聶天雪,杜艷華,楊悅婷,周海月

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis,RM)是指由于各種原因所致橫紋肌細(xì)胞組織急性壞死后分解,肌酸激酶、肌紅蛋白等肌肉細(xì)胞內(nèi)成分入血,引起內(nèi)環(huán)境紊亂,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性腎損傷(acute kidney inju-ry,AKI)、多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndmme,MODS)甚至死亡的臨床綜合征[1]。單純的RM病人大多預(yù)后較好,但合并急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)使病死率大幅度上升。研究表明,15%～40%的RM病人合并急性腎衰竭,病死率高達(dá)20%[2]。2021年1月22日我科收治1例左腎腫瘤病人,于1月26日行3D腹腔鏡下左腎根治性切除術(shù)+輸尿管結(jié)扎術(shù)后并發(fā)橫紋肌溶解癥。經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理,效果良好,病人病情平穩(wěn),化險(xiǎn)為安,順利轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療,并隨訪至今。病人現(xiàn)在已經(jīng)康復(fù)。由于本院為腫瘤?？漆t(yī)院,術(shù)后并發(fā)橫紋肌溶解癥病例極其罕見(jiàn),提高了護(hù)理難度,及時(shí)做好病人術(shù)后并發(fā)RM的護(hù)理,對(duì)于病人術(shù)后有重要意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,男59歲,體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤20余天,于2021年1月22日入院,外院彩超發(fā)現(xiàn)左腎占位性病變。無(wú)肉眼血尿,無(wú)發(fā)熱,無(wú)尿頻,無(wú)尿急尿痛,后至北大醫(yī)院行腹部CT平掃+增強(qiáng)提示:①左腎占位,考慮RCC可能(T3aN0M0);②左腎盂囊腫;③雙腎多發(fā)囊腫(Bosniak Ⅰ);③膽囊多發(fā)結(jié)石。2021年1月11日查彩超提示:①左腎占位,考慮RCC(T1N0Mx);②左腎囊腫;③前列腺增生。隨后,于2021年1月14日查雙腎核磁共振成像示:①左腎腫物,大小約5.5 cm×4.5 cm×5.2 cm,考慮腎癌;②左腎盂旁囊腫,雙腎散在小囊腫;③掃描范圍內(nèi)膽囊多發(fā)結(jié)石。為進(jìn)一步治療門診以“腎惡性腫瘤”收入院。病人發(fā)病后精神食欲尚好,大小便正常,體重?zé)o明顯變化,自述有“高血壓”病史20余年,口服絡(luò)活喜2.5 mg,每天1次,控制效果可。2011年曾因冠狀動(dòng)脈狹窄行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù),后自行服用立普妥、阿司匹林。否認(rèn)結(jié)核病、肝炎等傳染病史,否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史,否認(rèn)有外傷、輸血史。于2021年1月26日在本院手術(shù)室全身麻醉下行3D腹腔鏡下根治性左腎切除術(shù)+輸尿管結(jié)扎術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后返回病房,留置尿管1根,左腰部引流管1根,給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧,按醫(yī)囑給予補(bǔ)液,營(yíng)養(yǎng)支持,止痛泵止痛進(jìn)行了預(yù)防感染等治療。密切觀察病情,準(zhǔn)確記錄24 h出入量。術(shù)后病理提示肉眼所見(jiàn):腎及腎周脂肪組織,總大小20 cm×9 cm×3.5 cm,腎周脂肪不易剝離,裸腎大小11 cm×5.5 cm×2 cm,輸尿管長(zhǎng)6 cm,周徑0.3 cm,于腎下極見(jiàn)一腫物大小6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm,切面灰黃質(zhì)韌界尚清,腫物凸向腎被膜及腎周脂肪,緊鄰腎盂及腎竇脂肪,周圍腎灰黃灰紅質(zhì)韌,未見(jiàn)明顯異常。病理診斷:左腎透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌,G2(WHO2016)。腫瘤大小6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm,累及腎被膜,未累及腎周脂肪、腎盂及腎竇脂肪,侵犯腎靜脈,未見(jiàn)神經(jīng)侵犯。輸尿管切緣未見(jiàn)癌。周圍腎組織間質(zhì)纖維化及散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。PTNM分期:PT3a。術(shù)程順利,術(shù)中病人體型肥胖,腎周脂肪厚,腎周脂肪與腎臟粘連,游離腎上極困難,術(shù)中出血少量,無(wú)輸血,術(shù)中血壓心率相對(duì)穩(wěn)定,無(wú)特殊處理。術(shù)后返回病房病人生命體征穩(wěn)定,尿呈黃色,無(wú)不適主訴。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧,詳細(xì)記錄病人情況。

1月27日病人術(shù)后第1天出現(xiàn)茶褐色尿,略渾濁,尿量為1 100 mL,引流液為淡血,量330 mL。病人雙側(cè)大腿外側(cè)及雙臂出現(xiàn)疼痛,觸摸外側(cè)皮膚呈硬板狀,伴有心動(dòng)過(guò)速。27日早上復(fù)查血常規(guī)提示:白細(xì)胞(WBC)14.62×109/L,淋巴細(xì)胞(N)87.5%,血紅蛋白(Hb)139 g/L,紅細(xì)胞比容(HCT)0.419。血生化示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)338.1 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)931.6U/L,乳酸脫氫酶(LDH)1 962.7 U/L,α-羥基丁酸脫氨酶(HBDH)807.4 U/L,肌酸激酶(CK)78 544 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)553.6 U/L,血糖6.05 mmol/L,尿素(Ur)12.0 mmol/L,肌酐(CRE)264.3 μmol/L。27日中午復(fù)查血常規(guī)提示:WBC 13.80×109/L,N 85.3%,HGB 131g/L,HCT 0.390。血生化示:ALT 333.9 U/L,AST 881.6 U/L,LDH 1 856.8 U/L,HBDH 816.2 U/L,CK 67 028 U/L,CK-MB 448.8 U/L,血糖6.31 mmol/L,Ur 14.7 mmol/L,肌酐310.9 μmol/L。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)排除腎手術(shù)術(shù)后出血,排除肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病和急性心肌梗死,有以下情況時(shí)可以考慮橫紋肌溶解:①有引起肌肉損傷的原因及肌肉損傷癥狀;②血清激酶升高至正常的5倍;③肌紅蛋白;④急性腎損傷?？紤]診斷為橫紋肌溶解癥[3]。遂轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)予補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持、保肝、抗感染、抑酸、化痰、補(bǔ)充蛋白、堿化尿液,并行血液濾過(guò)腎替代治療。經(jīng)及時(shí)對(duì)癥治療病人腎功能穩(wěn)定,CK明顯改善,自主尿量增加,現(xiàn)有治療方案有效,一般情況穩(wěn)定。于術(shù)后第9天順利出院,轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 病人入院前基礎(chǔ)病較多,病人因有冠狀動(dòng)脈支架,對(duì)手術(shù)治療心理負(fù)擔(dān)較重,本次病人又患腎惡性腫瘤,像牢靠的腳鐐一樣將自己判處死刑,病人對(duì)腎腫瘤知識(shí)缺乏,術(shù)后病人尿色變化呈現(xiàn)深棕色,雙側(cè)大腿外側(cè)疼痛等不適。被告知為橫紋肌溶解癥,病情突然發(fā)生,加劇了病人的心理壓力,出現(xiàn)恐慌不安。此病在本院極少見(jiàn),本專科醫(yī)院缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí),我科護(hù)士和ICU護(hù)士及時(shí)成立專案組,學(xué)習(xí)、查閱近期文獻(xiàn),對(duì)病人實(shí)施個(gè)性化干預(yù)護(hù)理,積極與病人家屬溝通介紹本病的相關(guān)知識(shí)和治療方法,告知預(yù)后結(jié)果和個(gè)性化的干預(yù)護(hù)理方案,消除病人的緊張、焦慮,使其以良好的心態(tài)面對(duì)臨床治療。

2.2 密切觀察病情 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征,給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧,準(zhǔn)確記錄病人生命體征情況;及時(shí)查閱病人血液生化等標(biāo)本結(jié)果,觀察并記錄各項(xiàng)生化指標(biāo)變化情況,及時(shí)告知醫(yī)生,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人病情變化;遵醫(yī)囑增加補(bǔ)液,保證病人尿量,術(shù)后第1天前后3次給予呋塞米20 mg,靜脈注射。加強(qiáng)利尿促進(jìn)病人腎臟中肌紅蛋白尿排出,迅速改善組織缺氧,糾正高血鉀、酸中毒,防腎損傷加重[4]。準(zhǔn)確記錄病人出入量及尿色情況,密切觀察輸液中病人有無(wú)胸悶咳粉紅色泡沫痰,病人有冠狀動(dòng)脈支架,因此要警惕心力衰竭的發(fā)生;遵醫(yī)囑給予堿化尿液,及時(shí)準(zhǔn)確輸入碳酸氫鈉250 mL,每天1次,堿化尿液,預(yù)防酸中毒,及時(shí)監(jiān)測(cè)病人pH值,有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.3 疼痛護(hù)理 在橫紋肌溶解癥的發(fā)病過(guò)程中,病人的CK值一般會(huì)在肌肉損傷后12 h內(nèi)開(kāi)始升高,1～3 h達(dá)到峰值,當(dāng)CK值達(dá)到峰值時(shí)病人就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肌肉疼痛癥狀[5]。監(jiān)測(cè)病人雙側(cè)大腿外側(cè)肌肉疼痛情況,27日發(fā)現(xiàn)后我科積極給予泡沫敷料進(jìn)行覆蓋,利用泡沫敷料的治療特性,減輕病人皮膚壓迫,減輕疼痛。按照醫(yī)囑及時(shí)正確使用止痛藥,并進(jìn)行疼痛評(píng)估以最大限度減輕病人疼痛,用藥期間密切觀察病人有無(wú)用藥反應(yīng),警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。指導(dǎo)病人肢體保持功能體位,減輕雙側(cè)大腿外側(cè)肌肉疼痛的腫脹感,教會(huì)病人通過(guò)聊天、聽(tīng)音樂(lè)等轉(zhuǎn)移注意力的方法來(lái)減輕疼痛。

2.4 皮膚護(hù)理 對(duì)病人雙大腿外側(cè)及雙臀貼泡沫敷料皮膚保護(hù),及時(shí)觀察敷料有無(wú)翹邊等情況,及時(shí)打開(kāi)觀察病人皮膚是否出現(xiàn)瘀斑,觀察雙側(cè)大腿外側(cè)皮膚疼痛范圍、程度,并做好記錄。警惕彌漫性血管內(nèi)凝血,加強(qiáng)全身受壓部位皮膚的護(hù)理,預(yù)防皮膚壓力性損傷的發(fā)生,防止局部肌肉壓迫引起橫紋肌溶解,每日給予病人床上擦洗及面部清洗。

2.5 傷口敷料及引流的護(hù)理 使用抗反流引流袋,做好管路標(biāo)識(shí),按時(shí)擠壓引流管,妥善固定管路,保持通暢。觀察引流液顏色及性質(zhì),保持創(chuàng)面敷料清潔、干燥,如有滲出液及時(shí)通知醫(yī)生換藥,防止傷口感染。

2.6 頸內(nèi)靜脈置入三腔管進(jìn)行輸液和CVVH治療的護(hù)理

2.6.1 保持血管通暢預(yù)防感染 頸內(nèi)深靜脈置管具有能提供充足血流量,對(duì)病人損傷少,能減輕病人疼痛的優(yōu)點(diǎn),但常見(jiàn)的并發(fā)癥是感染,因此置管及換膜時(shí)無(wú)菌操作非常重要,防止管路受壓、扭轉(zhuǎn)、打折,并觀察有無(wú)凝血,觀察穿刺部位有無(wú)滲血紅腫等進(jìn)行記錄,每周2次給予穿刺點(diǎn)貼膜換藥,防止導(dǎo)管脫出,記錄露出長(zhǎng)度,寫(xiě)明貼膜時(shí)間,保持局部皮膚清潔干燥。輸液端監(jiān)測(cè)CVP值,及時(shí)通知醫(yī)生,在靜脈端行CVVH治療結(jié)束時(shí)給予生理鹽水20 mL沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘留血液,再用50 U 5 mL的肝素進(jìn)行封管護(hù)理夾閉保留。

2.6.2 防止體外凝血的護(hù)理 CVVH治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行肝素封管,治療時(shí)間延長(zhǎng)易誘發(fā)體外凝血,密切觀察病情,觀察濾器有無(wú)凝血,使用靜脈置管時(shí)嚴(yán)格按要求操作,定期監(jiān)測(cè)凝血化驗(yàn)指標(biāo),及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。CVVH治療是連續(xù)性體外循環(huán)。每個(gè)病人的凝血指數(shù)是不同的,所以抗凝劑的使用是非常關(guān)鍵的。

2.6.3 保持出入量平衡 嚴(yán)格記錄病人的輸液量、尿量、飲水量、超濾量、引流量,準(zhǔn)確計(jì)算并記錄病人總平衡,及時(shí)通知醫(yī)生,隨時(shí)保持出入量平衡,避免超濾量過(guò)多導(dǎo)致病人發(fā)生低血壓休克或補(bǔ)液不當(dāng)發(fā)生心力衰竭和肺水腫等。

2.7 飲食護(hù)理 指導(dǎo)病人及家屬多攝入高蛋白、高熱量、高鈣、低鹽、低鉀、低脂肪食物,病人無(wú)尿或少尿時(shí)需嚴(yán)格控制水,若病人低血壓禁止攝入高鉀食物。

2.8 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.8.1 術(shù)后出血的護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)病人出血少,創(chuàng)傷小,但術(shù)后出血是腹腔鏡手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥[6],術(shù)后按時(shí)擠壓引流管路,密切觀察引流液的色、量和性質(zhì),觀察傷口敷料有無(wú)滲血滲液,引流量大且鮮紅色提示有出血,及時(shí)通知主管醫(yī)生按醫(yī)囑給予止血藥,密切觀察出血有無(wú)持續(xù)進(jìn)展,保持大便通暢,避免病人用力排便造成腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致傷口滲血。經(jīng)過(guò)全面的預(yù)防和護(hù)理病人沒(méi)有出血。

2.8.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理 由于病人體型肥胖,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)過(guò)程中需要一直處于平臥位狀態(tài),增加深部靜脈血栓的危險(xiǎn)系數(shù)。其次術(shù)后病人轉(zhuǎn)入ICU,因病情不能下床活動(dòng),下肢靜脈血液回流容易堵塞引起深部靜脈血栓[7]。給予病人雙下肢活動(dòng)指導(dǎo),及時(shí)傾聽(tīng)病人主訴,觀察雙下肢皮膚色澤、溫度、淺靜脈充盈度、肌張力、有無(wú)腫脹等情況,發(fā)現(xiàn)異常即患肢制動(dòng),抬高,告知醫(yī)生。病人住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。

2.8.3 預(yù)防感染的護(hù)理 病人保留頸內(nèi)靜脈置管,輸液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,及時(shí)觀察穿刺點(diǎn)是否有紅腫等異常情況,防止感染,保證手術(shù)部位傷口敷料清潔、干燥,觀察有無(wú)滲血滲液,按時(shí)擠壓引流管路,保持引流管通暢,定時(shí)消毒尿管,防止泌尿系感染。護(hù)士在操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,防止因護(hù)理原因造成感染,為病人叩背排痰,遵醫(yī)囑應(yīng)用止咳化痰藥,防止肺部感染。給予病人早晚口腔護(hù)理以預(yù)防感染。一旦發(fā)生感染情況,就會(huì)使病人病情惡化,延長(zhǎng)病人腎功能恢復(fù)的時(shí)間[8]。經(jīng)有效防治病人住院期間未發(fā)生感染。

2.9 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人每月復(fù)查肝腎功能,連續(xù)3個(gè)月;平時(shí)回家注意自我保護(hù),避免肌肉長(zhǎng)時(shí)間受到壓力;注意休息,遵照醫(yī)囑用藥,避免使用有肝腎毒性的藥物;繼續(xù)治療隨診原發(fā)病。

3 討論

RM的病因多樣,臨床將RM分為外傷性、運(yùn)動(dòng)型、內(nèi)科相關(guān)性3類[9]。RM的預(yù)后主要取決于疾病的病因和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度,在并發(fā)急性腎損傷、腎衰竭時(shí)病情危重,對(duì)于行腎切除術(shù)的病人可造成生命危險(xiǎn),加重護(hù)理難度。本病例發(fā)生可能是病人過(guò)去和長(zhǎng)期口服阿托伐他汀鈣片所致[10],本次手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),病人體重偏重(174 cm,87 kg,體質(zhì)指數(shù)為28.74 kg/m2),局部壓力過(guò)大,時(shí)間過(guò)長(zhǎng),肌肉缺血所致。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、相關(guān)并發(fā)癥的及時(shí)處理是治療本病的關(guān)鍵。發(fā)生橫紋肌溶解后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理,得到病人和家屬的理解和配合;嚴(yán)密觀察記錄各項(xiàng)指標(biāo),及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理措施;預(yù)防并發(fā)癥,使病人早日康復(fù)。