王萌

[摘要]在公立醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理水平不斷提升的環(huán)境下，內(nèi)部審計(jì)亟須轉(zhuǎn)變思路、創(chuàng)新作為，使內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督效益化、精細(xì)化、縱深化、功能化。本文分析了公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問題，闡述了精細(xì)化運(yùn)營模式下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的職能，并給出在此模式下發(fā)揮好內(nèi)部審計(jì)職能的建議，以期推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]精細(xì)化運(yùn)營 ? 公立醫(yī)院 ? 內(nèi)部審計(jì) ? 職能發(fā)揮

前公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象普遍，持續(xù)良性運(yùn)

營面臨挑戰(zhàn)，亟須徹底扭轉(zhuǎn)“重資源獲取、輕資源配置”“重臨床服務(wù)、輕運(yùn)營管理”的傾向，提升精細(xì)化運(yùn)營管理水平，向強(qiáng)化內(nèi)部管理要效益。為適應(yīng)公立醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營的要求，內(nèi)部審計(jì)亟須轉(zhuǎn)變思路、創(chuàng)新作為，更加充分有效地發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)提質(zhì)增效的職能作用，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問題

（一）主要工作停留在日常財(cái)務(wù)收支審計(jì)方面

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)目前主要開展的是日常財(cái)務(wù)收支方面的審計(jì)，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展方向和主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)效益情況的審計(jì)評(píng)價(jià)分析不足，在促進(jìn)醫(yī)院治理環(huán)境改善，提高經(jīng)濟(jì)效益等方面的促進(jìn)作用發(fā)揮不足。

（二）在風(fēng)險(xiǎn)控制和風(fēng)險(xiǎn)防范方面作用發(fā)揮不大

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)目前更多是限于事后監(jiān)督和檢查，難以由事后審計(jì)向事前審計(jì)、事中審計(jì)、連續(xù)性審計(jì)方面轉(zhuǎn)變，無法將過程性、持續(xù)性審計(jì)融入醫(yī)院的日常經(jīng)營管理工作中，制約了內(nèi)部審計(jì)在風(fēng)險(xiǎn)管理方面的作用發(fā)揮。

（三）審計(jì)效果有待提升

審計(jì)問題整改落實(shí)力度需要加強(qiáng)。審計(jì)發(fā)現(xiàn)的類似問題反復(fù)出現(xiàn)，屢審屢犯的現(xiàn)象較為普遍，缺乏內(nèi)部審計(jì)整改和追責(zé)問責(zé)機(jī)制，審計(jì)效果和作用打了折扣，限制了內(nèi)部審計(jì)在促進(jìn)財(cái)務(wù)管理規(guī)范、加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)、防范風(fēng)險(xiǎn)等方面推動(dòng)作用的發(fā)揮。

（四）信息化程度不高

現(xiàn)階段，內(nèi)部審計(jì)信息化管理手段相對(duì)滯后，還停留在傳統(tǒng)的審計(jì)模式，多是通過事后翻閱賬表、憑證完成審計(jì)任務(wù)，未建立系統(tǒng)的審計(jì)信息管理平臺(tái)，無法利用大數(shù)據(jù)等新型技術(shù)方法獲取醫(yī)院數(shù)據(jù)庫各模塊數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)歸集、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)核對(duì)、疑點(diǎn)查詢。

二、精細(xì)化運(yùn)營模式下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)職能

（一）公立醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營模式

公立醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理模式是在滿足患者就醫(yī)需求的前提下，以經(jīng)濟(jì)效益更優(yōu)化為主要管理目標(biāo)，對(duì)收入、支出業(yè)務(wù)流程，通過預(yù)算、計(jì)劃、組織、控制和評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理質(zhì)量以及管理效率的提升。收入方面，設(shè)定經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理指標(biāo)，通過橫向縱向數(shù)據(jù)對(duì)比，定期動(dòng)態(tài)分析指標(biāo)變動(dòng)因素，掌握收入增減的因素。以績(jī)效管理為手段，定期總結(jié)評(píng)價(jià)反饋，激勵(lì)業(yè)務(wù)科室不斷探索推進(jìn)和發(fā)展專科特色、提高醫(yī)療水平，從而提升收入運(yùn)營管理水平。支出方面，全面落實(shí)全過程成本核算，對(duì)物資采購、基建建設(shè)、藥品耗材使用等重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從采購、入庫、領(lǐng)用、消耗等方面嚴(yán)格規(guī)范管理，確保每筆費(fèi)用都分?jǐn)偟礁魇褂每剖?，能夠正確匯總各科室真實(shí)發(fā)生的支出費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)科室收、支兩大經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)管理，有效控制成本，促進(jìn)節(jié)約，杜絕浪費(fèi)。以績(jī)效評(píng)價(jià)視角分析經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的目標(biāo)、執(zhí)行、結(jié)果，向管理要效益。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)功能定位

內(nèi)部審計(jì)作為醫(yī)院內(nèi)部控制體系的基礎(chǔ)和重要組成部分，其職能已超出以前的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督和查錯(cuò)糾弊。通過對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理的健全性、效益性的分析評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營存在的問題，提出有針對(duì)性的審計(jì)建議，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營的主動(dòng)性、預(yù)防性審查和監(jiān)督，協(xié)助高層有效履行管理職能和風(fēng)險(xiǎn)防控，突出管理審計(jì)和效益審計(jì)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院管理制度的健全和發(fā)展。

1.逐步向風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向型內(nèi)部審計(jì)模式轉(zhuǎn)變。

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)建立多維度立體化審計(jì)防范體系，由事后審計(jì)向事前、事中、事后全過程審計(jì)轉(zhuǎn)變；由單純查錯(cuò)糾弊及財(cái)務(wù)審計(jì)向“多維度、縱深化”管理審計(jì)、績(jī)效審計(jì)轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、物資采購、基建建設(shè)、藥品耗材使用等重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的專項(xiàng)審計(jì)，客觀反映和評(píng)價(jià)各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的實(shí)施情況，及時(shí)揭示醫(yī)院運(yùn)營過程中的風(fēng)險(xiǎn)薄弱環(huán)節(jié)，構(gòu)建多維度、立體化的審計(jì)防范體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)運(yùn)營活動(dòng)的監(jiān)督和保護(hù)。

2.逐步加大審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題督導(dǎo)整改力度。

在內(nèi)部審計(jì)結(jié)果充分利用上下功夫，積極構(gòu)建內(nèi)部審計(jì)整改閉環(huán)管理體系。推動(dòng)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)依法依規(guī)開展，規(guī)范內(nèi)部管理，推動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題—解決問題—反饋實(shí)施的閉環(huán)管理，促進(jìn)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果有效運(yùn)用。

三、精細(xì)化運(yùn)營模式下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)職能發(fā)揮的建議

（一）建立審計(jì)分析指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)審計(jì)監(jiān)督效益化

1.建立經(jīng)濟(jì)運(yùn)營審計(jì)分析指標(biāo)體系。

動(dòng)態(tài)掌握科室收入、利潤、成本、費(fèi)用、資產(chǎn)變化情況，對(duì)一段時(shí)期內(nèi)開展的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營舉措進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋，從而驗(yàn)證計(jì)劃和措施是否達(dá)到預(yù)期效果（見表1）。比如，對(duì)影響門診量或床位使用率的因素是否有充分的調(diào)研并有積極的應(yīng)對(duì)措施，成本費(fèi)用控制能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。通過分析和驗(yàn)證，查找不足和短板，持續(xù)改進(jìn)。

通過表1中的指標(biāo)可以看出，按性質(zhì)將經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理指標(biāo)分為三類共16項(xiàng)。

第一類為經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況指標(biāo)，共2項(xiàng)，體現(xiàn)門診、住院人次量。該指標(biāo)是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)功能最直接的體現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)功能全，治愈率、診斷準(zhǔn)確率高，能滿足患者不同的就醫(yī)需求，門診量和床位使用率就會(huì)增加。這是醫(yī)院發(fā)展的硬指標(biāo)，是核心競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。此類指標(biāo)的特點(diǎn)是受外部因素影響大，包括同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)、患者付費(fèi)能力、國家政策調(diào)控、所處地理位置等。指標(biāo)的制定及結(jié)果分析應(yīng)緊貼醫(yī)院實(shí)際，以促進(jìn)業(yè)務(wù)開展，提升診療技術(shù)水平。

提升指標(biāo)的措施主要包括以下幾方面。一是制訂并實(shí)施提升專業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力的計(jì)劃。與三級(jí)綜合醫(yī)院建立聯(lián)系，提供學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會(huì)，營造醫(yī)療技術(shù)比、學(xué)、趕、超的濃厚氛圍，切實(shí)提高醫(yī)生的診療水平。二是開展市場(chǎng)調(diào)查分析，對(duì)常見病、多發(fā)病的病種分析市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿?，建立投入低、見效快、患者需求度高、同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)少的特色小專科，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，提升門診量。三是充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院多學(xué)科合作，促進(jìn)在三級(jí)醫(yī)院分流下來的門診量流向本院。

第二類為經(jīng)濟(jì)運(yùn)營成果指標(biāo)，共10項(xiàng)，通過收支配比反映盈利能力以及成本費(fèi)用的控制情況。此類指標(biāo)的特點(diǎn)有以下幾方面。一是受外界因素影響小，如藥占比、耗占比等指標(biāo)，通過內(nèi)部控制，實(shí)行目標(biāo)管理，能夠有效降低。二是通過對(duì)比分析反映盈利能力，支出、費(fèi)用控制情況，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，增收節(jié)支，提高利潤率。三是此類指標(biāo)是比率指標(biāo)，能夠有效避免各科室因環(huán)境位置、醫(yī)療技術(shù)力量、人員配備結(jié)構(gòu)和素質(zhì)能力、配置的設(shè)備資源分布等方面的差異造成數(shù)據(jù)比對(duì)不合理的問題。

第三類為經(jīng)濟(jì)運(yùn)營趨勢(shì)指標(biāo)，共4項(xiàng)。此類指標(biāo)的特點(diǎn)包括以下幾方面。一是通過數(shù)據(jù)環(huán)比、同比分析以及同行業(yè)對(duì)比，反映利潤增長(zhǎng)趨勢(shì)。二是從醫(yī)療服務(wù)增長(zhǎng)率以及占有比例趨勢(shì)增長(zhǎng)的分析，體現(xiàn)科室盈利能力的優(yōu)化。通過設(shè)備投入產(chǎn)出分析，反映科室資產(chǎn)利潤率的發(fā)展變化趨勢(shì)。

2.開展經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)。

經(jīng)濟(jì)運(yùn)營指標(biāo)全面反映醫(yī)院經(jīng)營管理能力水平，是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要手段。經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)是對(duì)一定時(shí)期運(yùn)營結(jié)果的分析評(píng)價(jià)，通過審計(jì)指標(biāo)分析評(píng)價(jià)，來探尋實(shí)現(xiàn)效益增長(zhǎng)的有效措施和途徑，掌握收入、成本、資產(chǎn)的變化規(guī)律，建立成本控制目標(biāo)，明確醫(yī)院及各業(yè)務(wù)科室營運(yùn)的最佳行動(dòng)方向，為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)，引導(dǎo)臨床、醫(yī)技醫(yī)輔科室加強(qiáng)運(yùn)營管理，強(qiáng)化成本控制，多措并舉開源節(jié)流，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的經(jīng)營管理模式。

（二）推進(jìn)科室成本核算，實(shí)現(xiàn)審計(jì)監(jiān)督精細(xì)化

1.科室成本核算現(xiàn)狀。

從目前來看，醫(yī)院的成本控制、支出管理主要由財(cái)審部門完成，財(cái)審部門也只是對(duì)支出報(bào)銷手續(xù)的規(guī)范性和審批流程進(jìn)行審核和審計(jì)，尤其關(guān)注問題多風(fēng)險(xiǎn)大的辦公用品采購、設(shè)備維修、后勤維修、耗材器材購置等支出是否存在超支、浪費(fèi)現(xiàn)象且是否有系統(tǒng)化的有效措施，然而采購科室、臨床業(yè)務(wù)科室并不在意成本支出的多少。因此，應(yīng)推進(jìn)科室成本核算，將成本費(fèi)用管理目標(biāo)與科室獎(jiǎng)懲掛鉤，使臨床業(yè)務(wù)科室對(duì)每一筆支出都精打細(xì)算，從而全員能動(dòng)，開展節(jié)能降耗，緩解醫(yī)院運(yùn)營壓力。

2.開展成本核算審計(jì)。

作為成本目標(biāo)管理的重要職能，對(duì)成本目標(biāo)的制定、執(zhí)行和評(píng)價(jià)管理體系發(fā)揮督導(dǎo)作用，貫穿于整個(gè)成本控制過程。

一是加強(qiáng)成本計(jì)劃監(jiān)督。年初對(duì)成本目標(biāo)的制定進(jìn)行歷史數(shù)據(jù)對(duì)比，審計(jì)監(jiān)督指標(biāo)的制定應(yīng)符合醫(yī)院發(fā)展策略。以月度、季度、年度為單位對(duì)成本管理目標(biāo)的執(zhí)行進(jìn)行過程監(jiān)督，并進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果納入績(jī)效考核。

二是加強(qiáng)關(guān)鍵點(diǎn)監(jiān)督。對(duì)科室發(fā)生的直接費(fèi)用，如藥品使用、辦公用品及耗材采購、設(shè)備維修、后勤采購等關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)督導(dǎo)，執(zhí)行采購計(jì)劃、驗(yàn)收、領(lǐng)用清單制度。驗(yàn)收單詳細(xì)填寫采購物品全稱，注明商標(biāo)、生產(chǎn)廠家、規(guī)格型號(hào)、等級(jí)、數(shù)量、價(jià)格、金額等內(nèi)容。領(lǐng)用清單由使用科室填寫，負(fù)責(zé)人簽字，一式三份，作為成本費(fèi)用歸集和分?jǐn)偟幕A(chǔ)資料。

三是加強(qiáng)全流程監(jiān)督。成本發(fā)生使用科室和采購科室是成本控制的執(zhí)行方，是成本核算基礎(chǔ)管理的薄弱環(huán)節(jié)，往往存在“問題多、風(fēng)險(xiǎn)大”的情況。重點(diǎn)審計(jì)成本支出流程及報(bào)銷手續(xù)，對(duì)各項(xiàng)物資采購、驗(yàn)收、領(lǐng)用及費(fèi)用分?jǐn)偣芾碇贫冗M(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。對(duì)不符合報(bào)銷手續(xù)的，比如，報(bào)銷費(fèi)用存入個(gè)人賬戶未使用公務(wù)卡結(jié)算、計(jì)劃驗(yàn)收清單內(nèi)容填寫不全、未按規(guī)定附稅控系統(tǒng)費(fèi)用明細(xì)、物資采購未按規(guī)定流程等影響成本歸集和分?jǐn)偟?，明確責(zé)任科室，提出審計(jì)建議，督導(dǎo)責(zé)任科室問題整改，對(duì)未整改到位的開展專項(xiàng)跟蹤督導(dǎo)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)問題或線索，移交紀(jì)檢監(jiān)察部門進(jìn)行核查落實(shí)。促進(jìn)成本核算規(guī)范化、數(shù)據(jù)化、精細(xì)化，推進(jìn)科室成本核算順利進(jìn)行。

（三）推進(jìn)工程項(xiàng)目跟蹤審計(jì)，實(shí)現(xiàn)審計(jì)監(jiān)督縱深化

1.醫(yī)院工程項(xiàng)目管理現(xiàn)狀。

醫(yī)院日常零星維修工程具有工程量小、日常發(fā)生次數(shù)較多、較為分散的特點(diǎn)。在年中或年末提交工程結(jié)算書時(shí)，內(nèi)審部門一般聘請(qǐng)工程咨詢第三方進(jìn)行結(jié)算審計(jì)。從結(jié)果來看，發(fā)現(xiàn)施工合同、施工簽證單簽訂不規(guī)范，隱秘工程、重復(fù)工程等問題復(fù)雜，存在內(nèi)部控制疏漏，監(jiān)管不到位現(xiàn)象。

2.開展工程項(xiàng)目全過程跟蹤審計(jì)。

按照國家相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)工程項(xiàng)目實(shí)行全過程跟蹤審計(jì)，審計(jì)監(jiān)督按照問題線索實(shí)施縱深化審計(jì)督導(dǎo)，不再局限于工程竣工后對(duì)工程決算資料進(jìn)行審計(jì)，而是聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)全方位、及時(shí)地進(jìn)行全過程審計(jì)。一是從工程項(xiàng)目設(shè)立招標(biāo)階段，聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)制定招標(biāo)控制價(jià)，招標(biāo)擇優(yōu)選擇設(shè)計(jì)施工單位，在保證項(xiàng)目使用功能前提下，優(yōu)化設(shè)計(jì)方案，降低工程造價(jià)。二是施工階段，第三方機(jī)構(gòu)緊跟施工現(xiàn)場(chǎng)，做好工程施工記錄，關(guān)注工程量計(jì)算是否正確，重點(diǎn)審計(jì)隱蔽簽證和重復(fù)簽證。三是內(nèi)審部門選擇有信用、有資質(zhì)、專業(yè)程度高的兩到三家工程咨詢機(jī)構(gòu)進(jìn)行跟蹤檢查監(jiān)督，防范利益亂象，提高監(jiān)督質(zhì)量。

（四）推進(jìn)審計(jì)結(jié)果運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)審計(jì)監(jiān)督功能化

1.健全審計(jì)整改監(jiān)督機(jī)制。

對(duì)于審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題，建章立制，持續(xù)督導(dǎo)整改。形成整改問責(zé)長(zhǎng)效管理機(jī)制，聯(lián)合財(cái)務(wù)、紀(jì)檢監(jiān)察部門協(xié)同督促整改機(jī)制，形成審計(jì)整改合力，促進(jìn)整改落實(shí)。

2.實(shí)行審計(jì)整改閉環(huán)管理。

完善審計(jì)問題整改流程：一是建立問題清單，分清問題類型，明確責(zé)任科室，制定整改措施，確定整改時(shí)限。二是實(shí)施問題認(rèn)領(lǐng)銷號(hào)制度，對(duì)問題清單認(rèn)領(lǐng)一項(xiàng)，整改一項(xiàng)。責(zé)任科室符合整改要求的，標(biāo)記“問題整改完成”；整改不到位的，退回整改。三是對(duì)持續(xù)整改不到位的，深入分析原因，建立專項(xiàng)跟蹤督導(dǎo)，確保整改到位。

3.建立審計(jì)整改問責(zé)機(jī)制。

及時(shí)匯總整理問題整改落實(shí)情況，建立問題整改檔案，按月度、季度、年度匯報(bào)和公布問題整改動(dòng)態(tài)變化，將責(zé)任科室審計(jì)整改情況納入績(jī)效考核。對(duì)整改不力、效果不到位的責(zé)任科室或責(zé)任人，實(shí)行問責(zé)，促進(jìn)審計(jì)成果充分利用。

（作者單位：淄博市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，郵政編碼：255000，電子郵箱：2659643233@qq.com）

主要參考文獻(xiàn)

[1]李詠梅.加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，構(gòu)建醫(yī)院運(yùn)營管理新體系[J].中國總會(huì)計(jì)師， 2022（11）：162-164

[2]于俊紅，李萍，解雨辰，于吟秋，張蓓，方林鳳，宋融蓉，謝峰.基于大數(shù)據(jù)背景下的公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)探索和研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2022（8）：85-88+93