王靜宇

北京市昌平區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科，北京 102200

目前我國老齡化趨勢逐年顯現(xiàn)，流行病學(xué)調(diào)查及回顧性研究顯示[1]，在我國60歲及以上的老年人功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)患病率為15%～20%，老年住院患者的患病率高達(dá)33.5%[2]。 隨著年齡增長，老年人腹肌、膈肌、提肛肌以及結(jié)腸壁平滑肌收縮能力均呈不同程度衰減，胃腸粘膜萎縮、分泌液減少至使大便容易干燥硬結(jié)難排，焦慮、抑郁等精神心理因素，以及全身器質(zhì)性疾病或者長期應(yīng)用藥物產(chǎn)生的副作用，也常常導(dǎo)致FC的發(fā)生[3-4]。老年FC經(jīng)久不愈易產(chǎn)生結(jié)直腸腫瘤、誘發(fā)心腦血管疾病，嚴(yán)重影響老年人生活、生存質(zhì)量。西醫(yī)治療一般以瀉藥為主，雖起效快，但易產(chǎn)生依賴性，常隨病程需要加大藥量，過度刺激腸道甚至破壞腸道神經(jīng)叢、產(chǎn)生腸道黑變病及電解質(zhì)紊亂等毒副作用，嚴(yán)重影響患者身心健康。中醫(yī)治療采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，顯效率高，復(fù)發(fā)率低。多項中醫(yī)證型臨床統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，老年FC患者中氣陰兩虛證型最常見[5]，本研究觀察我院43例氣陰兩虛型老年FC患者采用自擬通便湯聯(lián)合乳果糖口服液治療，探究其治療效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2022年2月在我院接受治療的老年FC患者85例，采用隨機數(shù)表法分為兩組，觀察組43例和對照組42例。其中對照組中男性17例、女性25例，年齡60～75歲，平均年齡(69.07±5.22)歲，病程1～7年，平均病程(6.03±1.95)年，以往FC用藥史：每天13例、經(jīng)常16例、偶爾13例。觀察組中男性22例、女性21例，年齡60～79歲，平均年齡(71.09±6.38)歲，病程1～6年，平均病程(5.37±1.29)年，以往FC用藥史：每天8例、經(jīng)常10例、偶爾15例。兩組資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[6]，60歲以上老年人在排除因器質(zhì)性疾病、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝厍闆r下，以下癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月出現(xiàn)2項或以上的癥狀。①排便費力次數(shù)達(dá)25%及以上；②排便不盡感次數(shù)達(dá)25%及以上；③排便時肛門直腸梗阻或阻塞感次數(shù)達(dá)25%及以上；④排便需手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)次數(shù)達(dá)25%及以上；⑤每周自發(fā)性排便次數(shù)少于3次，日排量35 g以下。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》(2017年)[7]、《便秘中醫(yī)診療專家共識意見》(2017年)[8]擬定。主癥：①大便干或不干硬；②排便困難、排便時間延長；③排出乏力、虛坐努責(zé)。次癥：①陰虛火旺證可見口干喜飲、手足心熱甚或潮熱盜汗、心煩少眠甚或頭暈耳鳴；②氣虛證可見氣短乏力、肢倦懶言。舌脈：舌紅少津，少苔，脈細(xì)而無力。主癥需滿足≥2項，次癥需滿足≥1項癥狀，再結(jié)合舌脈診斷氣陰兩虛證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合FC(氣陰兩虛證)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡范圍：60歲≤年齡≤89歲；③病程≥2年，既往有服用瀉藥病史；④患者自愿參與此次研究，且1月內(nèi)不再參與其他臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有嚴(yán)重的心腦、肝腎、神經(jīng)系統(tǒng)、精神、意識障礙等疾??；②便秘是由腸道、肛周器質(zhì)性疾病等導(dǎo)致者；③不能配合治療或后期隨訪失聯(lián)者；④對藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組：給予乳果糖口服溶液(生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093523；規(guī)格：100 mL)治療。用法用量：10 mL/次、2次/日，持續(xù)治療4周。觀察組：乳果糖口服溶液聯(lián)合自擬通便湯治療。乳果糖使用方法同對照組，此外給予自擬通便湯治療。藥方：黃芪30 g，生地黃15 g，炒白術(shù)10 g，玄參15 g，肉蓯蓉15 g，瓜蔞仁15 g，枳實、厚樸、木香、麥冬、當(dāng)歸、桃仁、苦杏仁各10 g，炙甘草6 g。隨癥加減：伴失眠者加夜交藤15 g、柏子仁10 g；燥屎內(nèi)結(jié)大便干硬者加焦檳榔10 g、生大黃3 g(后下)。每日1劑，水煎服，早、晚兩次分服。連續(xù)治療4周。治療期間，兩組均停用其他通便藥物，培養(yǎng)定時排便習(xí)慣，調(diào)整排便姿勢，規(guī)律飲食，多飲水，合理進(jìn)食粗纖維及瓜果蔬菜，調(diào)整心理狀態(tài)，規(guī)律睡眠，戒煙、酒，保持每天適量運動。

1.5 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn) 采用便秘患者生存質(zhì)量自評量表(patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-Q0L)[9]評估患者治療前后的生活質(zhì)量。該量表包括28個條目、4個維度(包括擔(dān)心和焦慮、滿意度、心理社會不適、軀體不適)，每個條目均采用5級評分法，最終得分越高表示受測者的生活質(zhì)量或滿意度越低。同時對所有患者進(jìn)行4周的跟隨隨訪調(diào)查，記錄每組FC復(fù)發(fā)患者例數(shù)。

每周觀察主癥排便評分：①糞便性狀；②排便費力；③排便時間；④下墜、不盡、脹感；⑤排便頻率；⑥腹脹。糞便性狀參考 Bristol 糞便分型標(biāo)準(zhǔn)[10]：Ⅰ型，堅果狀硬球，記為3分；Ⅱ型，硬結(jié)狀臘腸樣，記為2分；Ⅲ型，臘腸樣，表面有裂縫；Ⅳ型，表面光滑，柔軟臘腸樣；Ⅴ型，軟團(tuán)狀；Ⅵ型，糊狀便，記為1分；Ⅶ型，水樣便，Ⅶ型記為0分。其余癥狀無記為0分，偶有記為1分，有時有記為2分，癥狀頻發(fā)不緩解記為3分。

中醫(yī)次癥評分：①口干喜飲；②手足心熱甚或潮熱盜汗；③心煩少眠甚或頭暈耳鳴；④氣短乏力；⑤肢倦懶言。癥狀無記為0分，偶有記為1分，有時有記為2分，癥狀頻發(fā)不緩解記為3分。

1.6 療效判定 根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[11]制定的標(biāo)準(zhǔn)，按照治療前后的癥狀積分計算療效指數(shù)(尼莫地平法)，療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：排便完全正常，并且其他癥狀消失，療效指數(shù)>95%以上；顯效：排便間隔時間縮短1 d，并且大便性質(zhì)有所改善，其他癥狀明顯好轉(zhuǎn)，95%>療效指數(shù)≥70%；有效：排便間隔時間縮短1 d，或者大便性質(zhì)有所改善，其他癥狀有好轉(zhuǎn)，70%>療效指數(shù)≥30%；無效：排便無好轉(zhuǎn)，其他癥狀也無好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)<30%?？傆行蕿槿@效和有效之和。

2 結(jié)果

2.1 兩組主癥排便及中醫(yī)次癥比較 治療前，兩組主癥排便及中醫(yī)次癥均無統(tǒng)計學(xué)意義的差異(P>0.05)。治療后，對照組與觀察組主癥排便、主次癥積分均較治療前降低，且觀察組治療后得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后主、次癥評分比較表 (分，

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量對比 治療前，兩組PAC-Q0L各項子量表評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對照組與觀察組PAC-Q0L各項子量表評分均降低，同時觀察組擔(dān)心和焦慮、滿意度、心理社會不適、軀體不適評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PAC-Q0L比較表 (分，

2.3 兩組復(fù)發(fā)率對比 觀察組治療后4周復(fù)發(fā)率為2例(2/43)4.65%，小于對照組8例(8/44)18.18%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組、對照組治療總有效率分別為83.72%、64.29%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較表 [例(%)]

3 討論

老年FC主要以虛癥為主，中醫(yī)歸屬“便秘”“虛秘”范疇，老年人隨著年齡增長臟腑功能漸衰，機體元氣虧損、氣血不足，在臨床實踐中，老年FC以氣陰兩虛證最多見。本病為本虛標(biāo)實之證，氣虛則脾胃虛弱至腸道運化無力，陰虛則腸燥津虧則大便干結(jié)，此為本虛；大便壅堵腸間為標(biāo)實。其主要病機是脾虛失運、陰虛腸燥至大腸傳導(dǎo)失司，產(chǎn)生便秘。本病的發(fā)生與“大腸、脾、肺、腎”等多個臟腑有關(guān)[12-13]，治療以益氣行氣、滋陰潤腸通便為法。

自擬方劑通便湯以黃芪湯和增液湯為基礎(chǔ)化裁而出。方中重用黃芪、生地為君補氣養(yǎng)陰，起健脾益氣、培土生金之效，此為治本。白術(shù)、當(dāng)歸為臣，助君藥補脾益氣、滋陰養(yǎng)血；玄參、麥冬為臣，增強君藥滋補陰液。佐以木香、厚樸、枳實行氣降氣，氣行則血行，使諸藥補而不滯；佐以苦杏仁開宣肺氣，肺與大腸相表里，具有提壺揭蓋之效；佐以苦杏仁、瓜蔞仁，此二者質(zhì)潤多脂可濡潤腸道通便；佐以肉蓯蓉補腎壯陽、填精益髓、養(yǎng)血潤燥通便；共助君臣瀉下腸中積滯，此為治標(biāo)；以炙甘草為使，既可益氣助君臣，又可調(diào)和諸藥。全方緊扣老年FC的病機，使氣血津液生化正常，腸道得以濡潤，傳導(dǎo)有力，便秘之癥隨之痊愈。本研究結(jié)果顯示，采用自擬通便湯聯(lián)合治療的觀察組，療效明顯且復(fù)發(fā)率低，治療后各項中醫(yī)證候評分也較對照組明顯降低，由此可見中西醫(yī)聯(lián)合治療對老年FC患者的療效更佳，且可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

現(xiàn)代藥理研究[14]顯示：本方中黃芪、白術(shù)、麥冬具有促進(jìn)機體免疫功能；黃芪對平滑肌有不同程度的興奮作用[15]；白術(shù)可以促進(jìn)腸道蠕動；增液湯可促進(jìn)腸道蠕動，使腸道水分含量增多[16]；厚樸、木香、小劑量枳實可以興奮腸管[17]；肉蓯蓉具有半乳糖醇，可抑制水分被人體吸收，從而潤腸通便[18]；當(dāng)歸、桃仁有活血祛瘀，有抗血栓作用，生地提取物有縮短凝血時間的作用[19]。全方可起到提高機體免疫、改善腸道微環(huán)境障礙、增加腸道含水量、促進(jìn)腸蠕動從而治療便秘。同時乳果糖口服溶液中含有大量的乳果糖(1mL藥物中含有0.667 g左右的乳果糖)以及少量的半乳糖和乳糖，可以治療慢性或習(xí)慣性便秘。其原理是，乳果糖進(jìn)入人體后基本不被吸收，到達(dá)結(jié)腸后被腸道細(xì)菌分解為乳酸、醋酸等低分子酸，可升高腸內(nèi)滲透壓，使內(nèi)容物變大、濕潤糞便，從而使糞便更易排除[20]。同時也能降低腸道內(nèi)的pH，加快腸道蠕動，從而緩解便秘癥狀。同時滲透性瀉藥，具有副作用小、安全性高的特點，霍雨佳等[21]也表示乳果糖口服液聯(lián)合通便湯的治療療效優(yōu)于杜密克或通便湯單藥治療。以上兩種藥物聯(lián)合治療，可全面改善氣陰兩虛型老年FC患者的臨床癥狀。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后PAC-QOL量表評分均低于對照組，也可說明聯(lián)合治療可明顯改善該組患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，自擬通便湯聯(lián)合乳果糖口服液可有效改善氣陰兩虛型老年FC中醫(yī)證候，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，顯著提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。