王雪芬，蘆小珊，王海琳，2

作者單位：1蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省人民醫(yī)院婦科，甘肅 蘭州730000

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一組由血管周圍上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的罕見間葉細(xì)胞腫瘤，包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤病、透明細(xì)胞糖瘤和其他非特指的PEComa，可發(fā)生在全身各個(gè)器官。本病發(fā)生率較低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在影像學(xué)上不易與其他疾病相鑒別，誤診率極高。現(xiàn)回顧性分析1 例無癥狀的子宮PEComa 病例，并整理復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，以提高臨床醫(yī)生對(duì)子宮PEComa的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料女，27歲，已婚未生育。主因“停經(jīng)46 d，B 超提示異位妊娠”于2017 年12 月就診甘肅省人民醫(yī)院婦科。病人未訴腹痛及陰道流血等不適，入院查血常規(guī)、生化等未見異常，血清人絨毛膜促性腺激素＞15 000 mIU∕mL，孕酮15.5 μg∕L。彩超示：子宮前位，形態(tài)如常，宮頸厚27 mm，子宮體徑為55 mm×48 mm×51 mm，宮體回聲不均勻，于子宮前壁下段可見大小約42 mm×34 mm 低回聲腫物影，邊界清，形態(tài)規(guī)則，可探及血流信號(hào)，內(nèi)膜厚18 mm，宮內(nèi)未見明顯妊囊回聲；雙側(cè)卵巢可見，形態(tài)大小如常，右側(cè)附件區(qū)未見局限性異?；芈暎蛔髠?cè)卵巢旁可見30 mm×22 mm 環(huán)狀不均質(zhì)包塊，中央部可見12 mm×9 mm 類圓形無回聲區(qū)，無回聲區(qū)內(nèi)未見明顯卵黃囊及胎芽回聲，周邊可見血流信號(hào)環(huán)繞。彩超結(jié)果考慮：①子宮肌瘤；②左側(cè)附件區(qū)包塊，結(jié)合病史，考慮異位妊娠未破裂型。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診療經(jīng)過排除手術(shù)禁忌證后在全麻腹腔鏡下行左側(cè)輸卵管切除術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中見：子宮正常大，形態(tài)失常，于子宮前壁可見約4 cm×4 cm 的肌瘤樣凸起，左側(cè)輸卵管壺腹部可見大小約3 cm×3 cm 包塊，雙側(cè)卵巢及右側(cè)輸卵管外觀未見明顯異常。將子宮肌瘤剝除后使用旋切器旋切子宮肌瘤，自左側(cè)輸卵管傘端系膜向輸卵管間質(zhì)部凝切左側(cè)輸卵管，后分別裝入無菌標(biāo)本袋取出標(biāo)本送檢。

2 結(jié)果

病人手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后病理結(jié)果：（左側(cè)輸卵管）輸卵管妊娠；（子宮肌瘤）大體觀察：（子宮肌瘤）組織灰紅，切面灰白，實(shí)性，質(zhì)韌。鏡下所見：瘤組織由上皮樣細(xì)胞、多角形細(xì)胞及梭形細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)中等量少，紅染，細(xì)胞核中等大小，核分裂象可見［＞1∕50高倍鏡視野（HPF）］，可見小灶性梗死，未見明確血管浸潤(rùn)，與周圍平滑肌組織界限不清，局灶呈小團(tuán)狀浸入周圍平滑肌組織。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：抗黑色素瘤特異性抗體45（HMB45）陽性；波形蛋白（Vimentin）陽性；α 平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）陽性；黑色素瘤相關(guān)抗原陽性；鈣調(diào)素結(jié)合蛋白（Caldesmon）陽性；肌源性標(biāo)志物結(jié)蛋白（Desmin）局灶陽性；急性淋巴母細(xì)胞共同抗原局灶陽性；Ki-67（指數(shù)：15%）；P16部分陽性；P53、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子、酪氨酸激酶生長(zhǎng)因子受體、上皮膜抗原、S-100（神經(jīng)特異性蛋白）、細(xì)胞角蛋白、Ⅰ型跨膜糖蛋白、雌激素受體、孕激素受體及CD1a 均表達(dá)陰性。（子宮肌瘤）病理結(jié)果：（子宮）PEComa。

隨訪：病人在子宮腫瘤剔除術(shù)后未行進(jìn)一步治療，2019 年5 月（術(shù)后18 個(gè)月）于甘肅省人民醫(yī)院產(chǎn)科足月自然分娩1 女嬰，至今共隨訪50 月余，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。

3 討論

在婦科PEComa 病人中，最常見的發(fā)生部位是子宮體，其次是宮頸［1］，陰道、闊韌帶、卵巢也有報(bào)道，外陰相對(duì)少見。臨床表現(xiàn)多樣且無明顯特征，通常會(huì)以異常子宮出血和盆腔包塊［2］就診；部分病人也可表現(xiàn)為無任何癥狀；極少的子宮PEComa 在妊娠期因?yàn)橐饑?yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，如子宮破裂、腹膜積血或胎盤殘留［3］而被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于發(fā)生在子宮體的PEComa 術(shù)前超聲檢查時(shí)極易誤診為子宮平滑肌瘤。Giannella 等［4］報(bào)道的一例子宮PEComa 超聲表現(xiàn)為腫塊邊界分明，回聲不均，中央有低回聲部分，彩色多普勒顯示中心血管豐富，這些表現(xiàn)與本例病例報(bào)道的超聲表現(xiàn)相似，同樣在術(shù)前被誤診為子宮平滑肌瘤。除此之外，既往文獻(xiàn)報(bào)道PEComa還可以表現(xiàn)為其他的超聲特征，如：①腫瘤邊界不清，無低回聲或囊性區(qū)域，豐富的血管網(wǎng)，類似肉瘤［5］；②混合回聲和豐富血管化的囊性區(qū)，類似卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)［6］；③宮腔內(nèi)病變，表面規(guī)則，呈息肉狀，回聲高，不規(guī)則血管化，類似子宮內(nèi)膜息肉［7］等；總之缺乏特異的超聲表現(xiàn)。磁共振成像可以更好地確定病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鄭永飛等［8］報(bào)道了1 例子宮PEComa 的腫瘤實(shí)性部分在核磁上具有特征性的T1WI、T2WI 高信號(hào)表現(xiàn)，考慮可能與腫瘤細(xì)胞內(nèi)黑色素顆粒含量有關(guān)。但既往文獻(xiàn)報(bào)道PEComa 在磁共振影像表現(xiàn)上并無明確特征?？偟膩碚f，目前還沒有影像技術(shù)可以將PEComa 與其他良性或惡性婦科腫瘤區(qū)別開來，PEComa 的診斷還是依靠病理檢查和免疫組織化學(xué)結(jié)果。

3.1 病理表現(xiàn)PEComa 的組織病理大體特征為：腫瘤多無包膜，邊界大多清楚，部分邊界不清可見浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，質(zhì)軟或質(zhì)中，切面呈灰紅、灰白或灰褐色。鏡下觀察：主要由上皮樣細(xì)胞及梭形細(xì)胞構(gòu)成，特征性表現(xiàn)為呈片狀、巢狀或放射狀排列的腫瘤細(xì)胞沿血管分布。免疫學(xué)特征：PEComa 表達(dá)黑色素細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物（HMB-45、Melan-A、酪氨酸酶和MITF 等）和肌源性相關(guān)標(biāo)志物（Desmin，SMA、Caldesmon、肌特異性肌動(dòng)蛋白，肌球蛋白和肌鈣蛋白）。本例病人的病理及免疫組化結(jié)果均高度符合子宮PEComa的診斷。此外，Bing等［9］通過免疫組化證實(shí)，與傳統(tǒng)的血管平滑肌脂肪瘤相比，純上皮樣PEComa 中TP53 的表達(dá)增加，在一些純上皮樣PEComa 中存在TP53 突變，TP53 通路的改變可能與純上皮樣PEComa 的侵襲性生物學(xué)和不可預(yù)測(cè)的臨床行為有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)組織蛋白酶K 在PEComas 中頻繁且強(qiáng)烈表達(dá)［10］，但該標(biāo)志物在平滑肌肉瘤中也有表達(dá)，所以組織蛋白酶K 尚不能作為一種特異性免疫組織化學(xué)標(biāo)志物。

3.2 發(fā)病機(jī)制PEComa 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，PEComa病人多伴有結(jié)節(jié)性硬化綜合征（TSC），TSC1和TSC2的基因突變［11］被認(rèn)為可能與PEComas有關(guān)。也有研究報(bào)道轉(zhuǎn)錄因子E3（TFE3）［12］與PEComa 有關(guān)，TFE3 是小眼癥轉(zhuǎn)錄因子（MiTF）基因家族成員之一，位于X 染色體短臂，研究發(fā)現(xiàn)，TFE3 易位與TSC2 突變似乎相互排斥，TFE3 易位陰性的PEComas 顯示TSC2 突變，TFE3 易位陽性的PEComas 不顯示TSC2 突變；該研究還發(fā)現(xiàn)DNA 修復(fù)蛋白R(shí)AD51 的同源基因RAD51B 的易位也與PEComa 有關(guān)。然而，PEComas 的這些基因異常仍需要更多的證據(jù)證實(shí)。

3.3 良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于PEComa的良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)也一直處于探索修正中，F(xiàn)olpe等［13］首先確定腫瘤長(zhǎng)徑（＞5 cm）、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式、高度核異型、壞死和核分裂象（＞1∕50 HPF）與PEComa 侵襲性行為的相關(guān)性，根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)PEComa 缺乏所有這些特征時(shí)，歸為“良性”；如果它僅顯示核多形性∕多核巨細(xì)胞或腫瘤長(zhǎng)徑＞5 cm，歸為“惡性潛能不確定”；如果它顯示兩個(gè)或兩個(gè)以上特征，則歸為“惡性”。Schoolmeester 等［14］后提出針對(duì)婦科PEComas 的改進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將小于4個(gè)特征值（長(zhǎng)徑≥5 cm、顯著的核異型性、壞死、淋巴血管侵犯和核分裂象＞1∕50 HPF）的腫瘤劃分為“良性或惡性潛能不確定”；≥4個(gè)特征值的腫瘤劃分為“惡性”；使用這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠達(dá)到100%的靈敏度和特異度。隨后，Bennett 等［10］將上述兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于他們所研究的32 例子宮pecoma 病人中，得到了與Schoolmeester 等［14］相似的結(jié)果，但發(fā)現(xiàn)仍有37%腫瘤被錯(cuò)誤地歸類，為此，他們建議刪除Schoolmeester 等［14］提出分類中的“良性”一詞，將具有三個(gè)特征值的診斷“惡性”。此后，世界衛(wèi)生組織在2020 年的女性生殖道腫瘤分類中采用了這一修訂的分類。

3.4 鑒別診斷PEComa 與黑色素瘤及透明細(xì)胞肉瘤在許多形態(tài)學(xué)特征上表現(xiàn)相似，且都表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)志物，但在大多數(shù)情況下，PEComa 中S-100一般表達(dá)陰性，而黑色素瘤∕透明細(xì)胞肉瘤中S-100蛋白強(qiáng)表達(dá)；且透明細(xì)胞肉瘤還攜帶特異性t（12∶22）（q13∶q13）（EWS-ATF1）基因融合。上皮樣平滑肌瘤在形態(tài)學(xué)上類似上皮樣PEComa，但上皮樣平滑肌瘤通常缺乏PEComa 中所見的腫瘤細(xì)胞圍繞血管放射狀分布，它們對(duì)平滑肌標(biāo)志物（如SMA）有免疫反應(yīng)，但對(duì)黑色素細(xì)胞標(biāo)志物不敏感。此外，子宮PEComa 還需與子宮透明細(xì)胞癌、高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤等相鑒別。

3.5 治療目前對(duì)于生殖道PEComa腫瘤的主要治療方法是外科手術(shù)切除，不需要保留生育能力者可行子宮及雙附件切除；對(duì)有生育要求的可尊重病人個(gè)人意愿給予單純行腫瘤切除，術(shù)后嚴(yán)密隨訪。對(duì)診斷為惡性的PEComa 腫瘤病人術(shù)后建議補(bǔ)充放療、化療和使用mTOR 抑制劑［15］靶向治療，惡性易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移多發(fā)生在術(shù)后1～2年內(nèi)，個(gè)別轉(zhuǎn)移也可發(fā)生在術(shù)后10余年后，轉(zhuǎn)移多發(fā)生在肺部［16］。然而Kollabathula等［17］報(bào)道了1例子宮惡性PEComa 病人行單純腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病人要求隨訪未行進(jìn)一步治療，術(shù)后隨訪29個(gè)月無病生存。本例病人在行單純腫瘤切除術(shù)后亦未行進(jìn)一步治療，隨訪至今50 個(gè)月余未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，根據(jù)目前隨訪結(jié)果，暫無任何治療指征。因此，PEComa病人治療的重點(diǎn)在于手術(shù)完整切除腫瘤［18］，但鑒于子宮PEComa 的生物學(xué)特性的不確定性術(shù)后均需嚴(yán)密隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

綜上所述，子宮PEComa 腫瘤無特征性臨床表現(xiàn)，影響學(xué)檢查不能明確診斷且容易誤診，診斷主要依靠組織病理觀察和免疫組織化學(xué)標(biāo)志物來明確。目前PEComa 的治療采用多種策略，包括手術(shù)；術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病人采用放療、化療和mTOR 抑制劑靶向治療，但放化療的療效尚不確定［19］，靶向治療雖有一定療效，仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。無論采取何種治療方式，長(zhǎng)期嚴(yán)密隨訪是關(guān)鍵。