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慢性阻塞性肺疾病患者住院期間發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素分析

2023-08-24 09:21:34劉艷潔余瑞雪陳曉勇丁玉英
關(guān)鍵詞:肺栓塞二聚體肺動(dòng)脈

劉艷潔,余瑞雪,王 莉,陳曉勇,丁玉英

1 亳州市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,安徽 亳州 236800 2 亳州市人民醫(yī)院血管外科,安徽 亳州 236800

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)是全球流行性疾病,是造成患者死亡和生活質(zhì)量下降的主要疾病之一[1-2],常于季節(jié)變化、空氣污染時(shí)反復(fù)發(fā)作,大部分患者因急性發(fā)作或呼吸衰竭而多次住院接受治療[3]。目前,中國約有3億例吸煙患者,在老齡化進(jìn)程加快協(xié)同作用下,導(dǎo)致中國目前COPD 患者約占全球的25%,患病率為1.20%~8.87%,住院患者數(shù)量也不斷增長(zhǎng)[4-5]。隨著近年來對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)的不斷提高,臨床上逐漸發(fā)現(xiàn)COPD患者在住院期間常合并肺栓塞[6-8]。肺栓塞是由靜脈系統(tǒng)血栓或肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致肺動(dòng)脈主干或其分支阻塞,肺組織缺血壞死,肺動(dòng)脈壓力升高,肺部氧氣交換功能下降,患者可突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀,同時(shí)發(fā)生頑固性低氧血癥,嚴(yán)重者可因大塊血栓導(dǎo)致大面積肺栓塞而發(fā)生猝死,對(duì)患者危害極大[9-10],特別是伴有COPD患者呼吸功能可進(jìn)一步下降而發(fā)生呼吸衰竭。因此,目前臨床實(shí)踐中常對(duì)COPD 住院患者進(jìn)行肺栓塞篩查,篩查的主要手段是檢測(cè)血液中D-二聚體水平,根據(jù)其是否升高可以初步判斷肺栓塞的可能性,再根據(jù)具體情況采用具有診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查,包括計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography,CT)肺動(dòng)脈造影、介入肺動(dòng)脈造影等[11-12]。然而,在所有COPD 住院患者中,僅部分患者發(fā)生肺栓塞,對(duì)高?;颊哌M(jìn)行針對(duì)性篩查可以提高患者管理的效率,避免過度檢測(cè)和檢查,具有重要的實(shí)踐意義。本研究旨在探討COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素,以期為臨床識(shí)別高?;颊咛峁﹨⒖?,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年12月于亳州市人民醫(yī)院住院接受治療的COPD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;出院前有D-二聚體檢測(cè)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤;合并自身免疫性疾??;近期有胸部外傷史。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),最終共納入126例COPD 患者,按照住院期間是否發(fā)生肺栓塞將其分為肺栓塞組(n=19)和對(duì)照組(n=107)。

1.2 數(shù)據(jù)收集及診斷標(biāo)準(zhǔn)

收集所有患者入院時(shí)的一般資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)、入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等,分析COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素,比較兩組患者機(jī)械通氣、低分子肝素、糖皮質(zhì)激素及阿司匹林使用情況。肺栓塞的診斷依據(jù)2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[13],住院期間若患者發(fā)生呼吸困難加重、胸痛、咯血等表現(xiàn),則立即檢測(cè)血清D-二聚體水平;若患者住院期間病情穩(wěn)定,則在出院之前檢測(cè)D-二聚體;若D-二聚體水平升高(>0.5 mg/L),則進(jìn)行CT 肺動(dòng)脈造影檢查,仍不明確者行介入肺動(dòng)脈造影。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多因素Logistic 回歸模型分析COPD 患者住院期間發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 患者住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的單因素分析

肺栓塞組患者的年齡、體重指數(shù)、肺部感染率均高于對(duì)照組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表1)

表1 COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的單因素分析

2.2 COPD 患者住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、體重指數(shù)、肺部感染率作為自變量,肺栓塞發(fā)生情況作為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,年齡≥65歲、體重指數(shù)>28 kg/m2及肺部感染均是COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。(表2)

表2 COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的多因素分析

2.3 住院期間機(jī)械通氣、低分子肝素、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林使用情況的比較

住院期間,肺栓塞組患者機(jī)械通氣、低分子肝素、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林使用率均高于對(duì)照組患者,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表3)

表3 兩組患者住院期間機(jī)械通氣、低分子肝素、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林使用情況

3 討論

COPD主要使患者的肺通氣和換氣功能下降,患者常感到呼吸困難,活動(dòng)后更為顯著,因此,導(dǎo)致此類患者活動(dòng)量明顯減少,甚至部分病情較重患者需要長(zhǎng)期臥床[14]。同時(shí),COPD患者由于長(zhǎng)期缺氧和廢用性萎縮,導(dǎo)致肌肉力量下降,并存在一定程度的繼發(fā)紅細(xì)胞增多,多種機(jī)制導(dǎo)致此類患者容易發(fā)生靜脈血栓和肺栓塞[15]。一旦發(fā)生肺栓塞,可加重原有的呼吸功能下降,導(dǎo)致病情惡化,因此,應(yīng)及時(shí)篩選高?;颊?,給予針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)。本研究結(jié)果顯示,年齡≥65歲、體重指數(shù)>28 kg/m2、肺部感染均是COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

COPD患者肺栓塞發(fā)生率為2.0%~29.1%[16],各研究之間差異較大。流行病學(xué)研究顯示,印度肺栓塞發(fā)生率為2.0%[17],韓國肺栓塞發(fā)生率為4.6%[18],而法國肺栓塞發(fā)生率高達(dá)25%[19],土耳其肺栓塞發(fā)生率高達(dá)29.1%[20],且肺栓塞發(fā)生率在合并肺部感染的患者中更高[17]。本研究結(jié)果顯示,126例患者中發(fā)生肺栓塞19例,發(fā)生率為15.1%,也處于較高水平,可能與本研究中患者的年齡較大、病程較長(zhǎng)有關(guān),同時(shí),本研究中僅少數(shù)患者接受了低分子肝素抗凝治療。由于不同患者肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同,臨床實(shí)踐中不同醫(yī)師可能會(huì)根據(jù)對(duì)患者的判斷,在與患者溝通后考慮使用抗凝藥物預(yù)防肺栓塞。

由于不同患者的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)不同,在臨床實(shí)踐中不同的醫(yī)師可能會(huì)根據(jù)對(duì)患者的判斷,在與患者溝通后考慮使用抗凝藥物預(yù)防肺栓塞,而在實(shí)踐中判斷肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn),目前可以參考的評(píng)分系統(tǒng)主要是Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分系統(tǒng)[21],但這兩種評(píng)分系統(tǒng)主要是應(yīng)用于肺栓塞患者的篩查,并不是對(duì)尚未發(fā)生肺栓塞患者的預(yù)測(cè),因此,臨床實(shí)踐中需要更為簡(jiǎn)便的指標(biāo)用于判斷COPD患者在住院期間發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。Fu等[22]在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析中發(fā)現(xiàn),呼吸困難、胸膜性胸痛、下肢水腫、更高的心率以及較長(zhǎng)的住院時(shí)間,與患者發(fā)生肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Cao等[16]的研究則發(fā)現(xiàn)肥胖與下肢不對(duì)稱性水腫是患者發(fā)生肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。朱亞茜等[23]的研究中,二分類Logistic回歸分析顯示,血清白細(xì)胞介素-38水平較低是COPD急性發(fā)作時(shí)合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素,ROC曲線分析顯示,白細(xì)胞介素-38評(píng)估COPD急性發(fā)作合并肺栓塞的ROC曲線下面積為0.74,白細(xì)胞介素-38可能通過抑制炎癥反應(yīng)改善患者的易栓狀態(tài)。宗海娟等[24]的研究則顯示,COPD患者繼發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素較多,包括下肢不對(duì)稱水腫、臥床天數(shù)≥3 d、深靜脈血栓形成、PaCO2<50 mmHg、PaO2<60 mmHg、D-二聚體≥2 μg/ml等。本研究主要基于基線資料,同時(shí)排除了D-二聚體升高的患者,因此與上述結(jié)果不一致。

綜上所述,年齡≥65歲、體重指數(shù)>28 kg/m2以及肺部感染均是COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床實(shí)踐中可以根據(jù)患者的具體情況進(jìn)一步作出初步的判斷。

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