張凱琦,楊惠敏,張曉敏,劉彬彬,余靜麗

腦卒中是我國成人致死、致殘的首位重大慢性血管性疾病,其具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高的特點[1],病人患病后嚴(yán)重影響其身心健康,給家屬帶來了沉重的照護(hù)、康復(fù)、經(jīng)濟(jì)等負(fù)擔(dān),嚴(yán)重危害著國民的健康,影響病人的生存質(zhì)量、家庭的生活質(zhì)量。據(jù)報道,我國腦卒中發(fā)病趨勢明顯年輕化,中青年(世界衛(wèi)生組織定義18～44歲年齡階段為青年人,45～59歲年齡階段為中年人[2])腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)逐年上升趨勢,且發(fā)病年齡明顯年輕化。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國成人終生罹患腦卒中風(fēng)險可高達(dá)39.3%[3],中青年腦卒中病人在患病人群中占比31%[4]。相關(guān)研究已證明腦卒中是與健康行為相關(guān)的一種“可防可治”的疾病,進(jìn)行健康的生活行為方式可降低腦卒中80%的發(fā)病風(fēng)險[5]。半個世紀(jì)以來,美國腦卒中發(fā)病率和死亡率持續(xù)下降,與大范圍有效控制高血壓、高血糖、血脂異常等多種腦卒中發(fā)病高危因素[6]密切相關(guān)。健康管理是指對中青年腦卒中病人進(jìn)行全面檢測、分析和評估,提供康復(fù)期的健康咨詢和指導(dǎo),制定相應(yīng)干預(yù)策略以病人自我能動性為主,調(diào)動社會有效資源,家庭輔助以達(dá)到實時監(jiān)測、監(jiān)督并提示病人改善不良健康行為,為其提供系統(tǒng)全面的健康指導(dǎo)與建議,進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量的綜合性衛(wèi)生保健服務(wù)模式[7]。健康管理是有效幫助中青年腦卒中病人實現(xiàn)健康最大化的手段[8]。在發(fā)達(dá)國家,中青年腦卒中健康管理已形成體系,開展時間早、模式個性且多樣,而我國尚處于探索和研究階段。本文對國內(nèi)中青年腦卒中康復(fù)期健康管理模式的研究進(jìn)展進(jìn)行相關(guān)綜述,希望能對中青年腦卒中研究提供參考。

1 中青年腦卒中病人面臨的問題

近年來,腦卒中是我國成年人致殘和突發(fā)死亡的主要原因,中青年腦卒中發(fā)病率總體呈上升趨勢,而中青年人群是家庭的核心力量,又處于事業(yè)發(fā)展期,患病后,對個人打擊很大,給家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)、康復(fù)與照顧負(fù)擔(dān)[9]。據(jù)調(diào)查顯示,中青年病人康復(fù)期病情雖然趨于穩(wěn)定,但多數(shù)會伴隨乏力、不同程度的肢體活動障礙、說話不清晰等并發(fā)癥[10],若肢體功能恢復(fù)時間長,會讓中青年病人壓力倍增;中青年病人的康復(fù)功能鍛煉依從性高于老年病人,但效果不樂觀[11];中青年人群,作為家庭和社會的支撐力量,肩負(fù)更多責(zé)任,比老年病人承擔(dān)的心理壓力更為嚴(yán)重,長期康復(fù)治療恢復(fù)情況、經(jīng)濟(jì)壓力等會導(dǎo)致中青年病人負(fù)性情緒加重,導(dǎo)致其疾病進(jìn)展恐懼水平較高[12],更易引發(fā)焦慮、抑郁、失用綜合征的可能,甚至呈激進(jìn)狀態(tài)[13],嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量,甚至?xí)?dǎo)致病情惡化;我國中青年腦卒中病人重返工作情況不容樂觀,遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家重返工作崗位的比例,其不愿參加社會活動,疏遠(yuǎn)與他人的關(guān)系,將降低病人獲得社會支持的水平和質(zhì)量,致使病人的生活質(zhì)量降低、滿意度不高,進(jìn)而阻礙其康復(fù)進(jìn)程[14]。因此,更應(yīng)重視加強(qiáng)對中青年腦卒中病人開展健康教育與疾病康復(fù)學(xué)習(xí)的工作,及時進(jìn)行干預(yù)與防治[15],促進(jìn)病人康復(fù),減輕其心理壓力,提高其參與社會的愿望,讓其充滿自信并有尊嚴(yán)地活著,進(jìn)而提高病人生存質(zhì)量,從而獲得更多的社會支持。

2 中青年腦卒中病人健康管理模式

20世紀(jì)20年代,美國首先開創(chuàng)了健康管理的理論并進(jìn)行實踐,健康管理是對不同人群自身狀況進(jìn)行全面檢測、分析和評估,為病人針對可控的危險因素進(jìn)行系列干預(yù)管理的過程,改善人體健康狀況的策略[16],實現(xiàn)病人健康水平最大化的活動[17]。20世紀(jì)90年代,健康管理引入我國[18],當(dāng)時處于初始發(fā)展階段,理論體系、相關(guān)技能、模式尚未完善。在健康管理的實踐探索中,形成了系列的健康管理模式,采用合適的健康宣教和健康促進(jìn)模式,可以樹立病人的健康行為,實現(xiàn)疾病的一級、二級、三級預(yù)防,達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、改善健康狀況的效果。

2.1 中青年腦卒中自我健康管理模式 自我健康管理是病人通過自我檢測病情,來控制認(rèn)知、行為、情感等系列表達(dá)的過程[19],強(qiáng)調(diào)其關(guān)注自身健康問題,通過個體獲得的技能、策略和知識來參與設(shè)定和疾病相適應(yīng)的自我管理目標(biāo),管理疾病對身體、心理、情緒和社會等影響,降低不良行為,提高自我效能,改善功能結(jié)局和生活質(zhì)量[20]。在中青年腦卒中病人的健康管理中,通常采用適當(dāng)?shù)母深A(yù)讓病人積極參與康復(fù)的健康管理模式,提高病人的自我效能,幫助自身恢復(fù)健康[21]。朱洪斌[22]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)中青年腦卒中病人的自我管理得分較低,病人的自我管理意識不強(qiáng),因此需要改善此現(xiàn)狀。段宏為等[23]通過Meta分析顯示,自我健康管理可有效改善腦卒中病人生活質(zhì)量,降低病人負(fù)性情緒,進(jìn)一步提高病人的日常生活能力和自我效能。Jones等[24]對自我效能在腦卒中病人自我健康管理中的應(yīng)用進(jìn)行相關(guān)分析,闡述自我效能健康管理模式能有效提高腦卒中病人的功能結(jié)局,包含病人的健康狀況感知、軀體功能水平、情緒及生活質(zhì)量等水平。何易等[25]開展以腦心健康管理師為主導(dǎo)的健康管理模式,改善了中青年缺血性腦卒中病人的自我管理行為,提高了其服藥依從性。香港“三步健康管理”干預(yù)措施[26]讓病人愿意并能夠在自己的健康管理中發(fā)揮積極作用,在康復(fù)過程中對影響其生活的事件加以改變,進(jìn)而促進(jìn)功能改善恢復(fù)健康。目前,國內(nèi)主要采用健康教育的方式讓中青年腦卒中病人了解腦卒中相關(guān)疾病和知識[27]、掌握應(yīng)對疾病危險因素的方法,使其體驗到健康管理的效果,從而幫助中青年腦卒中病人實現(xiàn)自我健康管理。

2.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體協(xié)同的健康管理模式 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體協(xié)同的健康管理模式是通過醫(yī)院、社區(qū)、家庭三位一體的相互協(xié)同聯(lián)系,采用上下聯(lián)動的方式對中青年腦卒中病人實施個性化、系統(tǒng)化的全方位健康管理模式,以提高中青年腦卒中病人的康復(fù)訓(xùn)練效果,幫助病人恢復(fù)健康。醫(yī)院建立多學(xué)科健康管理團(tuán)隊,負(fù)責(zé)病人早期住院康復(fù)治療,制定康復(fù)期健康管理質(zhì)量;社區(qū)為出院病人建立病情檔案,評估病人身體功能情況,對危險因素進(jìn)行動態(tài)評估和干預(yù),為其制訂個性化康復(fù)計劃;家庭全程監(jiān)督、管理病人行為,確保病人有效實施并順利進(jìn)行系列康復(fù)健康措施。劉文碩等[28]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)中青年首發(fā)腦卒中病人健康素養(yǎng)不足,導(dǎo)致就醫(yī)延遲意向,會耽誤最佳治療時間。秦敬柱等[29]構(gòu)建了家庭-社區(qū)-醫(yī)院多方參與的聯(lián)動模式、對病人進(jìn)行為期6個月住院救治、社區(qū)首診及居家康復(fù)的干預(yù),結(jié)果顯示該模式能有效改善病人康復(fù)效果,明顯提高了病人自理能力、生存質(zhì)量和生活滿意度,減輕了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān),經(jīng)驗證明是一種有效、安全且經(jīng)濟(jì)的新型康復(fù)治療模式。婁佳奡等[30]Meta分析顯示,醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式能提高病人日常生活能力、運動功能評分,降低神經(jīng)功能缺損、焦慮和抑郁評分,顯著改善卒中病人神經(jīng)功能及肢體功能,促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)。羅麗蓉等[31]將基于保護(hù)動機(jī)理論的健康教育應(yīng)用于中青年腦卒中病人的醫(yī)院-家庭護(hù)理中,在病人入院治療、出院后家庭康復(fù)行為中研究提高中青年腦卒中病人自我護(hù)理能力和自我效能,協(xié)同的模式有利于提高病人的康復(fù)治療效果。夏鈺婷等[32]將結(jié)構(gòu)化健康教育方案應(yīng)用于中青年腦卒中病人,結(jié)果顯示能夠更好地改善其自我管理行為, 提高其自身對疾病、安全用藥、飲食、康復(fù)鍛煉等方面管理。

2.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的信息化健康管理模式 近年來,互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展,能突破時間和空間的限制,具有廣泛、便捷高效、互動性強(qiáng)的特點,使得以其為基礎(chǔ)開發(fā)的信息化管理平臺被廣泛應(yīng)用于各類慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理中,使用基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的線上申請、線下服務(wù)信息化健康管理模式,可以為中青年人群提供護(hù)理服務(wù)[33],不僅能夠更全面完整地為病人的健康管理路徑提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參考依據(jù),實現(xiàn)了腦卒中病人的科學(xué)健康管理,還能幫助中青年人群形成良好的行為習(xí)慣,降低腦卒中致殘率,改善病人的服務(wù)體驗,加速中青年病人的功能恢復(fù),減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。劉華玲等[34]調(diào)查顯示中青年腦卒中病人的健康行為水平有待提高。戴春花等[35]調(diào)查顯示中青年腦卒中病人電子健康素養(yǎng)較差,健康行為水平為中等,電子健康素養(yǎng)與中青年腦卒中病人健康行為獨立相關(guān)。美國醫(yī)療協(xié)會推廣使用基于“互聯(lián)網(wǎng)+”腦卒中的信息化健康管理模式[36],允許醫(yī)務(wù)人員通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)對病人做出評估、在線CT影像檢查,為病人能夠及時、有效地接受專業(yè)救治提供了保障[37],彌補(bǔ)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源匱乏的缺陷[38],實現(xiàn)了醫(yī)療系統(tǒng)的轉(zhuǎn)型,很大程度上降低了醫(yī)療成本,通過“以病人為中心”的服務(wù),降低了腦卒中后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高病人的生活質(zhì)量。吉莉等[39]基于智能化全流程信息平臺的團(tuán)隊資源管理模式在提升首發(fā)中青年缺血性腦卒中病人自我管理質(zhì)量中的成效。敖梅等[40]將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”應(yīng)用于腦卒中病人的居家康復(fù),讓護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭,改善病人預(yù)后,提高了病人康復(fù)期肢體運動功能、日?；顒幽芰?。楊孟麗[41]通過微信網(wǎng)絡(luò)的健康教育模式,干預(yù)研究顯示能提高中青年腦卒中病人自我管理能力,改善病人的生存質(zhì)量。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式 在“健康中國2030”戰(zhàn)略背景下,相比西醫(yī)診斷用藥治療而言,我國中青年腦卒中病人在健康管理時多了一層個性化和連續(xù)性的中醫(yī)辨證保障的健康管理模式,其充分發(fā)揮了中醫(yī)優(yōu)勢,將傳統(tǒng)中醫(yī)理論、技術(shù)和臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合,形成了適合中青年腦卒中的特色健康管理模式。運用中醫(yī)辨證施護(hù)的理論對病人進(jìn)行證候辨識,分辨識別病人體質(zhì),在康復(fù)中進(jìn)行中醫(yī)推拿、針灸等技術(shù)來促進(jìn)病人的康復(fù),在中醫(yī)護(hù)理上關(guān)注飲食和情志,建立多學(xué)科團(tuán)隊的中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式,對病人進(jìn)行動態(tài)評估。甘靈玲等[42]采用中醫(yī)簡易、方便適宜的刮痧、拔罐、放血療法,在腦卒中高危因素高血壓、糖尿病、高血脂等的治療中取得理想的效果。曹鳳等[43]采用中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理模式,干預(yù)后有利于降低腦卒中病人并發(fā)癥的發(fā)生率,大幅度提高病人功能康復(fù)水平和滿意度。曾正艷等[44]采用活血化瘀理論療法,運用攻逐體內(nèi)瘀血作用的藥物以消散瘀滯、通暢血脈、通經(jīng)止痛,發(fā)現(xiàn)對腦卒中病人有良好治療效果。席自中等[45]相關(guān)研究認(rèn)為活血化瘀藥物的使用,可從多途徑、多靶點促使微循環(huán)的改善,促進(jìn)血腫消散、縮小,減輕血管痙攣,改善腦組織的氧供,進(jìn)而緩解腦水腫、修復(fù)受損的血腦屏障,促進(jìn)周圍神經(jīng)血腫的修復(fù)。陳苑婷等[46]運用互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)特色延續(xù)性護(hù)理治療首發(fā)中青年腦卒中病人,做到醫(yī)院-社區(qū)-家庭的無縫隙結(jié)合,結(jié)果顯示該方案可以促進(jìn)病人康復(fù),提高疾病治療效果,提高病人滿意度,并能減少病人的家庭負(fù)擔(dān)及醫(yī)療衛(wèi)生資源的耗費,能有效改善中青年腦卒中病人生活質(zhì)量。

3 中青年腦卒中健康管理模式的優(yōu)點和存在的問題

隨著健康中國2030戰(zhàn)略的提出,我國在中青年腦卒中健康管理模式上發(fā)展迅速,經(jīng)過多年努力的探索實施,各種模式在多方面均取得了重大的成果與成就,不同的健康管理模式在一定程度上均能夠有效提高中青年病人的生活質(zhì)量,通過對中青年病人進(jìn)行腦卒中健康教育,開展康復(fù)治療,給予病人個性化的護(hù)理服務(wù),對病人的自身情況從生理、心理、社會等各方面綜合運用醫(yī)護(hù)一體化、多元化等護(hù)理模式,能夠讓病人建立健康生活行為方式,并且有部分開展運用中醫(yī)適宜技術(shù)同時改善疾病狀況、提高病人的康復(fù)治療效果及生存質(zhì)量,加強(qiáng)了對病人的社會及情感支持。

但目前的健康管理模式還存在以下多個方面的問題:①病人身心狀況不佳將不同程度地降低健康管理模式的應(yīng)用效果,中青年腦卒中患病人群發(fā)病后對疾病的恐懼、消極等負(fù)面情緒會比其他患病人群嚴(yán)重,會影響其對中青年腦卒中病人健康管理的實施。同時針對病人的健康管理模式較多,但對家屬和照護(hù)者的健康管理較少,趙紅艷等[47]研究發(fā)現(xiàn),中青年腦卒中病人配偶抑郁的發(fā)生率較高,疾病不僅影響病人,對家庭成員的影響也至關(guān)重要。因此,在對中青年腦卒中病人開展健康管理模式時,要關(guān)注病人自身的情緒,同時將家屬和照護(hù)者的健康情況加入管理模式中,全方位多角度開展健康教育。②美國的相關(guān)研究表明在對腦卒中病人實施自我管理的健康管理模式中,應(yīng)用慢性病自我管理模式對病人進(jìn)行相關(guān)干預(yù),雖可以提高病人自我管理水平,改善病人預(yù)后,但未能達(dá)到預(yù)期效果[48]。龐晨晨[49]調(diào)查顯示積極心理資本水平較高的病人,能夠較好地調(diào)節(jié)疾病帶來的負(fù)性情緒,能夠積極樂觀地看待和認(rèn)識自身疾病,有利于自身疾病恢復(fù),病人會更愿意選擇并采取有益于健康的生活方式。因此,在對中青年腦卒中病人開展健康管理模式時,要積極關(guān)注病人自身情緒變化,對未達(dá)到預(yù)期效果的方案及時分析原因,進(jìn)行相關(guān)調(diào)整,使健康管理模式發(fā)揮最大作用。③經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的制約,會影響健康管理模式的普及,基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的信息化健康管理模式需要較大的資金投入,經(jīng)濟(jì)條件落后地區(qū)嚴(yán)重阻礙了該模式的應(yīng)用和普及;遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍要求高,經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)不能享受該項服務(wù)。因此,國家應(yīng)加大對鄉(xiāng)村醫(yī)療建設(shè)投資力度,加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療與“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)療的合作,讓更多的病人能夠享受多種優(yōu)化的綜合醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。④受教育程度的不同會影響病人的健康管理體驗,可穿戴移動智能設(shè)備需要較大的資金支持,對于一些智能設(shè)備的應(yīng)用,受教育程度低的人群在使用過程中會產(chǎn)生一定負(fù)擔(dān),進(jìn)而降低其使用意愿,所以在對病人使用智能化設(shè)備及開展相關(guān)健康管理時,要根據(jù)病人能接受的程度進(jìn)行,同時對于病人有疑問或不明白的地方及時補(bǔ)充說明,解答病人的不確定感,讓智能化設(shè)備最大程度發(fā)揮作用服務(wù)病人而不是增加病人負(fù)擔(dān)。⑤醫(yī)院、社區(qū)及家庭間缺乏連續(xù)性的中青年腦卒中健康管理體系。多數(shù)醫(yī)院雖開展了相關(guān)教育,但形式、內(nèi)容較為單一,對病人出院后所面臨的問題并不能給予良好的個性化指導(dǎo)建議;社區(qū)雖對病人建立了健康建檔,但對病人沒有具體的康復(fù)指導(dǎo)意見,未真正發(fā)揮其相應(yīng)職能,且多數(shù)病人沒有參與社區(qū)的健康管理;家庭中病人疾病自我管理的意識淡薄,不能充分調(diào)動自身能動性,家屬長期承受照護(hù)負(fù)擔(dān),不會釋放,會加劇中青年腦卒中病人焦慮等不良情緒。因此,在對病人進(jìn)行健康管理時要大力發(fā)展實施醫(yī)院社區(qū)家庭一體化健康管理服務(wù)模式,為病人連續(xù)性的護(hù)理服務(wù),發(fā)揮病人主觀能動性,對生活行為進(jìn)行家庭有效監(jiān)督,同時確保病人得到有效的健康知識,獲得健康行為能力。

4 展望

基于當(dāng)前中青年腦卒中健康管理模式的實施現(xiàn)狀,為提高健康管理的實施效果,應(yīng)充分利用各種資源,考慮到個體差異,針對中青年腦卒中病人開展形式多樣、內(nèi)容豐富的健康管理模式,促進(jìn)病人康復(fù),以降低其復(fù)發(fā)率、殘疾率和死亡率,同時考慮家屬身心健康情況,減輕照護(hù)者壓力,讓中青年腦卒中病人能夠早日回歸社會,減輕社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)建立健全的中青年腦卒中健康教育體系,針對可控可干預(yù)的危險因素進(jìn)行多種模式的健康教育和治療,提升全民健康素質(zhì),樹立全面健康理念,建立健康文明的生活方式。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè),在護(hù)理服務(wù)體系中,提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平,實現(xiàn)腦卒中一級、二級、三級預(yù)防,系統(tǒng)培訓(xùn)社區(qū)健康管理的人員,增強(qiáng)其業(yè)務(wù)能力、專業(yè)技能、綜合素質(zhì)。對鄉(xiāng)村基層醫(yī)療加大投入力度,加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)建設(shè),用遠(yuǎn)程會診來均衡醫(yī)療資源,讓病人能享受到多方位的治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等服務(wù)。在大力開展的多種健康管理模式下,中青年人群能夠正確看待疾病,采取積極的措施有效提高中青年腦卒中病人的健康行為和生存質(zhì)量,能夠早日恢復(fù)健康,回歸家庭和社會,重拾信心承擔(dān)自己原有的角色。