黃林海，廖椿蒂，韋 瑋，廖 軍，吳漢華，林振堯

1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院骨外科，廣西 南寧 530199；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530199

目前在腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)的治療中已廣泛應(yīng)用內(nèi)固定融合手術(shù)，同時對于減壓后失穩(wěn)的腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥患者，也有內(nèi)固定融合指征。在有指征的患者使用融合內(nèi)固定手術(shù)可以減輕患者疼痛，改善生活質(zhì)量。但是下腰椎融合術(shù)后腰骶部疼痛（low back pain，LBP）也越來越引起醫(yī)生的重視，目前對預(yù)防術(shù)后LBP 尚無行之有效的辦法，相關(guān)致病原因仍存在爭議，治療方法也多種多樣［1］。沖擊波治療對慢性疼痛、骨骼肌肉疼痛的治療安全性和有效性已得到證實［2］，在臨床治療中已廣泛使用。另外，小針刀利用其獨特的優(yōu)勢也廣泛應(yīng)用于疼痛治療的臨床工作［3］。本研究旨在觀察小針刀聯(lián)合體外沖擊波治療下腰椎融合術(shù)后腰骶部疼痛的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年10 月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院就診的60例下腰椎融合術(shù)后腰骶部疼痛患者作為研究對象，隨機分為沖擊波治療組（30例）和小針刀聯(lián)合沖擊波治療組（30例）。其中沖擊波治療組男17例，女13例；年齡48～66 歲，平均年齡（56.6±3.1）歲；原發(fā)疾病包括16 例腰椎管狹窄癥，3 例腰椎間盤突出癥，5 例退變性腰椎滑脫癥，6 例峽部裂性腰椎滑脫；L4/5 融合10 例，L5/S1 融合9 例，L4/5、L5/S1 同時融合11 例；術(shù)后疼痛時間3～20個月，平均疼痛時間（14.4±3.1）個月；聯(lián)合治療組男16 例，女14 例；年齡43～68 歲，平均年齡（57.9±2.6）歲；原發(fā)疾病包括14例腰椎管狹窄癥，5例腰椎間盤突出癥，6例退變性腰椎滑脫癥，5例峽部裂性腰椎滑脫；L4/5融合8例，L5/S1融合10例，L4/5、L5/S1同時融合12例；術(shù)后疼痛時間4～24 個月，平均疼痛時間（15.3±2.3）個月。排除標準：手術(shù)并發(fā)癥引起的腰骶部疼痛，腫瘤、結(jié)核等患者進行的內(nèi)固定融合。兩組患者年齡、性別、術(shù)后疼痛時間、病程、原發(fā)疾病種類、融合節(jié)段、體重指數(shù)等資料具有可比性（P＞0.05）。研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法

沖擊波治療組：患者俯臥位，標記術(shù)區(qū)及腰骶部壓痛敏感點，使用瑞士STORZ體外沖擊波疼痛治療系統(tǒng)在標記處及其周圍組織進行治療。局部涂抹耦合劑，根據(jù)患者耐受情況，沖擊波壓力位2.0～3.0 bar 左右，沖擊頻率為7.0 Hz，用D20T 探頭在腰骶部疼痛區(qū)域進行沖擊波治療約3 000次，一邊詢問患者對治療的耐受程度，每7 d進行一次治療，總共治療5次。聯(lián)合治療組每次在上述治療后，在痛點進行小針刀治療。治療期間，兩組患者同時給予非甾體類抗炎藥艾瑞昔布消炎鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療后1 周、2 周、1 個月、3 個月行視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS 評分）及Oswestry 腰痛功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評價。VAS 評分及ODI 評價按照評價標準進行評分［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分情況

治療前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合治療組治療1、2 周及1、3 個月時VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分情況（±s）

表1 兩組患者治療前后VAS評分情況（±s）

組別沖擊波治療組（n=30）聯(lián)合治療組（n=30）t值P值治療前7.42±1.44治療1周6.32±1.56治療2周5.48±0.86治療1個月4.82±1.33治療3個月4.22±0.53 7.65±1.32 5.46±0.89 4.32±1.52 3.62±1.24 3.12±0.21 1.09＞0.05 12.36＜0.05 11.65＜0.05 10.63＜0.05 9.52＜0.05

2.2 兩組患者治療前后ODI評分情況

治療前，兩組患者ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合治療組治療1、2 周及1、3個月時ODI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后ODI評分情況（±s）

表2 兩組患者治療前后ODI評分情況（±s）

組別沖擊波治療組（n=30）聯(lián)合治療組（n=30）t值P值治療前52.42±13.44 53.56±12.75 0.65＞0.05治療1周46.52±10.56 41.46±8.89 10.36＜0.05治療2周40.18±7.86 35.66±8.52 11.65＜0.05治療1個月35.15±6.57 30.25±7.36 11.63＜0.05治療3個月30.33±3.52 26.13±3.34 8.52＜0.05

3 討論

腰椎融合內(nèi)固定后出現(xiàn)腰痛的可能原因很多。腰椎進行內(nèi)固定融合以后，由于腰部肌肉被破壞、疤痕化、炎癥反應(yīng)等，可能加重腰背部肌肉的緊張、痙攣，往往導(dǎo)致術(shù)后腰骶部疼痛［5］。另外，當下腰椎融合后，腰椎活動單元減少，尤其是腰骶融合后使得腰骶部的生物力學(xué)改變，從而引起腰骶部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)明顯的病理學(xué)改變［6］，也同樣引起術(shù)后腰骶部疼痛［7］。下腰椎融合內(nèi)固定后，正常的腰椎生物力學(xué)發(fā)生改變，臨近節(jié)段的活動、應(yīng)力增加，改變了臨近未融合節(jié)段小關(guān)節(jié)的應(yīng)力，活動增加，引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的炎性增生、疤痕攣縮，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位而引起疼痛，也加重臨近節(jié)段的退變［8］。此外，脊神經(jīng)后支受到牽拉損傷及炎癥刺激也可導(dǎo)致腰骶部肌肉痙攣及疼痛。同時手術(shù)指征選擇不當、手術(shù)并發(fā)癥、內(nèi)固定融合失敗等也會引起術(shù)后腰骶部疼痛。本研究已排除手術(shù)指征選擇不當、手術(shù)并發(fā)癥、內(nèi)固定融合失敗引起的腰骶部疼痛患者。

針對下腰椎融合術(shù)后腰骶部疼痛，治療上有手法推拿、局部封閉、神經(jīng)阻滯治療［9］、腰骶部肌肉柔韌性鍛煉、非甾體類抗炎藥等，均有一定的效果；同時進行適當?shù)捏w育運動及心理疏導(dǎo)亦可在一定程度上緩解術(shù)后疼痛。王寧等［2］、邵季超等［10］已經(jīng)對體外沖擊波治療慢性疼痛、骨骼肌肉疼痛進行研究，松解局部疤痕及粘連，國外亦有沖擊波疼痛治療相關(guān)報道［11］。體外沖擊波對疼痛部位的治療使神經(jīng)末梢功能受到抑制，抑制疼痛介質(zhì)傳導(dǎo)而減輕患者疼痛［12］。有效抑制疼痛介質(zhì)的釋放并增加疼痛抑制介質(zhì)釋放，抑制疼痛傳導(dǎo)通路，改變周圍炎癥介質(zhì)成分及疼痛感受器的接受頻率［13］。此外，在進行體外沖擊波治療時，局部沖擊可促進患者疼痛部位血液循環(huán)，松解軟組織瘢痕及粘連、軟化局部硬結(jié)［14］。抑制病灶部位炎癥反應(yīng)，且體外沖擊波治療中不損傷軟組織，使患者從根本上緩解疼痛［15］。

沖擊波治療用于慢性腰痛患者已有一些報道［16］，但在怎樣的治療強度下才能達到最佳的治療效果尚無相關(guān)定論，在不同強度模式下治療腰椎融合術(shù)后腰骶部疼痛的療效也沒有相關(guān)研究。有報道表示［9］，低強度沖擊波治療不能引起病變部位組織學(xué)上的改變，而極高強度的沖擊波治療可能會引起組織損傷，加重疼痛，讓患者對治療產(chǎn)生抗拒。在不同的部位及組織，高強度和低強度體外沖擊波治療產(chǎn)生的效果有很大不同，對患者進行治療時也需要根據(jù)治療部位、組織情況、患者體質(zhì)選擇相應(yīng)的治療模式。低強度沖擊波治療主要應(yīng)用于表淺部位、組織柔軟、疤痕不嚴重部位、年老及體質(zhì)較瘦弱者。而高強度沖擊波治療可用于肌肉軟組織豐厚、局部疤痕粘連嚴重部位、體質(zhì)及疼痛耐受較好的患者。對于大多病程較長、慢性腰痛而需進行腰椎融合手術(shù)患者，腰骶局部肌肉、軟組織、韌帶、關(guān)節(jié)囊等已發(fā)生很大的結(jié)構(gòu)改變，同時腰骶部肌肉、軟組織較豐厚；加上手術(shù)融合以后，腰骶部局部肌肉被破壞、疤痕化、炎癥反應(yīng)以及腰骶部生物力學(xué)改變，腰骶部往往形成痛性硬結(jié)、條索樣、纖維化，需要較高強度的治療才能深達病變部位、有效誘導(dǎo)松解粘連、軟化軟組織疤痕，促進炎癥消散，使用較高強度的沖擊波模式治療腰椎融合術(shù)后腰骶部疼痛患者也取得較好療效。小針刀因能夠切割、剝離有害組織，掌握好適應(yīng)癥具有療效確切、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，也已廣泛應(yīng)用在各種疼痛治療中［17］。能在微創(chuàng)的條件下有效松解病變部位局部疤痕粘連和硬結(jié)，調(diào)節(jié)力的平衡失調(diào)，解除肌肉粘連、痙攣，進而改善肢體功能、緩解疼痛［18］。在下腰椎融合術(shù)后疼痛患者中，局部肌肉、軟組織粘連，肌肉及軟組織形成痛性硬結(jié)、條索樣、纖維化，肌肉彈性差，活動度差。小針刀能夠切割局部疤痕、硬結(jié)，松解局部粘連，重新調(diào)節(jié)力的平衡，緩解局部肌肉痙攣，改善局部癥狀，并且損傷小，患者樂于接受。非甾體類抗炎藥物可抑制炎癥因子及環(huán)氧化酶達到阻斷前列腺素的合成發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛效果，同時具有改善骨骼肌、軟組織僵硬，改善肢體功能的作用，也已廣泛應(yīng)用于各種骨關(guān)節(jié)、軟組織慢性疼痛。本研究在較高強度的沖擊波治療聯(lián)合小針刀治療下腰椎融合后腰骶部疼痛，可在骨和軟組織層面松解局部損傷后導(dǎo)致的粘連、硬結(jié)、疤痕，改善局部血運，抑制軟組織炎性增生及加速疼痛因子代謝。但各組患者中也要根據(jù)患者的耐受程度采用個性化治療，尤其是較瘦弱患者應(yīng)選擇較低強度進行沖擊波治療，兩組患者同時配合非甾體類抗炎藥能較好的緩解疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

本研究也有一些不足之處，如病例數(shù)較少，兩組患者手術(shù)前的病程時長、手術(shù)前后的VAS、ODI評分未能納入統(tǒng)計分析，隨訪時間相對較短，今后需要增加更多的樣本量，以及多中心研究，進行長時間隨訪，才能得到更準確的結(jié)果，這也是未來的重點研究方向。