高言靜，袁中敏，王 俊，劉明康

1 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化中心，安徽 六安 237000 2 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，安徽 六安 237000

維持性血液透析是一種延長患者生存周期的治療方式[1]，目前主要應(yīng)用于各原因?qū)е碌哪I病患者治療當(dāng)中[2]。自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是維持血液透析治療的一種主要通路，通過手術(shù)吻合動靜脈人工造瘺使血流量達到維持血液透析的需要[3-4]，但AVF術(shù)后在血液透析過程易發(fā)生動靜脈瘺口狹窄、血栓形成等繼發(fā)癥狀，從而導(dǎo)致AVF功能喪失[5-6]。血管造影為血液透析AVF功能的一種主要評估方法，雖然其具有較高的評估準確性，但屬于有創(chuàng)性檢查方法，重復(fù)性較差，應(yīng)用范圍有限。超聲是一種無創(chuàng)式醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法，能夠較為清晰地觀察靶血管的形態(tài)、走向、血流動力學(xué)狀態(tài)等情況[7-8]，具有良好的重復(fù)性，適用范圍更為廣泛。鑒于超聲檢查血流動力學(xué)的優(yōu)勢，本研究旨在探討其對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能的評估價值，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年9月于皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)AVF 行血液透析患者的臨床資料。納入標(biāo)準：首次接受AVF 成形手術(shù)，術(shù)后4周內(nèi)；行維持血液透析治療；每周行2～3次透析治療；相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準：合并凝血功能異常；合并血液系統(tǒng)、造血功能異常；合并心、肝、肺、腦功能不全；合并感染性疾??；處于重大創(chuàng)傷或外科手術(shù)后14 d；合并認知功能障礙、精神科疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準，最終共納入60例患者，采用傾向匹配法按1∶2的比例根據(jù)AVF 術(shù)后是否失去功能將其分為失功組（n=20）與正常組（n=40）。正常組中，男性23例，女性17例；年齡51～75歲，平均（61.62±5.12）歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎病14例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病11例。失功組中，男性11例，女性9例；年齡52～76歲，平均（61.74±5.37）歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎病6例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病7例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，患者取仰臥位，可使用軟墊輔助體位。患者的上肢外展平放，與軀干呈60°，充分顯露檢查位置，適當(dāng)墊高腕部。首先行二維超聲檢查，觀察患者AVF 側(cè)的橈動脈、吻合口、頭靜脈處，隨后開啟彩色多普勒功能，觀察血管內(nèi)的血流與充盈狀態(tài)。超聲探頭在檢查全程中均與患者的皮膚呈垂直角度，注意力度，避免壓迫血管對血流信號造成干擾，同一位置測量3次取均值。透析泵血流量控制為每分鐘200 ml，測量并記錄AVF 側(cè)頭靜脈、橈動脈的血管內(nèi)徑（diameter，D）、血流最大峰速（peaksystolic velocity，PSV）、血流阻力指數(shù)（resis tance index，RI）。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準

比較兩組患者超聲血流動力學(xué)參數(shù)，包括AVF 側(cè)頭靜脈和橈動脈的D、PSV、RI，分析各項參數(shù)與AVF 失功的關(guān)系，計算各項參數(shù)對AVF 失功的評估價值。以AVF 吻合口內(nèi)徑低于2.5 mm 為吻合口狹窄，靜脈端內(nèi)徑低于3.0 mm且小于鄰近正常血管段內(nèi)徑的50%為靜脈端狹窄，超聲下見血栓為血栓形成，吻合口狹窄、靜脈端狹窄、血栓形成均為AVF 失功[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型分析各項參數(shù)與AVF失功的關(guān)系，OR＜1為保護因素，OR≥1為危險因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行評估價值分析，計算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC＞0.9為價值較高，0.7＜AUC≤0.9為價值中等，0.5～0.7為價值較低，AUC＜0.5為基本無價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)參數(shù)的比較

失功組患者頭靜脈D、PSV均明顯低于正常組患者，頭靜脈RI明顯高于正常組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 AVF 失功的危險因素

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，頭靜脈及橈動脈的D、PSV 均為AVF 功能的保護因素（OR ＜1，P＜0.05），頭靜脈及橈動脈的RI均為AVF 失功的危險因素（OR ＞1，P＜0.05）。（表2）

表2 血液透析患者AVF動靜脈內(nèi)瘺功能失功的血流動力學(xué)指標(biāo)Logistic回歸模型分析

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)對AVF 失功的評估價值

頭靜脈及橈動脈的D、RI對AVF失功的評估價值均為中等（0.7＜AUC≤0.9，P＜0.05），頭靜脈及橈動脈的PSV對AVF失功的評估價值均較高（AUC＞0.9，P＜0.05）。（圖1、表3）

圖1 血流動力學(xué)指標(biāo)評估AVF失功的ROC曲線

表3 血流動力學(xué)指標(biāo)對AVF失功的預(yù)估價值分析

3 討論

AVF為維持血液透析的一種主要通路，與其他通路相比，AVF具有并發(fā)癥少、安全性高、維持時間長等優(yōu)勢[11-12]。AVF通過手術(shù)建立，約4周達到成熟期，能夠完全滿足血液透析的需要[13-14]。在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，AVF 雖然為血液透析的常用通路，但仍可發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺狹窄、斑塊血栓形成等并發(fā)癥[15-16]。AVF 成形術(shù)在操作過程中對于動、靜脈血管的測量不精確、術(shù)中吻合技術(shù)不精準以及血液透析對血管的機械性刺激、患者自身情況等均可導(dǎo)致AVF 術(shù)后血液透析過程中發(fā)生AVF 失功。

彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)式醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法，能夠量化性觀察動、靜脈血管的管徑、血流速度、血流量以及充盈狀態(tài)等指標(biāo)，可為諸多疾病的檢查、診斷與療效評估提供參考[17-18]。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、操作便捷、重復(fù)性好、適用范圍廣等優(yōu)勢。彩色多普勒超聲應(yīng)用于AVF 功能的檢查中，能夠提供清晰的內(nèi)瘺動態(tài)圖像，可詳細觀察血管壁是否出現(xiàn)增厚變化、血管的內(nèi)徑是否出現(xiàn)狹窄，是否有血栓或斑塊形成等情況。同時還能夠正確分析血管的顏色改變，觀察血流的方向、速度是否出現(xiàn)異常，能夠精確測量血流動力學(xué)指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，失功組患者出現(xiàn)了明顯的頭靜脈與橈動脈的D、PSV降低，同時，頭靜脈與橈動脈RI均異常升高，提示血流動力學(xué)指標(biāo)能夠準確測量AVF的血流信息資料，發(fā)現(xiàn)其異常變化。Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，頭靜脈與橈動脈的D、PSV均為AVF功能的保護因素，提示維持頭靜脈與橈動脈D、PSV的正常水平為AVF功能正常的重要標(biāo)志，反之當(dāng)頭靜脈與橈動脈D、PSV出現(xiàn)異常下降時則可提示AVF功能發(fā)生下降或喪失的風(fēng)險。本研究結(jié)果表明，頭靜脈與橈動脈的RI為AVF失功的危險因素，其是反映AVF血流阻力的量化性指標(biāo)，當(dāng)其出現(xiàn)異常升高則提示AVF功能的下降或喪失，頭靜脈D＜4.975 mm、橈動脈D＜4.740 mm、頭靜脈RI≥0.445、橈動脈RI≥0.435時提示AVF可能發(fā)生失功，頭靜脈及橈動脈的D、RI對AVF失功的評估價值均為中等（0.7＜AUC≤0.9）；當(dāng)頭靜脈PSV＜165.875 cm/s、橈動脈PSV＜165.290 cm/s時提示AVF可能發(fā)生失功，頭靜脈及橈動脈的PSV對AVF失功的評估價值均較高（AUC＞0.9）。

由于本研究納入的樣本量較少，且均來源于同一研究中心，上述cut-off 值有待大樣本量、多中心數(shù)據(jù)進一步校正。臨床上可通過定期觀測AVF 血液透析患者的血流動力學(xué)參數(shù)評估患者AVF 功能，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血流動力學(xué)參數(shù)異常時，應(yīng)積極通過溶栓治療維持AVF 的正常功能。

綜上所述，頭靜脈及橈動脈的RI偏高為AVF 失功的危險因素，頭靜脈與橈動脈的D、PSV維持在正常范圍內(nèi)為AVF 功能的保護因素，各項血流動力學(xué)參數(shù)對血液透析患者AVF 功能的評估價值為中高等。