葉麗麗,舒小鋼, 何祥發(fā), 藏任麗, 韋玉新, 鄭曉林

在我國(guó)惡性腫瘤患者中肺癌的發(fā)病率及死亡率占首位[1]。近年來(lái),隨著肺癌高危人群薄層HRCT篩查的普及,對(duì)肺小結(jié)節(jié)的檢出率顯著增加,尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodules,GGN)[2]。如果能在癌前病變或肺癌早期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療,對(duì)患者的預(yù)后具有非常重要的意義。肺結(jié)節(jié)的定性診斷取決于優(yōu)質(zhì)的CT圖像,薄層HRCT在一定程度上減少了容積效應(yīng),能夠清晰顯示病灶的細(xì)節(jié),較準(zhǔn)確地反映病灶內(nèi)的病理變化,它可提高診斷準(zhǔn)確性,在鑒別肺磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性中具有重要作用[3]。

材料與方法

1.臨床資料

對(duì)2017年1月-2022年4月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)或隨診病灶消失的109例GGN患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。惡性GGN 65例:微浸潤(rùn)性腺癌30例,浸潤(rùn)性腺癌35例;男35例,女30例;年齡31～79歲,平均(59.18±10.42)歲。良性GGN 44例:8例術(shù)后病理證實(shí)為肺腺瘤樣增生,36例CT隨診顯示病灶消失,隨診時(shí)間1周～2年;男23例,女21例;年齡30～75歲,平均(46.00±10.00)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):①HRCT掃描顯示有肺內(nèi)GGO;②接受手術(shù)治療者,有詳細(xì)的手術(shù)病理結(jié)果和完整的臨床資料;③未接受手術(shù)治療的良性GGO患者,隨診CT檢查顯示病灶消失,且在我院至少有2次胸部HRCT檢查資料;④HRCT圖像質(zhì)量滿足診斷要求。

2.CT檢查方法

使用Philips Brilliance 128 iCT(41例)或Toshiba Aquilion One TSX-301A(68例)CT機(jī)進(jìn)行胸部HRCT掃描。所有病例中67例僅行CT平掃,42例行CT平掃及增強(qiáng)掃描。患者采用仰臥位、上肢抬高,掃描范圍為肺尖至肺底,掃描參數(shù):層厚2.0 mm,層距2.0 mm,140 kV,299 mA,矩陣1024×1024。

由2位放射科醫(yī)師(工作年限分別為10和12年)對(duì)所有患者的HRCT圖像進(jìn)行獨(dú)立觀察和分析,有分歧時(shí)則由另外1位具有高級(jí)職稱的放射科醫(yī)師(工作年限30年)協(xié)同判讀。設(shè)定肺窗圖像的窗寬為1600 HU、窗位為-600 HU,主要從以下方面對(duì)GGN進(jìn)行評(píng)估。①GGN形態(tài)學(xué)特征的主要CT征象:包括大小、密度、分葉、毛刺、胸膜凹陷征和支氣管充氣征。其中,對(duì)GGN密度的評(píng)估是基于結(jié)節(jié)內(nèi)磨玻璃成份的占比,將其分為3種類型:磨玻璃成份<50%的混合GGN(few mixed GGN,fmGGN)、含磨玻璃成份≥50%的混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN)和純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure GGN,pGGN)。②結(jié)節(jié)內(nèi)肺血管的相關(guān)征象:a)結(jié)節(jié)內(nèi)是否有血管穿行。b)如果有血管穿行,是肺動(dòng)脈(pulmonary artery,PA)還是肺靜脈(pulmonary vein,PV)分支。應(yīng)該多方位沿肺動(dòng)脈、肺靜脈的各級(jí)分支連續(xù)觀察直至病灶內(nèi),與細(xì)支氣管緊密伴行且最終匯入肺動(dòng)脈干的是肺動(dòng)脈分支[4],無(wú)細(xì)支氣管伴行且逐漸匯入左心房的是肺靜脈血管[5]。c)結(jié)節(jié)內(nèi)血管數(shù)量,分為1條、2條和≥3條共3種類型。d)結(jié)節(jié)內(nèi)血管的形態(tài)學(xué)特征,異常血管形態(tài)包括僵硬、增粗、扭曲、聚集或截?cái)唷?/p>

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較良、惡性GGN組的臨床資料和CT征象的差異;采用卡方檢驗(yàn)比兩組中結(jié)節(jié)內(nèi)血管數(shù)量和類型的差異。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

良、惡性GGN組的臨床資料和CT征象的比較結(jié)果見(jiàn)表1。兩組之間僅性別構(gòu)成的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其它臨床資料及CT征象的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。惡性GGN組的患者年齡和結(jié)節(jié)直徑均大于良性GGN組;惡性組以混合GGN更多見(jiàn),良性組以pGGN更多見(jiàn);惡性組的分葉、毛刺、支氣管充氣征和胸膜凹陷征的出現(xiàn)率均高于良性組(圖1a、2a)。良性結(jié)節(jié)在隨診中吸收縮小或消失(圖3、4)。

圖1 女,65歲,右肺上葉腺癌。a)肺窗圖像,顯示右肺上葉混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié);b)動(dòng)脈期圖像,顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部有增粗、走行僵硬的肺靜脈(箭);c)動(dòng)脈期圖像,顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部可見(jiàn)增粗、僵硬的肺動(dòng)脈(箭);d)病理片鏡下示異形上皮細(xì)胞增生,呈乳頭狀排列,間質(zhì)纖維增生及血管(箭)。 圖2 女,58歲,右肺下葉浸潤(rùn)性肺癌。a)肺窗圖像,顯示右肺下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)影,輪廓不光整呈淺分葉,密度不均;b)縱隔窗增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像,顯示結(jié)節(jié)內(nèi)有增粗的肺靜脈(箭),并可見(jiàn)支氣管空氣征;c)病理片鏡下示瘤細(xì)胞異形性明顯,細(xì)胞核大深染,核分裂像易見(jiàn),呈不規(guī)則腺樣及乳頭狀排列,間質(zhì)纖維增生,可見(jiàn)增粗的血管(箭)。 圖3 男,52歲,左肺上葉滲出灶。a)肺窗圖像,顯示左肺上葉尖后段磨玻璃密度結(jié)節(jié),密度尚均勻,無(wú)明顯分葉及毛刺,內(nèi)部可見(jiàn)正常肺動(dòng)靜脈穿行(箭);b)抗炎治療后一個(gè)月后復(fù)查,肺窗圖像顯示結(jié)節(jié)較前明顯吸收,密度變淡(箭)。 圖4 女,32歲。右肺上葉炎癥。a)肺窗圖像,顯示右肺上葉后段磨玻璃密度結(jié)節(jié)(箭),內(nèi)部見(jiàn)形態(tài)基本正常的肺動(dòng)脈穿行;b)一周后復(fù)查CT,顯示病灶吸收,較前明顯縮小(箭)。 圖5 GGN血管征象與其形態(tài)特征同時(shí)出現(xiàn)的例數(shù)堆積柱狀圖,顯示惡性GGN血管征象與形態(tài)特征同時(shí)出現(xiàn)的數(shù)量明顯高于良性GGN?？v坐標(biāo)表示例數(shù),橫坐標(biāo)表示血管征象的種類,柱的高度表示例數(shù),顏色表示各種形態(tài)特征及良、惡性結(jié)節(jié)。

表1 良、惡性GGN組臨床資料和CT征象的比較

良、惡性GGN組結(jié)節(jié)內(nèi)血管的出現(xiàn)率及其特征的比較結(jié)果見(jiàn)表2。惡性組GGN內(nèi)血管征較良性GGN組更多見(jiàn)。有血管征的良、惡性GGN組結(jié)節(jié)內(nèi)血管特征的比較:血管數(shù)量分布的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);惡性GGN組中結(jié)節(jié)內(nèi)肺動(dòng)脈及肺靜脈分支同時(shí)出現(xiàn)的比例明顯高于良性GGN組(圖1b～c);結(jié)節(jié)內(nèi)血管出現(xiàn)形態(tài)學(xué)異常者以惡性GGN組更多見(jiàn),且結(jié)節(jié)內(nèi)血管是PV時(shí)出現(xiàn)形態(tài)學(xué)異常者更多見(jiàn)(圖1b、2b)。CT圖像上診斷的血管征亦得到了病理檢查的證實(shí)(圖1d、2c)。

表2 良、惡性GGN組結(jié)節(jié)內(nèi)血管征及相關(guān)表現(xiàn)的比較 /例

良、惡性GGN組中結(jié)節(jié)內(nèi)血管表現(xiàn)與結(jié)節(jié)的各種CT征象同時(shí)出現(xiàn)的情況詳見(jiàn)表3和圖5。43例有血管征的惡性結(jié)節(jié)中,均可見(jiàn)分葉、毛刺、支氣管充氣征和/或胸膜凹陷征;19例可見(jiàn)血管征的良性結(jié)節(jié)中,少數(shù)可見(jiàn)分葉、毛刺或胸膜凹陷征,但均未見(jiàn)支氣管充氣征。

表3 2組中CT特征與結(jié)節(jié)內(nèi)血管征象同時(shí)出現(xiàn)情況的對(duì)比 /例

討 論

隨著人們健康意識(shí)的提高及HRCT的廣泛應(yīng)用,臨床上對(duì)肺GGN的檢出率越來(lái)越高。早期診斷和早期治療,可以明顯改善肺癌患者的預(yù)后[6]。肺GGN是各種良性和惡性病變的早期表現(xiàn),由于惡性肺GGN的發(fā)展過(guò)程比較緩慢[7],因此通過(guò)影像組學(xué)特征對(duì)兩者準(zhǔn)確診斷非常重要。

本研究結(jié)果顯示:良、惡性GGN在大小、密度、毛刺、支氣管空氣征、胸膜凹陷征具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與既往的研究表明良、惡性GGN可以根據(jù)其CT征象進(jìn)行鑒別相一致[8-11]。具有血管征的惡性結(jié)節(jié),同時(shí)均可見(jiàn)不同程度的分葉、毛刺、支氣管充氣征或胸膜凹陷征;而有血管征象的良性結(jié)節(jié),少數(shù)可見(jiàn)分葉、毛刺或胸膜凹陷征,但均未見(jiàn)支氣管充氣征;雖然兩者之間發(fā)生率有差異,但也表明良、惡性結(jié)節(jié)CT征象也存在一定交叉,因此可以結(jié)合結(jié)節(jié)內(nèi)血管情況進(jìn)一步鑒別。

本研究表明良、惡性GGN中均可見(jiàn)血管征,結(jié)節(jié)血管的數(shù)量相似,且結(jié)節(jié)內(nèi)血管征發(fā)生率以惡性GGN更多見(jiàn),這與之前研究結(jié)果相一致[12,13]。惡性GGN的結(jié)節(jié)內(nèi)血管大多數(shù)呈異常狀態(tài),這可能與腫瘤組織具有侵襲性相關(guān),可能是腫瘤產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子浸潤(rùn)支氣管血管束及小葉間隔,或者腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng),增強(qiáng)刺激結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織增生,增生的纖維組織牽拉周圍結(jié)構(gòu),引起小血管走行僵硬、增粗、扭曲、聚集或截?cái)?甚至瘤栓形成[14];同時(shí)因?yàn)槟[瘤組織代謝旺盛,需要更多的血液維持生長(zhǎng),故可能導(dǎo)致血管增粗、擴(kuò)張[15];結(jié)節(jié)內(nèi)異常小血管往往是肺動(dòng)靜脈,而且以肺靜脈更為突出。雖然支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈伴行,但可能由于支氣管動(dòng)脈CT不易發(fā)現(xiàn),故結(jié)節(jié)也難鑒別是否有支氣管動(dòng)脈穿行。良性結(jié)節(jié)始終不具備惡性習(xí)性,結(jié)節(jié)可以包繞鄰近血管但很少會(huì)造成血管異常改變。

既往文獻(xiàn)研究表明當(dāng)一個(gè)孤立肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)肺靜脈時(shí),需要高度懷疑惡性可能[16,17],本研究結(jié)果與之相似,提示結(jié)節(jié)內(nèi)血管種類對(duì)鑒別良、惡性GGN具有一定的意義,且結(jié)節(jié)內(nèi)肺靜脈出現(xiàn)形態(tài)學(xué)異常時(shí)常見(jiàn)于惡性GGN,可能與惡性GGN容易侵犯管壁較薄的肺靜脈,同時(shí)肺靜脈富含氧氣,利于惡性GGN生長(zhǎng),因此結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)異常肺靜脈對(duì)于良、惡性GGN的鑒別更有意義。雖然Fleischner Society指南[18]不建議對(duì)直徑<6 mm的單個(gè)GGN進(jìn)行常規(guī)隨診,但是如果結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)血管征,尤其是血管有形態(tài)學(xué)異常且為肺靜脈時(shí),需要提高警惕。

由于良、惡性GGN均可以出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)血管征,加之既往多項(xiàng)研究結(jié)果表明結(jié)節(jié)內(nèi)血管征與惡性GGN的關(guān)系非常密切[19-21],因此GGN與血管征的關(guān)系值得進(jìn)一步更深入的研究。

本研究存在一定局限性:①本研究屬于回顧性分析,存在一定的主觀性及選擇偏倚;②未采用人工智能等新技術(shù)對(duì)重要CT征象進(jìn)行自動(dòng)分析,減少主觀因素的影響;③樣本量較小,研究結(jié)果可能存在一定的誤差,需要在今后的研究中增加樣本量進(jìn)行前瞻性研究,進(jìn)一步對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述,GGN中血管征較為常見(jiàn),但血管征的發(fā)生率以惡性結(jié)節(jié)更高。如果結(jié)節(jié)具有CT惡性形態(tài)學(xué)征象,同時(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)血管出現(xiàn)僵硬、增粗、扭曲、聚集或截?cái)嗟犬惓Ｐ螒B(tài)學(xué)表現(xiàn)時(shí),尤其是當(dāng)異常血管為肺靜脈時(shí),結(jié)節(jié)為惡性的可能性更高。因此,基于HRCT對(duì)GGN的形態(tài)學(xué)征象和結(jié)節(jié)內(nèi)血管征象進(jìn)行綜合分析,有助于良、惡性GGN的準(zhǔn)確診斷,從而可為臨床選擇隨診復(fù)查還是進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)提供定量參考依據(jù)。