楊寶娟，張 珂

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000

胎盤植入性疾?。≒AS）是胎盤黏附及其組織異常浸入子宮肌層的一類疾病，由病理檢查結(jié)果分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透型胎盤植入，是妊娠期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，與孕產(chǎn)婦和新生兒病死率密切相關(guān)［1-2］。研究顯示［3-4］，雙胎妊娠較單胎更易發(fā)生胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)后出血、胎盤早剝等并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦及新生兒發(fā)病與死亡的主要原因。近年來隨著體外輔助受孕技術(shù)快速發(fā)展及二孩政策的開放，雙胎妊娠發(fā)生率迅速增加，但雙胎妊娠會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦子宮壁過度膨脹，更易發(fā)生PAS，使危重癥患者增加［5］。本研究旨在探討雙胎妊娠與PAS 發(fā)生關(guān)系，改善圍產(chǎn)期孕婦結(jié)局，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年9月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科的孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)信息，一年內(nèi)共分娩例數(shù)6 795 例，單胎6 124 例，雙胎671 例，其中信息較為完整的且18 歲以上的6 122例單胎孕產(chǎn)婦為對照組，593例雙胎孕產(chǎn)婦為觀察組，其中對照組發(fā)生PAS 者80 例，未發(fā)生PAS 者6 042例；觀察組發(fā)生PAS者32例，未發(fā)生PAS者561例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有PAS患者均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)分會(huì)指南［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他婦科疾病符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［7］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者及其家屬對本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙；有血液系統(tǒng)、甲狀腺及免疫系統(tǒng)等疾??；合并有心、肝、腎等重要器官疾?。慌R床病例資料不完整等。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 方法

由醫(yī)院婦產(chǎn)科組織專人調(diào)查并記錄兩組孕產(chǎn)婦的病歷資料及相關(guān)信息，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、受孕方式、有無流產(chǎn)史、孕期是否吸煙、是否前置胎盤，并診斷是否發(fā)生PAS，確定發(fā)生PAS的危險(xiǎn)因素，并分析雙胎妊娠與PAS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用單因素及多因素logistic 回歸分析雙胎妊娠與PAS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦基線特征情況

觀察組在PAS、年齡、孕次、有流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤、受孕方式上人數(shù)占比明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組孕產(chǎn)婦在產(chǎn)次、孕期吸煙間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦基線特征情況 例（%）

2.2 雙胎孕產(chǎn)婦PAS發(fā)生組與未發(fā)生組基線特征情況

雙胎妊娠孕產(chǎn)婦發(fā)生組在年齡≥35歲、有流產(chǎn)史、胎盤前置、剖宮產(chǎn)次數(shù)3次及以上、人工輔助生殖上人數(shù)占比顯著高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在孕次上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 雙胎孕產(chǎn)婦PAS發(fā)生組與未發(fā)生組基線特征情況 例（%）

2.3 單、雙胎孕產(chǎn)婦發(fā)生PAS的單因素分析結(jié)果

對照組與觀察組發(fā)生PAS的孕產(chǎn)婦在年齡≥35歲、有流產(chǎn)史、胎盤前置、剖宮產(chǎn)次數(shù)3次及以上、人工輔助生殖上，發(fā)生組人數(shù)占比明顯高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 單、雙胎孕產(chǎn)婦發(fā)生PAS的單因素分析結(jié)果 例（%）

2.4 單、雙胎孕產(chǎn)婦發(fā)生PAS的危險(xiǎn)logistic回歸模型

對照組及觀察組孕產(chǎn)婦年齡≥35歲、有流產(chǎn)史、胎盤前置、剖宮產(chǎn)次數(shù)3 次及以上、人工輔助生殖是發(fā)生PAS的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 單、雙胎孕產(chǎn)婦發(fā)生PAS的危險(xiǎn)logistic回歸模型

3 討論

有研究報(bào)道［8-10］，年齡在35歲以上的孕婦發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)更高，是34歲以下孕婦的2.1倍左右。這可能是因?yàn)殡S著年齡的增加，妊娠婦女子宮肌肉組織逐漸被膠原蛋白替代，加之其子宮動(dòng)脈硬化性損害增大，胎盤供血不足，導(dǎo)致胎盤進(jìn)一步侵入子宮肌層，因而增加了PAS 的發(fā)生。高齡婦女由于年齡較大，有些還存在各種不孕的基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致采用輔助生殖技術(shù)者較多。在助孕過程中，助孕及宮腔操作次數(shù)多、子宮內(nèi)膜疾病等會(huì)使胎盤發(fā)生異常率升高；移植時(shí)注入速度、移植管放入宮腔的深度、植入胚胎的數(shù)量、胚胎在宮腔內(nèi)的游走等均可能誘發(fā)胎盤異常，此外，雙胎植入的孕婦多為雙絨毛膜雙羊膜囊，胎盤面積較大，增加了胎盤發(fā)生異常的風(fēng)險(xiǎn)。前置胎盤會(huì)導(dǎo)致妊娠婦女胎盤植入及粘連，是由于胎盤主體位于子宮前壁，子宮瘢痕容易被覆蓋，使該處內(nèi)膜較薄弱，使其侵入肌層而發(fā)生PAS。研究顯示［11-12］，剖宮產(chǎn)次數(shù)較多會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜瘢痕愈合不好、修復(fù)有缺陷，再次妊娠時(shí)更易在瘢痕子宮處種植，導(dǎo)致孕婦發(fā)生PAS概率增加。流產(chǎn)過程中清宮會(huì)破壞子宮內(nèi)膜，影響子宮底脫膜正常發(fā)育，導(dǎo)致胎盤供血出現(xiàn)障礙，引起前置胎盤，進(jìn)而發(fā)生PAS。本研究中觀察組在PAS、年齡、孕次、有流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤、受孕方式上人數(shù)占比明顯高于對照組；而兩組孕產(chǎn)婦在產(chǎn)次、孕期抽煙間比較無顯著差異，提示發(fā)生PAS、年齡≥35、孕次3 次及以上、有流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)3次及以上、人工輔助生殖、前置胎盤是雙胎妊娠的危險(xiǎn)因素。由于PAS 是妊娠期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，本研究進(jìn)一步探討雙胎妊娠發(fā)生及未發(fā)生PAS與這些危險(xiǎn)因素的關(guān)系，研究結(jié)果顯示，雙胎妊娠婦女發(fā)生組在年齡≥35 歲、有流產(chǎn)史、胎盤前置、剖宮產(chǎn)次數(shù)3 次及以上、人工輔助生殖人數(shù)占比顯著高于未發(fā)生組；而在孕次上比較無顯著差異，提示年齡≥35 歲、有流產(chǎn)史、胎盤前置、剖宮產(chǎn)次數(shù)3次及以上、人工輔助生殖是雙胎妊娠婦女發(fā)生PAS的危險(xiǎn)因素。為證實(shí)雙胎妊娠與PAS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，本研究進(jìn)一步做了單、雙胎妊娠婦女發(fā)生PAS的危險(xiǎn)單因素及l(fā)ogistic回歸模型分析，結(jié)果對照組與觀察組孕婦在年齡≥35歲、有流產(chǎn)史、胎盤前置、剖宮產(chǎn)次數(shù)3次及以上、人工輔助生殖基線特征上，發(fā)生組人數(shù)占比明顯高于未發(fā)生組；logistic回歸模型分析，孕婦年齡≥35歲、有流產(chǎn)史、胎盤前置、剖宮產(chǎn)次數(shù)3次及以上、人工輔助生殖是發(fā)生PAS 的危險(xiǎn)因素，且觀察組OR 值及人數(shù)占比均高于對照組，提示雙胎妊娠發(fā)生PAS風(fēng)險(xiǎn)較單胎更高，且與PAS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

綜上所述，孕婦年齡≥35 歲、有流產(chǎn)史、胎盤前置、剖宮產(chǎn)次數(shù)3次及以上、人工輔助生殖是發(fā)生PAS的危險(xiǎn)因素，且雙胎妊娠發(fā)生PAS風(fēng)險(xiǎn)較單胎更高，即雙胎妊娠與PAS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。