孫 藝 胡瓊燕 梁珍花 唐曉燕

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室,廣西南寧市 530021)

極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBWI)由于發(fā)育不成熟,極易出現(xiàn)低體溫、低血糖、感染,以及呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。VLBWI在出生后早期,尤其在生后1 h內(nèi)(又稱黃金1 h)[3]能否得到合適的救護(hù)干預(yù)措施,將影響新生兒的預(yù)后。而如何建立有效、連續(xù)的救護(hù)流程與措施,是醫(yī)護(hù)人員面臨的難題之一。

《中國新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)》[4]是中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組在美國兒科學(xué)和美國心臟協(xié)會(huì)出版的第7版《新生兒復(fù)蘇教程》[5]基礎(chǔ)上,結(jié)合中國國情和新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)進(jìn)展及現(xiàn)狀而制定的,具有權(quán)威性、先進(jìn)性和實(shí)用性,為新生兒復(fù)蘇提供理論指導(dǎo)。因此,本研究基于《中國新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)》和其他關(guān)于VLBWI或早產(chǎn)兒黃金1 h救護(hù)措施方面的國內(nèi)外研究結(jié)果[3,6-8],構(gòu)建VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式,制訂路徑化救護(hù)流程與措施,旨在從產(chǎn)房、手術(shù)室到新生兒ICU(neonatal ICU,NICU)給予VLBWI連續(xù)性、規(guī)范化的救護(hù)干預(yù)措施,以獲得良好的救護(hù)結(jié)局,從而提高VLBWI的生存質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年1月至2018年12月在本院出生的100例VLBWI作為對(duì)照組(實(shí)施常規(guī)救護(hù)措施),將2019年1月至2021年12月在本院出生的100例 VLBWI作為觀察組(實(shí)施黃金1 h路徑化救護(hù)模式),回顧性分析兩組的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合VLBWI的診斷標(biāo)準(zhǔn),即出生體重<1 500 g的新生兒[9];(2)患兒家屬同意相關(guān)診療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)家屬不配合治療或因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療者;(2)存在危及生命的嚴(yán)重畸形(先天性右向左分流心臟病、臟器缺失)者;(3)研究期間轉(zhuǎn)院或退出研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 VLBWI常規(guī)救護(hù)措施:在VLBWI出生后,由助產(chǎn)士或手術(shù)室護(hù)士配合兒科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行初步復(fù)蘇、生命征測(cè)量、保暖等處置,并根據(jù)新生兒的病情變化采取相應(yīng)的急救措施。處置完成后通知NICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備接收VLBWI轉(zhuǎn)入,將新生兒置入暖箱后轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU,給予常規(guī)治療。

1.2.2 VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式:將黃金1 h路徑化救護(hù)過程分為4個(gè)階段。第1階段為產(chǎn)前準(zhǔn)備階段(出生前10 min);第2階段為復(fù)蘇階段(出生后0～15 min),即VLBWI出生至轉(zhuǎn)運(yùn)前;第3階段為轉(zhuǎn)運(yùn)階段(出生后15～25 min),即從產(chǎn)房或手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU的過程;第4階段為NICU階段(出生后25～60 min),即轉(zhuǎn)入NICU至生后60min。VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)流程見圖1。

圖1 VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)流程圖

1.2.3 救護(hù)效果的評(píng)價(jià):查閱相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]發(fā)現(xiàn),VLBWI存在的主要問題發(fā)生在出生后1 h、高級(jí)生命支持期間及住院期間,故將救護(hù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)分為初期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)、短期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)、中期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。(1)初期(出生后1 h)效果評(píng)價(jià)指標(biāo):記錄低血壓(收縮壓<46 mmHg或舒張壓<23 mmHg)[12]、低體溫(體溫<36.5 ℃)[13]、低血糖(血糖<2.2 mmol/L)[14]、心率<100次/min、經(jīng)皮血氧飽和度<85.00%、動(dòng)脈血?dú)鈖H值<7.35的發(fā)生率。(2)短期(高級(jí)生命支持期間)效果評(píng)價(jià)指標(biāo):在NICU治療期間,有創(chuàng)機(jī)械通氣、抗菌藥物、血制品的使用率。(3)中期效果評(píng)價(jià)指標(biāo):從出生至獲準(zhǔn)出院期間死亡、休克、心肌損傷、貧血、高膽紅素血癥、顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)、凝血功能障礙、新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)、支氣管肺發(fā)育不良(broncho pulmonary dysplasia,BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)的發(fā)生率。中期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)(除死亡外)的診斷均參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[15]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VLBWI一般情況的比較 干預(yù)過程中,觀察組3例VLBWI因轉(zhuǎn)院治療而脫落,最終共197例(觀察組97例、對(duì)照組100例)VLBWI完成本研究。兩組VLBWI的性別、出生胎齡、出生體重、分娩方式,以及試管嬰兒比例、出生時(shí)重度窒息情況、宮內(nèi)感染情況及母親患糖尿病情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組VLBWI一般情況的比較

2.2 兩組救護(hù)初期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 觀察組的低血壓、低體溫、低血糖、心率<100次/min、經(jīng)皮血氧飽和度<85%及動(dòng)脈血?dú)鈖H值<7.35的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組救護(hù)初期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較[n(%)]

2.3 兩組救護(hù)短期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 在NICU期間,兩組的有創(chuàng)機(jī)械通氣、抗菌藥物、血制品的使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組救護(hù)短期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較[n(%)]

2.4 兩組救護(hù)中期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 觀察組的死亡、休克、高膽紅素血癥、凝血功能障礙、新生兒RDS、BPD的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05);兩組的心肌損傷、貧血、腦出血、NEC、ROP的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組救護(hù)中期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 建立VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式的必要性及前提 對(duì)于早產(chǎn)兒尤其是VLBWI在黃金1 h內(nèi)救護(hù)措施及時(shí)序安排的合理化和規(guī)范化有助于改善早產(chǎn)兒的最終結(jié)局[16]。雖已有關(guān)于早產(chǎn)兒的診療指南,但在實(shí)際實(shí)施救護(hù)過程中需要顧及醫(yī)護(hù)配合、設(shè)備、藥品、監(jiān)測(cè)等多個(gè)方面,如果沒有建立主次分明、統(tǒng)籌整合的路徑化救護(hù)流程,救護(hù)措施的實(shí)施可能會(huì)無序且效率低下,易導(dǎo)致早產(chǎn)兒錯(cuò)過黃金救治時(shí)機(jī)。因此,建立VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式,對(duì)于提高救護(hù)效果及改善VLBWI預(yù)后具有重要的臨床意義。

多學(xué)科診療是現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域廣為推崇的診療模式。 對(duì)VLBWI實(shí)施救護(hù)需要產(chǎn)科、手術(shù)室、兒科多學(xué)科的專業(yè)配合。國外學(xué)者在開展VLBWI黃金1 h相關(guān)研究時(shí),均非常重視對(duì)產(chǎn)科、手術(shù)室、兒科醫(yī)護(hù)人員的統(tǒng)一培訓(xùn),因?yàn)橹挥嗅t(yī)護(hù)人員熟練掌握救治及護(hù)理技術(shù),才能保證救護(hù)措施在有效的時(shí)間內(nèi)得以快速實(shí)施[7,17]。因此,本研究搭建以產(chǎn)科、手術(shù)室、兒科為主的多學(xué)科診療平臺(tái),最大化整合各學(xué)科的資源和優(yōu)勢(shì),建立VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式,在產(chǎn)前準(zhǔn)備、產(chǎn)房或手術(shù)室有效復(fù)蘇、轉(zhuǎn)運(yùn)、NICU監(jiān)測(cè)與生命支持等環(huán)節(jié)實(shí)施連續(xù)性、規(guī)范化的救護(hù)措施,從而提高救護(hù)效率與質(zhì)量。

3.2 VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式的初期效果 20%的VLBWI在出生后48 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)低血壓,而發(fā)生需要治療的低血壓可能會(huì)導(dǎo)致VLBWI出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、聽力喪失甚至死亡[18]。在本研究中,觀察組早期(出生后0～15 min)即實(shí)施臍靜脈置管,這對(duì)VLBWI的血壓監(jiān)測(cè)具有重要意義,可早期發(fā)現(xiàn)異常血壓。因此,觀察組低血壓的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。早產(chǎn)兒由于具有體溫中樞發(fā)育不成熟、棕色脂肪含量少、無寒戰(zhàn)反應(yīng)等特點(diǎn),容易發(fā)生低體溫[19]。有研究顯示早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率高達(dá)97.6%[8]。de Almeida等[20]發(fā)現(xiàn),將產(chǎn)房溫度設(shè)定在25 ℃以上,可減少產(chǎn)婦分娩前低體溫的發(fā)生;給予新生兒塑料薄膜包裹和戴帽子,以及在新生兒復(fù)蘇時(shí)提供暖氣,可以降低新生兒入住NICU時(shí)低體溫的發(fā)生,提高新生兒早期存活率。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn),采用標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防方案可有效降低VLBWI低體溫的發(fā)生,并可降低腦室出血的發(fā)生率[21]。在本研究的 VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式中,將產(chǎn)房或手術(shù)室溫度保持在26 ℃～28 ℃,將輻射臺(tái)預(yù)熱至32 ℃～34 ℃,在VLBWI出生后給予其包裹薄膜、戴棉帽,并將轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱預(yù)熱至35 ℃～37 ℃。經(jīng)實(shí)施上述措施后,觀察組的低體溫發(fā)生率僅為27.84%,明顯低于對(duì)照組的94.00%(P<0.05),提示VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式采用的體溫管理策略可有效降低VLBWI的低體溫發(fā)生率。由于糖原和脂肪儲(chǔ)備能力不足,VLBWI發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高[22]。研究發(fā)現(xiàn),連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)可縮短低血糖發(fā)作的持續(xù)時(shí)間[23]。本研究中,在觀察組VLBWI出生后15 min、30 min、60 min檢測(cè)其血糖水平,觀察組的低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式采用的血糖監(jiān)測(cè)策略有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正低血糖,從而有效降低VLBWI的低血糖發(fā)生率。

心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度的評(píng)估貫穿整個(gè)新生兒復(fù)蘇過程,通過評(píng)估上述生命體征來確定每個(gè)階段干預(yù)的有效性及下一階段的干預(yù)方案。本研究結(jié)果顯示,觀察組的心率<100次/min、經(jīng)皮血氧飽和度<85%及動(dòng)脈血?dú)鈖H值<7.35的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05),說明實(shí)施VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式可有效維持VLBWI的初期心肺功能正常,利于后續(xù)的治療和護(hù)理。

3.3 VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式的短期效果 VLBWI出生后行無創(chuàng)呼吸通氣失敗或無主自呼吸則須行有創(chuàng)機(jī)械通氣,以維持有效通氣。但在有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中,高濃度氧氣、過大潮氣量、過高氣道壓力及長時(shí)間通氣易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,特別是超低出生體重兒和VLBWI,其在有創(chuàng)機(jī)械通氣之后發(fā)生BPD的風(fēng)險(xiǎn)增加[24]。因此,降低有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用率及縮短機(jī)械通氣時(shí)長是VLBWI出生后救護(hù)治療的目標(biāo)。早產(chǎn)和(或)低出生體重兒是新生兒敗血癥最重要的危險(xiǎn)因素,對(duì)于懷疑有敗血癥的早產(chǎn)兒,應(yīng)及時(shí)使用抗菌藥物治療[25]。VLBWI出生時(shí)胎齡小、各器官發(fā)育不成熟,住院期間易出現(xiàn)各種危重癥及并發(fā)癥,輸注血制品是針對(duì)早產(chǎn)兒常用的治療手段之一。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),在國內(nèi)NICU救治的極早及超早產(chǎn)兒中,接近半數(shù)曾輸注非紅細(xì)胞血制品[26]。本研究顯示,兩組VLBWI在NICU期間的有創(chuàng)機(jī)械通氣、抗菌藥物、血制品的使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這三項(xiàng)指標(biāo)還與圍生期孕母情況、VLBWI住院期間治療和護(hù)理情況、院內(nèi)感染情況等相關(guān),因此僅依靠VLBWI生后黃金1 h路徑化救護(hù)可能達(dá)不到降低其使用率的目標(biāo)。此外,這可能與本研究的樣本量較小有關(guān),今后還有待進(jìn)一步研究來探討VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式對(duì)這三項(xiàng)指標(biāo)的影響。

3.4 VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式的中期效果 本研究結(jié)果顯示,采用VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式進(jìn)行干預(yù)后,觀察組的死亡、休克、高膽紅素血癥、凝血功能障礙、新生兒RDS、BPD的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05),這一結(jié)果與國外相關(guān)研究結(jié)果[10]相似。國外相關(guān)研究結(jié)果還提示采取黃金1 h救護(hù)模式有助于減少顱內(nèi)出血、ROP等嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒預(yù)后的并發(fā)癥[10],此結(jié)果與本研究的結(jié)果不一致,可能是因?yàn)閲鴥?nèi)外對(duì)VLBWI的治療方法、用藥種類與方式不同,這也可能與本研究為單中心回顧性研究、樣本量較小有關(guān)。今后仍需要擴(kuò)大樣本量及開展多中心研究以進(jìn)一步探討。

3.5 小結(jié) VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式可以改善VLBWI救護(hù)的初期及中期效果。VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式規(guī)范了VLBWI黃金1 h的救護(hù)流程、措施、技術(shù)要點(diǎn)、救治及護(hù)理內(nèi)容,按照救護(hù)路徑、技術(shù)要點(diǎn)實(shí)施操作,即使是不同的醫(yī)護(hù)助人員對(duì)VLBWI實(shí)施救護(hù)也不易導(dǎo)致因個(gè)人主觀因素和技術(shù)水平而出現(xiàn)較大的救護(hù)質(zhì)量差異,從而確保VLBWI黃金1 h救護(hù)的質(zhì)量與效率。但是,有效使用VLBWI黃金1 h路徑化救護(hù)模式須具備一定的條件,例如需要兒科、產(chǎn)科、手術(shù)室等多學(xué)科合作,使用相同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核等,從而確保救護(hù)模式的實(shí)施質(zhì)量。