趙國(guó)敏 邊偉帥 陳 煒

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,北京市 100038)

膿毒癥休克患者大多合并低心排血量,往往容易導(dǎo)致低心排血量綜合征及心力衰竭,患者病情危重,預(yù)后差、死亡率高[1]。低心排血量綜合征是指在無(wú)低血容量的情況下心臟指數(shù)<2.2 L/(min·m2)[2],其是心臟手術(shù)后患者死亡的主要原因。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)作為目前臨床上常用的機(jī)械性循環(huán)輔助裝置,具有降低左心室后負(fù)荷、減少心肌做功、改善冠狀動(dòng)脈灌注和增加心排血量的作用[3]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),心臟手術(shù)前預(yù)防性置入IABP可以降低冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者的病死率[4]。目前,國(guó)內(nèi)有關(guān)IABP治療膿毒癥休克合并低心排血量患者的臨床研究報(bào)告較少。因此,本研究回顧性分析采用IABP治療膿毒癥休克合并低心排血量患者的臨床資料,為該類患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年 6 月至 2021 年11月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治的336例膿毒癥休克合并低心排血量患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《2021年國(guó)際膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)早期液體復(fù)蘇治療后灌注仍持續(xù)不足;(3)符合低心排血量,即心臟指數(shù)<2.2 L/(min·m2)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病(如缺血性心肌病、心臟瓣膜病等)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重主動(dòng)脈-骼動(dòng)脈病變、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉中度不全、嚴(yán)重周圍血管病變、凝血功能障礙或出血傾向、惡性腫瘤的患者;(2)臨床資料不全的患者。根據(jù)治療方法將患者分為對(duì)照組165例與觀察組171例,兩組患者的年齡、性別、感染部位,以及入院時(shí)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分[6-7]、序貫器官衰竭評(píng)價(jià)(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評(píng)分[8]、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血肌酐水平、心臟二維超聲指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 所有患者均在進(jìn)入ICU后立即進(jìn)行脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè),并根據(jù)《2021年國(guó)際膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》[5]進(jìn)行抗感染和早期(確診后6 h內(nèi))液體復(fù)蘇治療。患者經(jīng)早期液體復(fù)蘇治療均未改善,根據(jù)患者及家屬意愿是否應(yīng)用IABP治療,分為對(duì)照組(單純常規(guī)治療組)165例和觀察組(常規(guī)治療+IABP干預(yù)組)171例。其中,常規(guī)治療包括藥物(正性肌力藥、利尿藥和血管活性藥等)治療,糾正低血容量,以及維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等支持治療。

由熟練掌握IABP操作技術(shù)3年以上的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師進(jìn)行IABP操作,具體如下:操作者常規(guī)消毒、鋪巾,使用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉,在超聲引導(dǎo)下,經(jīng)股動(dòng)脈置入反搏球囊導(dǎo)管(對(duì)于身高<165 cm的患者,選擇30 mL球囊體積;對(duì)于身高≥165 cm的患者,選擇40 mL球囊體積),將反搏球囊導(dǎo)管前段置于左鎖骨下動(dòng)脈開口下方1～2 cm,連接AutoCAT2反搏儀(Arrow International Inc.)后固定導(dǎo)管。選擇心電觸發(fā)模式將反搏頻率設(shè)置為1 ∶1,待顯示心電圖及動(dòng)脈壓力圖形(心電圖為綠色波,動(dòng)脈壓為紅色波),且患者病情及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[尿量>30 mL/h,四肢溫暖,無(wú)心力衰竭及惡性心律失常表現(xiàn),心臟指數(shù)>2.2 L/(min·m2),MAP>70 mmHg,已停止或用少量升壓藥,心率<110次/min]后,將反搏頻率按1 ∶2、1 ∶3比率逐漸升高,充分評(píng)估后撤離反搏儀。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后7 d的心臟指數(shù)及動(dòng)脈血乳酸水平,觀察患者入院28 d內(nèi)的病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前,兩組患者的心臟指數(shù)及動(dòng)脈血乳酸水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,對(duì)照組患者心臟指數(shù)低于干預(yù)前,動(dòng)脈血乳酸水平高于干預(yù)前,而觀察組患者心臟指數(shù)高于干預(yù)前及對(duì)照組,動(dòng)脈血乳酸水平低于干預(yù)前及對(duì)照組(均P<0.05),見表2。觀察組入院28 d內(nèi)的病死率為24.6%(42/171),低于對(duì)照組的45.5%(75/165)(χ2=5.384,P=0.020)。

表2 干預(yù)前后兩組患者心臟指數(shù)及動(dòng)脈血乳酸水平的比較(x±s)

3 討 論

早期液體復(fù)蘇成功需同時(shí)滿足以下4個(gè)目標(biāo):(1)中心靜脈壓為8～12 mmHg;(2)MAP≥65 mmHg;(3)中心靜脈血氧飽和度≥70%;(4)尿量≥0.5 mL/(kg·h)。膿毒癥休克定義為膿毒癥患者經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后依然存在低血壓(MAP<65 mmHg),必須使用升壓藥物才能維持MAP≥65 mmHg,其病死率高達(dá)50%[9]。 膿毒癥休克導(dǎo)致的細(xì)胞功能和代謝功能障礙是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的主要原因[10]。目前臨床上主要采用早期目標(biāo)導(dǎo)向療法治療膿毒癥休克,該治療措施可降低患者的28 d病死率,改善器官功能障礙[11]。早期目標(biāo)導(dǎo)向療法是指膿毒癥休克發(fā)生后1～2 h內(nèi)給予患者30 mL/kg的等張晶體液(0.9%NaCl溶液)進(jìn)行擴(kuò)容,在使用液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,若組織灌注無(wú)法恢復(fù)或者動(dòng)脈血壓不穩(wěn)定,可酌情給予血管活性藥(首選去甲腎上腺素)[5]。低心排血量是膿毒癥休克患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,膿毒癥休克合并低心排血量會(huì)增加患者出現(xiàn)卒中、心肌梗死、肺部并發(fā)癥、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)還延長(zhǎng)患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間,導(dǎo)致患者的病死率增加[12-14]。因此,有效的血運(yùn)重建治療對(duì)改善膿毒癥休克合并低心排血量患者的預(yù)后具有重要意義。

IABP作為一種循環(huán)輔助裝置,用于治療低心排血量具有良好的效果,Shah等[15]的研究表明,應(yīng)用IABP治療可明顯改善低心排血量綜合征患者的心臟泵血功能及心肌灌注;Sintek等[16]發(fā)現(xiàn),給予慢性心力衰竭和心源性休克患者IABP治療,可以減少正性肌力藥和血管活性藥的使用劑量,同時(shí)可以改善患者心肌收縮力。以上研究結(jié)果提示IABP可降低左心室后負(fù)荷,減少心肌做功,改善冠狀動(dòng)脈灌注,增加心臟輸出量,從而改善患者的預(yù)后[3,17-18]。還有研究表明,IABP不僅能夠明顯改善患者左心室舒張功能,促進(jìn)心肌灌注,而且可以減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),縮短患者呼吸機(jī)使用時(shí)間,改善患者預(yù)后[19-21]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,對(duì)照組患者心臟指數(shù)低于干預(yù)前,動(dòng)脈血乳酸水平高于干預(yù)前,而觀察組患者心臟指數(shù)高于干預(yù)前及對(duì)照組,動(dòng)脈血乳酸水平低于干預(yù)前及對(duì)照組,且觀察組28 d病死率低于對(duì)照組(均P<0.05),這提示膿毒癥休克合并低心排血量患者接受常規(guī)治療后病情未見改善,而常規(guī)治療聯(lián)合IABP干預(yù),可以明顯改善患者病情,其原因可能與IABP可提高心排血量,改善組織低灌注有關(guān)。但本研究為單中心、回顧性研究,同時(shí)樣本量較小,因此研究結(jié)果具有一定的局限性。

綜上所述,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用IABP治療,可提高膿毒癥休克合并低心排血量患者的心臟指數(shù),降低患者動(dòng)脈血乳酸水平,改善患者預(yù)后。但應(yīng)嚴(yán)格掌握IABP治療的適應(yīng)證及禁忌證,規(guī)范操作,從而提高膿毒癥休克合并低心排血量患者的血運(yùn)重建成功率,改善患者短期預(yù)后。