胡 瑞,陳華英,官雪燕,黃婭若,于文帆,譚亞鵬,田 瑩

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種全身慢性自身免疫性疾病,主要臨床表現(xiàn)是多發(fā)性、對稱性關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥[1]。RA作為一種導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞的慢性疾病,約90%以上最先累及四肢小關(guān)節(jié)[2],活動性RA的早期階段通常在腕部發(fā)展,有高度的炎癥,包括關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生和滑膜炎,并有晨僵、疼痛、關(guān)節(jié)腫脹和活動受限等并發(fā)癥;后期階段有與活動有關(guān)的肌肉組織屈曲、攣縮和畸形,常導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)畸形。變形關(guān)節(jié)影響手腕部活動空間,病人因手部功能受限和形狀改變而降低社會參與度[3-4]。流行病學(xué)結(jié)果顯示,我國RA發(fā)病率為0.28%～0.45%[5],全球范圍內(nèi)RA的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率和發(fā)病率都在增加[6]。病人一旦患病,需要服藥來控制疾病進(jìn)展,雖然藥物可控制疾病活動度,但關(guān)節(jié)骨和軟骨的破壞不可逆,有很高比例的RA病人仍遭受身體功能喪失的困擾[7]。超過70%的RA病人在疾病過程中手功能會受損[8]。而病人的殘疾和損傷程度部分取決于關(guān)節(jié)破壞,因此RA治療策略的最終目標(biāo)應(yīng)該是預(yù)防關(guān)節(jié)破壞,減少殘疾[9-10]。雙手在日常工作中扮演著重要角色,同時也是最容易患病的部位。因此,重點關(guān)注手關(guān)節(jié)變化發(fā)展的相關(guān)問題,尋找延緩變形發(fā)展的方法顯得尤為重要?，F(xiàn)圍繞RA手關(guān)節(jié)破壞的相關(guān)因素及國內(nèi)外干預(yù)方式展開綜述,以期為RA病人手關(guān)節(jié)的康復(fù)干預(yù)提供借鑒。

1 手關(guān)節(jié)破壞的相關(guān)因素

1.1 關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥 根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn),對滑膜增生、滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液和腱鞘炎等進(jìn)行了分類和評分,并將所有指標(biāo)累積起來,得到關(guān)節(jié)內(nèi)的總體炎性分?jǐn)?shù)。相關(guān)性分析顯示,關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥總評分與手功能障礙評分呈正相關(guān)關(guān)系,即炎性因素越高,手功能障礙程度越嚴(yán)重[4]。原因可能是炎癥因子釋放導(dǎo)致肌肉等軟組織緊縮,彈性舒縮力降低,同時疼痛因子局部蓄積降低了病人疼痛耐受力,進(jìn)一步加重了局部關(guān)節(jié)功能障礙[11]。炎癥因子分泌和全身炎癥相關(guān)代謝異常是引發(fā)炎癥反應(yīng)的主要機制之一,有研究已報道RA發(fā)病機制可能與體液免疫紊亂有關(guān),而血清Ig是調(diào)節(jié)體液免疫的重要因子,Ig水平升高與RA病程和病人嚴(yán)重程度密切相關(guān)[12]。隨著RA疾病的發(fā)展,疾病活動和關(guān)節(jié)破壞的測量值(Disease Activity Score-28,DAS28)評分越高的病人,血清IgA、IgG、IgM水平也越高,且與RA疾病活動度呈正相關(guān)。表明血清Ig水平對判斷RA疾病活動度具有一定輔助作用,推測其作用機制為當(dāng)致病因子進(jìn)入機體內(nèi)時,能誘導(dǎo)輔助T細(xì)胞(Helper T cell,Th細(xì)胞)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子[12]。而最近研究發(fā)現(xiàn)Th17細(xì)胞主要通過分泌IL-17,加速自身免疫性疾病的發(fā)生[13]。IL-17能夠誘導(dǎo)促炎因子(如TNF-α、IL-6和IL-1β)、趨化因子(如單核細(xì)胞趨化蛋白MCP-1和MCP-2)和MMP的產(chǎn)生,導(dǎo)致組織的炎性改變。因此,RA中關(guān)節(jié)腫脹和急性期反應(yīng)物增加等關(guān)節(jié)炎癥就易導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損傷以及關(guān)節(jié)軟骨和骨的損傷。

1.2 機械壓力 人類在長時間的工作和對工具的使用中已經(jīng)形成了一套完整的工作流程,人們經(jīng)常會用一只手來做一些習(xí)慣的工作,也就是承受最大的外部機械力,這只手被稱為“優(yōu)勢手”,大部分人是以右手為主。研究證實機械負(fù)擔(dān)可能會加重手部關(guān)節(jié)炎癥,優(yōu)勢手的癥狀/關(guān)節(jié)破壞比非優(yōu)勢手的癥狀/關(guān)節(jié)破壞更嚴(yán)重[14-15]。但以往的研究僅評估了優(yōu)勢手是右手的病人,未對優(yōu)勢手是左手的病人關(guān)節(jié)損傷是否比右側(cè)更嚴(yán)重進(jìn)行評估。為了解決這一局限性,該研究招募了334例RA病人,首先對優(yōu)勢手是左手還是右手進(jìn)行了劃分,然后使用疾病活動和關(guān)節(jié)破壞的測量值(DAS28)和改良的手部關(guān)節(jié)X線評分方法(Total Sharp Score,mTSS)分別分析了右撇子和左撇子RA病人的手關(guān)節(jié)[16]。結(jié)果顯示,與RA病人的非優(yōu)勢手相比,右撇子的關(guān)節(jié)在臨床和放射學(xué)上受到的影響更大。雖然左撇子的樣本量小,但也有同樣的傾向。即證實無論優(yōu)勢手是左手還是右手,因優(yōu)勢手承受的機械力較非優(yōu)勢手大,所以造成手關(guān)節(jié)破壞的概率更大。不僅僅是優(yōu)勢手關(guān)節(jié)破壞的概率更大,與其他利用率低的手指相比,頻繁使用的手指關(guān)節(jié)破壞的概率也更大。Dickson等[17]的研究指出食指和中指的屈曲和捏力明顯強于無名指和小指,在日常生活中,食指和中指比其他手指更頻繁的使用,關(guān)節(jié)破壞也較其他手指嚴(yán)重[16]。因此,在疾病發(fā)展階段,無論是整只手還是局部的手指關(guān)節(jié),承受機械力作用更大,手關(guān)節(jié)受到的影響也就更大。提示在RA病人的日常生活指導(dǎo)中,應(yīng)告知病人讓手休息,不要過緊或過于頻繁地抓握[18]。避免手關(guān)節(jié)長時間持續(xù)承受機械壓力,做到勞逸結(jié)合,合理利用手關(guān)節(jié)。

1.3 文化程度 文化程度會對個體獲取健康相關(guān)的知識和信息的能力、方式等產(chǎn)生影響,高學(xué)歷病人的風(fēng)險感知水平更高,可能是因為高學(xué)歷病人理解力較強,能夠通過各種渠道獲取疾病信息,對疾病知識的了解與掌握程度較高,對相關(guān)并發(fā)癥易感性、嚴(yán)重性的認(rèn)識也更深刻[19]。疾病的自我管理水平,在一定程度上能反映出病人的康復(fù)狀態(tài)。通過對不同病種的人群進(jìn)行疾病自我管理水平回顧發(fā)現(xiàn),文化程度低的病人自我管理水平得分都較低。張妍欣等[20]對鼻咽癌病人同步放化療后自我管理積極度現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn),文化程度越高的鼻咽癌病人同步放化療后自我管理積極度水平越高。趙繼明等[21]通過對腎移植病人的個人掌控感水平現(xiàn)狀研究顯示,文化程度低的病人個人掌控感水平低,分析原因可能是其獲取知識和轉(zhuǎn)化的能力較差,無法有效地利用個人資源實現(xiàn)更好的康復(fù)。而在RA病人的自我管理水平中也有同樣的問題,張彩虹等[22]對RA病人的自我管理水平調(diào)查顯示,病人的文化程度越高,其自我管理的水平越高,對于疾病產(chǎn)生的問題及康復(fù)會更加重視。而文化程度對手關(guān)節(jié)破壞是否會產(chǎn)生影響,我國一項研究證實,在調(diào)查南通市的162例RA病人中,有47.2%的病人經(jīng)歷了手關(guān)節(jié)破壞,分析發(fā)現(xiàn)文化程度低(接受教育≤9年)與手關(guān)節(jié)破壞存在顯著相關(guān)性,分析原因可能是文化程度低的病人對于疾病治療信息理解不足,自我管理能力弱,沒有較好的藥物依從性,整體缺乏規(guī)律的治療觀念,從而導(dǎo)致了手關(guān)節(jié)的破壞[23]。鑒于此因,護(hù)理人員針對不同文化程度的病人,因人而異,選擇其能理解接受的溝通方式,多注重文化偏低病人的健康教育,幫助使教育效果達(dá)到最大化,幫助病人提高手功能的自我管理能力。

1.4 飲食因素 飲食是人的生活中不可缺少的外在條件,健康的體魄需要飲食的供給來保障。古語說“病從口入”,即是不適宜的飲食習(xí)慣或者方式導(dǎo)致疾病的發(fā)生,因飲食中的營養(yǎng)成分對腸道菌群的“健康”與平衡至關(guān)重要。近年來,飲食營養(yǎng)素在調(diào)節(jié)機體免疫和疾病管理中的作用被越來越多的研究深入探究。RA是自身免疫炎癥,是系列事件的級聯(lián)反應(yīng),飲食作為潛在環(huán)境因素中的“促發(fā)因子”,可通過調(diào)節(jié)腸道菌群的構(gòu)成和功能、改變腸道通透性、影響機體免疫等機制,參與早期RA自身免疫炎癥的發(fā)生發(fā)展[24-25]。一項研究指出,攝入較多精致糖類、動物的飽和脂肪酸和高蛋白,過多的鹽類,但膳食纖維缺乏的飲食是誘發(fā)腸道菌群穩(wěn)態(tài)失衡重要的原因[26]。以飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入為主、ω-3/ω-6脂肪酸比例低、高攝入精制糖類和糖類甜飲料為特征的西式飲食,可直接促進(jìn)機體炎癥[24]。每日攝入瘦肉>88 g者發(fā)生炎性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險是每日攝入瘦肉<49 g者的2倍[27],動物肉類中富含的飽和脂肪酸可加重炎癥。長期攝入含糖的甜味碳酸飲料或含高果糖的玉米糖漿甜味軟飲品、水果飲料等與關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險增高相關(guān)[28]。由于膳食結(jié)構(gòu)的改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)部的炎性反應(yīng)增多,給關(guān)節(jié)損傷提供了契機,而手是最常見的損傷部位,膳食結(jié)構(gòu)的不合理也是其損傷的重要因素。地中海飲食與炎癥減輕、改善身體功能和減少關(guān)節(jié)疼痛相關(guān),建議RA病人采用此種飲食模式[18]。但如何進(jìn)行飲食的科普,幫助病人建立此種飲食習(xí)慣,拓寬飲食知識獲取途徑,探索出適宜的飲食管理工具是值得深入探究的問題。

2 干預(yù)的不同策略

2.1 外科手術(shù) RA行手部手術(shù)治療旨在恢復(fù)功能、減輕疼痛、矯正和預(yù)防未來的畸形,其手術(shù)類型分為兩類,一類是預(yù)防性的手術(shù),最適合早期RA病人,可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和韌帶的功能,即切除發(fā)炎的滑膜或腱鞘組織(分別稱為滑膜切開術(shù)或腱鞘切除術(shù)),因發(fā)炎的滑膜和腱鞘內(nèi)含有大量的膠原酶、細(xì)胞因子和蛋白酶,這些酶會導(dǎo)致疼痛以及韌帶和肌腱斷裂[27]。另一類是治療性的手術(shù),在疼痛和關(guān)節(jié)破壞已經(jīng)存在的情況下,側(cè)重于減輕手部疼痛、關(guān)節(jié)破壞,改善手功能,此類手術(shù)則包括常見的關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)融合[29]。手術(shù)干預(yù)RA關(guān)節(jié)破壞為改善手功能提供了一個新的治療選擇,但目前來說,我國通過手術(shù)治療RA手關(guān)節(jié)并不常見?？赡芘c以下的原因有關(guān),第一手術(shù)指征尚未明確,長期以來RA一直是保守治療,國內(nèi)醫(yī)生并不完全了解手部手術(shù)的適應(yīng)證或其與晚期RA關(guān)節(jié)后遺癥藥物治療相比的益處[30]。第二,中國醫(yī)生對當(dāng)前關(guān)于RA手部手術(shù)的證據(jù)了解不足,調(diào)查顯示只有10%的風(fēng)濕病學(xué)家和17%的手外科醫(yī)生認(rèn)為他們在處理RA手部畸形方面接受了足夠的培訓(xùn),這意味著醫(yī)生可能沒有為治療RA手部畸形做好充分準(zhǔn)備[30]。同時因RA長期以來歸屬內(nèi)科學(xué)的治療范圍,很少涉及外科治療,因此與國外相比,國內(nèi)跨學(xué)科培訓(xùn)和各學(xué)科間積極合作較少,這些因素都對RA病人護(hù)理和手部手術(shù)產(chǎn)生了障礙[30]。為了RA病人能獲得更好更全面的治療,外科醫(yī)生、風(fēng)濕病學(xué)家和康復(fù)治療師之間應(yīng)加強合作,實施專業(yè)間的互補,為RA病人手部康復(fù)帶來最大的益處。

2.2 手部運動鍛煉 RA病人在急性期應(yīng)臥床休息,處于亞急性期和穩(wěn)定期時應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行運動[31]。手部運動的益處已在研究中證實,堅持做手部的屈曲伸展、對指運動等簡單的手部運動,可以降低手關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹,并且能對手關(guān)節(jié)功能起到改善的作用[32],最主要的是手部運動療法經(jīng)濟成本低,不良反應(yīng)少,可以做到大規(guī)模的推廣。近幾年,部分研究使用經(jīng)驗法總結(jié)的手部鍛煉操對病人宣教,也有較少的研究通過循證護(hù)理方法得出更科學(xué)的指導(dǎo)方案,但目前,指導(dǎo)手部運動最多見的方式是院內(nèi)護(hù)患面對面演示指導(dǎo),院外則普遍依靠微信公眾號推文、視頻輔助進(jìn)行,存在一個缺點則是依從性不好的病人,無人監(jiān)督就不進(jìn)行鍛煉。為了解決這一局限性,國外針對手部鍛煉開發(fā)出智能程序[33],以電腦游戲為導(dǎo)向的訓(xùn)練方式為例,訓(xùn)練組在玩互動電腦游戲時接受了日常生活中的物體訓(xùn)練,通過基線測量和臨床判斷,每名參與者都被分配不同類型的任務(wù),如用兩個物體(銷釘和小珠子)進(jìn)行精細(xì)的手指操作;使用泡沫塑料棒進(jìn)行手腕屈曲/伸展;以及用啞鈴和可選任務(wù)加強練習(xí),操作盤子、書籍以及根據(jù)個人需要選擇的球形或圓柱形物體等不同的任務(wù)。完成以任務(wù)為導(dǎo)向的培訓(xùn),參與者表明玩不同的電腦游戲是愉快的,這對病人來說更具有吸引力和激勵作用。智能工具對手部鍛煉是一個很好的輔助作用,但因經(jīng)濟成本問題,推廣難度大。在未來的研究中,希望智能設(shè)備研發(fā)行業(yè)與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域能產(chǎn)生更多的合作,使經(jīng)濟成本低且適宜的人工智能輔助鍛煉設(shè)備為我國不斷增長的RA病人提供服務(wù)。

2.3 手腕矯形器 手腕矯形器,旨在為手部疼痛、腫脹和軟弱關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)提供支持,并保證手關(guān)節(jié)處于正確的功能位,預(yù)防手關(guān)節(jié)的破壞加劇。一項系統(tǒng)評價指出,手腕矯形器有兩種類型,第一種是在活動時佩戴,即進(jìn)行手腕部活動時使用,增加抓握力量、保護(hù)和支持腕關(guān)節(jié)與手指,使得動作易于完成,以降低完成日常活動和工作時的疼痛[34];第二種在休息時佩戴,即在休息時,使腕關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)在正確位置得以休息和支持,降低關(guān)節(jié)的腫脹和晨僵,以幫助緩解疼痛與炎癥,兩者均可降低RA病人手部的疼痛,減少手關(guān)節(jié)炎癥。在國內(nèi)大部分手腕矯形器的使用見于骨折、手部外傷、神經(jīng)損傷[35]等情況,在RA疾病領(lǐng)域探究手腕矯形器對手功能改善的研究極少。因此,手腕矯形器對RA手關(guān)節(jié)改善的效果還需大量的研究進(jìn)行驗證。

2.4 中醫(yī)療法 一套完整的中醫(yī)治療體系,由中藥治療及非藥物治療如熏蒸、灸法和針刺等組成,不僅可以發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)的效果,還可靶向成纖維樣滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞等精準(zhǔn)地緩解滑膜增生、骨、軟骨破壞等帶來的機體損傷[36]。中藥種類繁多,單味/復(fù)方中藥在防治RA骨關(guān)節(jié)破壞中發(fā)揮著獨特的作用,常見中藥如雷公藤類,可通過多個通路、多個靶點發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及補體水平,調(diào)節(jié)骨免疫串?dāng)_,減少骨吸收和軟骨降解[37]。其他如姜黃素類、丹參酮類、白芍總苷類和青藤堿類等都能對骨破壞起到防治作用。馬衍慧等[38]用雷公藤多苷片治療60例RA病人,發(fā)現(xiàn)可以減少Th17細(xì)胞比例,緩解RA病人的病情,RA歸屬于“尪痹”范圍,RA骨破壞屬于“骨痹”范圍,是中醫(yī)藥優(yōu)勢病種之一[39]。中醫(yī)上認(rèn)為RA發(fā)生與正氣不足、外邪侵襲有關(guān),風(fēng)寒濕邪久居不去[36]。艾灸則借助灸火的熱力作用,溫經(jīng)散寒、活血化瘀,已經(jīng)廣泛用于RA的治療中[40-41],對RA病人有著良好的療效,主要是通過影響鈣平衡、免疫炎性反應(yīng),進(jìn)而改善骨破壞[42]。RA的早期是臨床干預(yù)的重要時期,如在早期進(jìn)行積極有效的治療,配合傳統(tǒng)的中醫(yī)療法,可以扭轉(zhuǎn)滑膜炎性損傷,避免后期骨和軟骨的破壞[43]。傳統(tǒng)的中醫(yī)療法對RA骨破壞有改善,基于我國的文化背景,開展中醫(yī)療法是切實可行的。

3 現(xiàn)存問題與展望

RA治療策略的最終目標(biāo)是預(yù)防關(guān)節(jié)破壞,減少殘疾[9]。關(guān)注受疾病影響最大的手關(guān)節(jié),是RA疾病治療的重點。以往的研究從疾病特點、病人自身特點等角度分析,已總結(jié)出部分手關(guān)節(jié)破壞的不利因素,為后續(xù)的研究提供了干預(yù)視角。并將手部運動療法和中醫(yī)療法廣泛應(yīng)用于手關(guān)節(jié)的干預(yù),充分證明了在改善手關(guān)節(jié)中安全、有效等優(yōu)勢。但國內(nèi)聚焦點在RA手關(guān)節(jié)破壞的干預(yù)性研究少,且樣本量小,涵蓋面不全,缺乏有效的監(jiān)測體系,未來可開展大樣本研究,構(gòu)建RA手關(guān)節(jié)破壞風(fēng)險預(yù)測模型,多方位探究,以便實施精準(zhǔn)化干預(yù)策略。國外學(xué)者指出手術(shù)治療對改善手關(guān)節(jié)情況意義重大[27,29],但國際上尚未明確RA手關(guān)節(jié)手術(shù)指征,且因?qū)W科交流的差異,導(dǎo)致我國醫(yī)生對手部手術(shù)證據(jù)認(rèn)識不足,嚴(yán)重阻礙了手術(shù)治療對改善RA手關(guān)節(jié)的發(fā)展。以期未來能制定出統(tǒng)一的RA手關(guān)節(jié)手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn),為幫助RA病人改善手關(guān)節(jié)提供一條途徑。全球RA發(fā)病率呈上升趨勢,越來越多的人遭受此病的困擾,如何制定出有效的干預(yù)策略,并對RA手關(guān)節(jié)實施動態(tài)監(jiān)測是未來值得深入研究的方向。