韓倩倩

心臟病屬常見的心血管疾病,該病發(fā)病率隨著年齡增長而上升[1]。研究表明,心血管疾病的危險因素主要有年齡等個人因素、糖尿病、高血壓、腦卒中等疾病因素以及吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣等[2]。目前手術(shù)治療是該疾病的重要治療方式之一,大約32%的病人需要手術(shù)治療[3]。研究顯示,心臟圍術(shù)期糖尿病患病率達60%,非糖尿病病人也會因術(shù)前禁飲食、術(shù)中失血失液等因素誘發(fā)高血糖,導(dǎo)致90%病人心臟手術(shù)圍術(shù)期引發(fā)高血糖[4]。此外加上心臟手術(shù)帶來的各種應(yīng)急反應(yīng),極易導(dǎo)致病人圍術(shù)期血糖波動較大,增加臨床血糖管理難度。高血糖可誘發(fā)感染、神經(jīng)損傷等,嚴重時甚至可造成病人死亡[5]。因此心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖管理對病人預(yù)后具有重要意義。研究顯示,心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖規(guī)范管理以及護理人員對血糖管理知識的掌握和高血糖識別處理能力都影響血糖管理效果[6]。根據(jù)國內(nèi)關(guān)于外科血糖管理調(diào)查顯示,外科血糖管理普遍存在護理人員血糖管理知識不足、血糖管理有待加強等問題[7],外科高血糖病人檢出率低、處理方式與臨床指南差距較大[8]。目前,國內(nèi)僅有圍術(shù)期血糖管理專家共識,尚無相關(guān)指南報道,無法滿足心臟手術(shù)等病人對血糖管理的需求[9]。護士主導(dǎo)是指在護理過程中依據(jù)病人需求,護士起主導(dǎo)作用,為病人提供一個全面服務(wù)[10]。本研究將護士主導(dǎo)的血糖管理方案應(yīng)用于心臟手術(shù)病人圍術(shù)期護理中,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年1月收治的600例心臟手術(shù)病人為研究對象。將2021年1月—2021年6月收治的300例心臟手術(shù)病人作為對照組,將2021年7月—2022年1月收治的300例心臟手術(shù)病人作為觀察組。對照組男162例,女138例;年齡38～65(45.62±4.52)歲;手術(shù)類型:瓣膜置換218例,心臟支架植入82例。觀察組男162例,女138例;年齡36～66(46.24±3.89)歲;手術(shù)類型:瓣膜置換220例,心臟支架植入80例。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準:符合心臟病臨床診斷標準[11]并確診;滿足心臟病手術(shù)指征;可進行正常的溝通和交流;同意參與研究。排除標準:合并其他惡性腫瘤;有意識障礙,或精神類疾病;患有凝血功能障礙;伴有急性、慢性感染。

1.3 干預(yù)方法

對照組進行常規(guī)護理,主要內(nèi)容包括詢問病人病史,根據(jù)病人實際情況進行強心、血管擴張、利尿等治療,減少和避免相關(guān)誘發(fā)因素,保障病人充足休息和營養(yǎng),給予基礎(chǔ)護理干預(yù);開胸手術(shù)前指導(dǎo)病人進行深呼吸、咳痰訓(xùn)練,練習(xí)床上大小便;術(shù)后為病人靜脈注射極化液,術(shù)后監(jiān)測病人生命體征、心電圖變化等,對病人進行呼吸道護理、胸管護理、皮膚護理、飲食護理等。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上應(yīng)用護士主導(dǎo)的心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖管理方案,具體實施如下。

1.3.1 成立護士主導(dǎo)的血糖管理小組

選取1名護士長及4名責(zé)任護士、1名麻醉師組成護士主導(dǎo)的血糖管理小組。由護士長任小組長,負責(zé)分配各成員具體工作及統(tǒng)籌、監(jiān)督各任務(wù)完成質(zhì)量。同時定期組成成員開展心臟手術(shù)相關(guān)疾病知識、圍術(shù)期護理操作、血糖管理、循證醫(yī)學(xué)等內(nèi)容的培訓(xùn)和考核,小組成員均考核合格。小組成員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法,檢索相關(guān)國內(nèi)外文獻,結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗提取出護士主導(dǎo)的血糖管理初步方案,再由2輪專家函詢對初步方案結(jié)果進行統(tǒng)計分析,最終小組開會討論確定出護士主導(dǎo)的血糖管理方案并將其應(yīng)用于心臟手術(shù)圍術(shù)期護理中。并在護理過程中針對遇到的新問題及時給出解決措施,不斷完善方案。

1.3.2 護士主導(dǎo)的血糖管理

護士主導(dǎo)的血糖管理主要從病人入院評估和篩查、圍術(shù)期血糖管理、出院準備3個方面展開干預(yù),具體內(nèi)容如下。

1.3.2.1 入院評估和篩查

1)評估:結(jié)合病人資料掌握病人有無糖尿病史,并進行床旁快速監(jiān)測血糖,對存在高血糖危險因素的病人加強血糖管理。2)篩查:對所有病人進行糖尿病篩查,院前就有糖尿病史的病人或評估監(jiān)測中血糖>7.8 mmol/L的病人,術(shù)前進行糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測,作為心臟病手術(shù)風(fēng)險評估依據(jù)。

1.3.2.2 圍術(shù)期血糖管理

對床旁測血糖護士進行統(tǒng)一培訓(xùn),確保血糖監(jiān)測質(zhì)量;以圍術(shù)期血糖控制在4～10 mmol/L為目標,在規(guī)定時間點進行檢測并記錄數(shù)據(jù),血糖樣本采集優(yōu)選動脈血、其次是靜脈或指尖血,同時每天對血糖儀進行質(zhì)量控制檢查。1)術(shù)前血糖管理:采用多種方式對病人進行術(shù)前宣教,提高病人控制血糖意識;可根據(jù)手術(shù)時間調(diào)整并盡量縮短病人術(shù)前禁食時間,減少術(shù)中可能出現(xiàn)低血糖;術(shù)前可口服適量糖類來避免術(shù)前、術(shù)中低血糖,避免術(shù)后胰島素抵抗;根據(jù)病人血糖情況,遵醫(yī)囑通知病人停用口服降糖藥物,進行術(shù)前口服降糖藥物管理;若病人隨機血糖≥25mmol/L,需推遲非急診手術(shù),并篩查尿酮指標;若病人HbA1c>8.5%,也需要推遲手術(shù)。2)術(shù)中血糖管理:麻醉前需測量病人血糖值;術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人血糖持續(xù)>10 mmol/L時可給予靜脈胰島素注射,將血糖控制在8.3～10.0 mmol/L;若術(shù)中使用了胰島素注射,該注射需持續(xù)使用到術(shù)后早期,將病人血糖維持在8.3～10.0 mmol/L。3)術(shù)后血糖管理:病人術(shù)后入住ICU超過3 d需持續(xù)靜脈胰島素注射將血糖維持在8.3～10.0 mmol/L內(nèi);病人入住ICU時對于血糖不穩(wěn)定病人每小時測量1次血糖;病人轉(zhuǎn)入普通病房后,將禁食、空腹血糖控制在<6.1 mmol/L,餐后血糖控制在<10 mmol/L;每天血糖監(jiān)測4～6次;對于新診斷出的糖尿病病人為其進行營養(yǎng)指導(dǎo)和糖尿病自我護理等教育。

1.3.2.3 出院準備

病人出院前邀請內(nèi)分泌科或糖尿病專科護士進行會診,為病人提供院后血糖管理建議。在出院前對其進行糖尿病健康教育,包括健康飲食、運動鍛煉、藥物管理、心理解壓等,病人出院后由內(nèi)分泌科護士進行隨訪,掌握病人出院后血糖控制情況。

1.4 觀察指標

1)血糖:對兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后(出院時)的血糖進行統(tǒng)計比較。2)術(shù)后恢復(fù):比較兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況,包括術(shù)后氣管插管拔除時間、住院時間。3)術(shù)后并發(fā)癥:對兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較,主要包括切口愈合不良、低血糖、感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、出院時血糖水平比較 單位:mmol/L

表2 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較 單位:d

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著老齡化加劇,接受心臟手術(shù)病人越來越多,加入心臟手術(shù)圍術(shù)期管理的護理人員也越來越多[12]。護士作為圍術(shù)期病人護理服務(wù)的提供者,承擔(dān)著術(shù)前評估、血糖監(jiān)測和管理的重要工作[13]。研究表明,心臟手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果與圍術(shù)期血糖水平直接相關(guān),低血糖、高血糖均會增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險,同時高血糖也是術(shù)后感染的獨立危險因素,與病人血糖反復(fù)波動有很大的關(guān)系[14]。心臟手術(shù)病人不僅易合并高血糖,還易受到麻醉等因素影響,血糖值也會升高[15]。因此對病人圍術(shù)期進行有效的血糖管理對病人獲取優(yōu)質(zhì)手術(shù)結(jié)局非常關(guān)鍵[16]。圍術(shù)期血糖管理要求主要以明確控制血糖為目標,對病人進行規(guī)律血糖監(jiān)測可以科學(xué)及時地規(guī)范處理血糖異常情況,做好并發(fā)癥的預(yù)防和處理[17]。護士應(yīng)根據(jù)病人實際情況對病人進行動態(tài)血糖監(jiān)測,避免出現(xiàn)遺漏,同時為確保血糖監(jiān)測的準確性,每天還需對檢測儀器進行質(zhì)量控制檢查,且護士需統(tǒng)一進行床旁血糖測試培訓(xùn)[18]。

本研究將護士主導(dǎo)的血糖管理方案應(yīng)用于心臟手術(shù)病人圍術(shù)期護理中,通過成立干預(yù)小組,從病人入院評估和篩查、圍術(shù)期血糖管理、出院準備3個方面展開護理。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人出院時血糖水平均低于對照組(P<0.05),且控制在正常水平?？赡苁且驗椴∪巳朐呵把秋L(fēng)險評估和篩查,掌握了血糖水平,給予針對性降糖措施,將血糖控制在合理范圍內(nèi),進而有效改善病人血糖指標,這與汪君[19]研究結(jié)果類似。本研究對照組病人出院時血糖水平稍高于正常值,可能是因為病人住院期間血糖控制難度大,囑病人出院后注意血糖監(jiān)測和飲食控制。本研究結(jié)果也顯示,觀察組病人術(shù)后氣管插管拔除時間、住院時間短于對照組(P<0.05),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組 (P<0.05)?？赡苁且驗楦哐菭顟B(tài)會增加術(shù)后切口愈合不良、感染等,控制好血糖則可以有效降低感染、切口愈合不良,護士主導(dǎo)的心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖管理中持續(xù)對病人進行靜脈胰島素注射,可有效控制血糖,降低高血糖風(fēng)險,從而有效減少病人術(shù)后感染等并發(fā)癥,這與熊霞霞等[21]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。

綜上所述,護士主導(dǎo)的血糖管理方案可控制心臟手術(shù)病人圍術(shù)期血糖水平,促進術(shù)后恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間。