沈逸瀟，陳允允，奚凱雯，戴正悅，余慧，方瓊

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025

護(hù)理技能由技術(shù)技能(technical skills，TS)和非技術(shù)技能(non-technical Skills，NTS)兩部分構(gòu)成，二者共同保障患者的診療安全[1]。長(zhǎng)期以來，國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)臨床技能教學(xué)偏重于臨床TS的培訓(xùn)，因而在廣大醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)學(xué)生的潛意識(shí)中，培養(yǎng)臨床技能似乎等同于培訓(xùn)TS。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不僅與護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)技能、實(shí)踐能力有關(guān)，還與護(hù)士的個(gè)人素養(yǎng)、溝通能力、合作協(xié)調(diào)能力等有重要關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的NTS水平較低時(shí)，患者的生存率也會(huì)降低[2-3]。有研究報(bào)道目前臨床的護(hù)患糾紛多與情境感知能力不夠、溝通不恰當(dāng)、護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作能力不足等NTS有關(guān)[4]，因此越來越多的研究開始關(guān)注醫(yī)務(wù)工作者NTS 的水平和培養(yǎng)。本文對(duì)應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)中的NTS 培訓(xùn)的最新進(jìn)展及評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以全面加深對(duì)NTS的認(rèn)識(shí)與理解，為護(hù)理NTS的培訓(xùn)及相關(guān)課程的設(shè)計(jì)和進(jìn)一步推廣提供參考。

1 NTS的概念及內(nèi)涵

NTS 的概念最初來源于航空領(lǐng)域，歐洲聯(lián)合航空局將NTS 總結(jié)為合作、領(lǐng)導(dǎo)與管理、情景意識(shí)、決策4大類[5]。目前國(guó)際上對(duì)NTS 尚未形成正式的定義，NTS 又稱非操作性技能、軟技能(soft skills)，是與TS相對(duì)的概念，是一種個(gè)人內(nèi)在的、能夠促進(jìn)TS 和知識(shí)應(yīng)用的工作技能[6]。Pulich等[7]認(rèn)為，在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，NTS 指學(xué)習(xí)和實(shí)踐的技能,如移情、社交能力等。Flin等[8]將NTS 分為7 類，即情境感知、決策制定、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、領(lǐng)導(dǎo)能力、壓力管理和應(yīng)對(duì)疲憊，該分類已成為臨床實(shí)踐中衡量NTS 表現(xiàn)的重要結(jié)構(gòu)框架[1]。由此可見，不同領(lǐng)域NTS的內(nèi)涵有所側(cè)重和不同。護(hù)理NTS 是指與護(hù)士的技術(shù)專長(zhǎng)沒有直接關(guān)系，但在維護(hù)患者安全方面至關(guān)重要的個(gè)人內(nèi)在品質(zhì)、人際交往技能及管理技能[9]，有助于提高護(hù)理服務(wù)、促進(jìn)護(hù)理人員的專業(yè)發(fā)展[10]。護(hù)理NTS不僅可以獨(dú)立運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐之中，也是正確運(yùn)用護(hù)理TS的前提與保障。

2 NTS培訓(xùn)的重要性

有研究認(rèn)為醫(yī)療差錯(cuò)是人為因素和系統(tǒng)因素的結(jié)合，在醫(yī)療保健方面多達(dá)80%的錯(cuò)誤與NTS的不足諸如溝通能力不強(qiáng)有關(guān)[1]。NTS在一定程度上起著比TS 更為重要的作用，臨床工作的有序開展離不開NTS，而開展NTS 培訓(xùn)有助于減少臨床工作差錯(cuò)、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[11]，故對(duì)護(hù)理人員實(shí)施NTS 的教育與培訓(xùn)有非常重要的實(shí)踐意義。

2.1 增強(qiáng)情境感知和決策制定 情境感知是指在一定的時(shí)間和空間中感知環(huán)境中的各種元素，理解它們的意義以及預(yù)測(cè)將來的狀態(tài)。情景感知要求具備收集、解釋信息，預(yù)測(cè)未來狀態(tài)的能力。決策制定可被定義為做出一個(gè)判斷或者一個(gè)選擇的過程，有時(shí)也指為滿足特定情況需要而采取的行動(dòng)過程。決策制定要求具備評(píng)估情況、實(shí)施應(yīng)對(duì)方案并審查結(jié)果的能力[8]。Ahmed等[12]對(duì)婦產(chǎn)科住院醫(yī)師進(jìn)行了NTS培訓(xùn)，研究發(fā)現(xiàn)學(xué)員在情境感知及決策能力等方面都有顯著提高。

2.2 促進(jìn)溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)能力 溝通是信息反饋或回應(yīng)、觀念和感受的交流，溝通能力是一種管理工具，要求具備清晰簡(jiǎn)潔地發(fā)送信息并正確接受信息的能力[8]。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力是指協(xié)調(diào)和指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員行為的能力，包括鼓勵(lì)成員協(xié)同工作、評(píng)估成員表現(xiàn)、分配任務(wù)、制定規(guī)劃和組織實(shí)施等[8]。良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力不可或缺[13]，而一個(gè)好的領(lǐng)導(dǎo)者有助于推動(dòng)團(tuán)隊(duì)工作，提升團(tuán)隊(duì)水平。

2.3 提升個(gè)人資源管理 個(gè)人資源是指自我方面的能夠給予個(gè)人控制感和影響力的資源，如反思性行為、自我效能感等，有助于幫助醫(yī)護(hù)人員成功應(yīng)對(duì)環(huán)境、改善壓力及疲憊[14]。壓力是人與環(huán)境之間的一種特殊關(guān)系，這種關(guān)系是繁重的或超出可控資源的，會(huì)危及人們的健康。疲憊指身體上的極度疲勞感和心理上的倦怠情緒。壓力管理、應(yīng)對(duì)疲憊的能力要求能夠識(shí)別壓力、疲憊產(chǎn)生的原因、認(rèn)識(shí)影響并實(shí)施應(yīng)對(duì)策略[8]。醫(yī)護(hù)人員高強(qiáng)度高壓力的臨床工作易使其產(chǎn)生職業(yè)壓力和疲憊，具備壓力管理、應(yīng)對(duì)疲憊的能力對(duì)保持良好的工作狀態(tài)是非常必要的，但目前鮮有針對(duì)醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)學(xué)生壓力管理或應(yīng)對(duì)疲憊能力的相關(guān)培訓(xùn)。

3 護(hù)理NTS評(píng)估量表

3.1 非操作性技能護(hù)理評(píng)估量表(Non-technical Skills-Nursing Assessment Scale，NTS-NAS) 國(guó)外學(xué)者Pires等[15]開發(fā)了NTS 護(hù)理評(píng)估量表(NTS-NAS)，該量表由15個(gè)維度構(gòu)成：包括了解環(huán)境、預(yù)測(cè)和計(jì)劃、盡早尋求幫助、鍛煉領(lǐng)導(dǎo)力和追隨能力、分配工作量、調(diào)動(dòng)所有可用資源、有效溝通、使用所有可用信息、預(yù)防和管理固定錯(cuò)誤、交叉檢查、使用認(rèn)知輔助、反復(fù)評(píng)估、良好的團(tuán)隊(duì)合作、明智地分配注意力和動(dòng)態(tài)設(shè)定優(yōu)先次序，共計(jì)63 個(gè)項(xiàng)目。該量表使用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，選項(xiàng)“完全不同意”，“部分不同意”，“既不同意也不反對(duì)”“部分同意”和“完全同意”分別計(jì)為1～5分，以及“不適用”選項(xiàng)，量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.94。該評(píng)估量表既可用于護(hù)理課程的學(xué)習(xí)，也可用于臨床具體的培訓(xùn)項(xiàng)目中。

3.2 護(hù)理非技術(shù)技能測(cè)評(píng)量表 我國(guó)學(xué)者付艷芬等[9]構(gòu)建了護(hù)理非技術(shù)技能測(cè)評(píng)量表，將護(hù)理NTS分為社會(huì)技能和個(gè)人技能兩大方面，形成包括人際關(guān)系技能、組織管理技能、自我管理技能、職業(yè)情操、認(rèn)知技能和測(cè)謊量表在內(nèi)的6個(gè)分量表，共計(jì)56 個(gè)項(xiàng)目的正式測(cè)評(píng)量表，該量表使用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，分別為“非常不符合”“不符合”“不能確定”“符合”和“非常符合”；“非常不符合”為1分，“非常符合”為5分，量表得分與NTS 能力成正比。整個(gè)量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)和分半信度達(dá)到0.80以上，分量表達(dá)到0.50 以上。該量表偏向于臨床護(hù)理工作，主要適用于職業(yè)護(hù)士NTS 的評(píng)估[16]，有助于選拔新護(hù)士及客觀評(píng)價(jià)在職護(hù)士的NTS。劉智群等[17]采用該量表對(duì)湖南省345 名護(hù)士的NTS 水平進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士的NTS僅處于及格水平,組織管理技能、認(rèn)知技能水平等有待進(jìn)一步提高。

3.3 護(hù)理本科生非技術(shù)技能測(cè)評(píng)量表 倪超[18]針對(duì)護(hù)理專業(yè)本科生研制了護(hù)理本科生非技術(shù)技能測(cè)評(píng)量表，此量表由基本技能、決定性技能和發(fā)展技能3 個(gè)分量表構(gòu)成，基本技能分量表包括自我約束技能、職業(yè)素養(yǎng)與自我意識(shí)技能、法制與社會(huì)意識(shí)3個(gè)維度。決定性技能分量表包括辨析感知技能、人文關(guān)懷技能、人際關(guān)系技能、調(diào)節(jié)適應(yīng)技能4個(gè)維度。發(fā)展技能分量表包括自我改善技能和領(lǐng)導(dǎo)管理技能2 個(gè)維度。該量表共包含46個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，由完全不符合至完全符合分別計(jì)為1～5分。量表得分越高，則護(hù)生NTS的水平越高。量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.928，重測(cè)信度為0.993，分半信度為0.886。劉常莉等[19]采用情景模擬演練教學(xué)法對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行NTS培訓(xùn)，選取該量表對(duì)護(hù)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)情景模擬演練教學(xué)法能夠有效提高護(hù)生各項(xiàng)NTS的得分。

4 護(hù)理教學(xué)中NTS培訓(xùn)

4.1 護(hù)理NTS 培訓(xùn)現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育逐步認(rèn)識(shí)到NTS 培訓(xùn)的重要性。我國(guó)護(hù)理NTS 的培訓(xùn)起步較晚，劉雪琴等[20]于20世紀(jì)90年代末報(bào)道了廣州某醫(yī)院在整體護(hù)理工作模式中提高護(hù)士NTS 的培養(yǎng)舉措。目前各國(guó)的研究人員已針對(duì)不同層次、不同?？频淖o(hù)士及護(hù)生進(jìn)行了NTS的相關(guān)培訓(xùn)。Jakobsen等[21]為高年級(jí)的醫(yī)學(xué)、護(hù)理和護(hù)理麻醉專業(yè)的學(xué)生開發(fā)了一個(gè)基于高仿真模擬的短期課程，包括視頻錄制的實(shí)時(shí)模擬、匯報(bào)和互動(dòng)講座，課程結(jié)束后學(xué)員們的溝通、團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)能力有了提高。Ballangrud 等[22]在模擬ICU病房中對(duì)4 家醫(yī)院共35 名ICU 護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，相同ICU?？频淖o(hù)士被分在一組，按順序完成心臟驟停和創(chuàng)傷兩個(gè)模擬場(chǎng)景。培訓(xùn)后學(xué)員強(qiáng)調(diào)了領(lǐng)導(dǎo)者的重要性，在緊急情況特別是患者心臟驟停的情況下，第一反應(yīng)者發(fā)揮的領(lǐng)導(dǎo)作用有助于更好地指揮處理緊急情況。

4.2 護(hù)理NTS培訓(xùn)方式

4.2.1 情景模擬 醫(yī)學(xué)教育中的情景模擬法主要以低仿真模擬和高仿真模擬為主，低仿真模擬包括病案討論或角色扮演等，高仿真模擬是指在低仿真模擬的基礎(chǔ)上加入仿真機(jī)器人，并允許學(xué)員與仿真機(jī)器人互動(dòng)，使得整個(gè)教學(xué)過程更加真實(shí)[23]。有研究采用情景模擬演練教學(xué)法對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)[19]，包括拋出情景、自主學(xué)習(xí)、協(xié)作學(xué)習(xí)、角色扮演及總結(jié)評(píng)價(jià)5項(xiàng)內(nèi)容，結(jié)果發(fā)現(xiàn)情景模擬演練教學(xué)法能夠有效提高護(hù)生的各項(xiàng)NTS。低仿真度的假人和簡(jiǎn)單的監(jiān)控設(shè)備足以創(chuàng)建一個(gè)模擬場(chǎng)景，但高仿真機(jī)器人更有利于展現(xiàn)真實(shí)情景，為參與者提供一個(gè)安全可控、交互式的學(xué)習(xí)環(huán)境，使參與者能夠糾正錯(cuò)誤并吸取教訓(xùn)[24]。使用仿真機(jī)器人可以為護(hù)生提供更實(shí)際的互動(dòng)，有助于培養(yǎng)學(xué)生各方面的NTS。目前高仿真模擬已廣泛應(yīng)用于NTS 的培訓(xùn)之中，并取得了積極的效果[25]。情景模擬作為一種先進(jìn)的教育方法，有利于提高護(hù)理NTS且相對(duì)安全。不僅是護(hù)理教育者，參加培訓(xùn)的學(xué)員們也認(rèn)為情景模擬的培訓(xùn)方式是有效的。

4.2.2 跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn) 護(hù)士是團(tuán)隊(duì)的一部分，在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作中，若缺乏NTS 易導(dǎo)致不良事件，清晰完整的溝通可增強(qiáng)決策制定能力，領(lǐng)導(dǎo)者和團(tuán)隊(duì)其他成員的有效配合可以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作、提高團(tuán)隊(duì)績(jī)效[26]。Reime 等[27]讓護(hù)理專業(yè)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生參加了跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，學(xué)員們根據(jù)專業(yè)被隨機(jī)分成44 組，各組可選擇參與情景1(低容量休克)和情景2(過敏反應(yīng))，或參與情景3(發(fā)燒和低血糖)和情景4(外傷患者因顱內(nèi)壓升高而失去意識(shí))。培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員們強(qiáng)調(diào)了有效溝通對(duì)保障患者安全的重要性，該培訓(xùn)課程有利于提升學(xué)生溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，且為學(xué)生們提供了一個(gè)反思錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。反思是學(xué)習(xí)的中心，對(duì)獲得知識(shí)起著決定性作用，是產(chǎn)生改變的重要關(guān)鍵[28]。在培訓(xùn)課程之后可以加入反思性匯報(bào)，并通過提問的方式指導(dǎo)學(xué)員，有助于將相對(duì)抽象的NTS 具體化[29]?？傊?，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)有助于消除醫(yī)務(wù)人員之間的溝通障礙、建立更好的團(tuán)隊(duì)合作，以提高臨床實(shí)踐的安全性。

4.2.3 互動(dòng)講座 NTS 在國(guó)外的手術(shù)團(tuán)隊(duì)中已應(yīng)用了近20 年，但在國(guó)內(nèi)卻鮮有使用。鄭昕等[30]將NTS 與專業(yè)知識(shí)相結(jié)合用于手術(shù)室器械護(hù)士的培訓(xùn)中，在培訓(xùn)開始前研究人員先對(duì)兩組學(xué)員心臟手術(shù)的配合進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察評(píng)分，然后對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員進(jìn)行每周1次共持續(xù)4周的互動(dòng)講座培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)組需在對(duì)照組常規(guī)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上對(duì)術(shù)中相應(yīng)的NTS如勢(shì)態(tài)意識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作與交流、任務(wù)的管理進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)。培訓(xùn)結(jié)束后再次對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行觀察評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)合NTS的培訓(xùn)效果要優(yōu)于單純的常規(guī)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。手術(shù)室護(hù)士在經(jīng)過NTS培訓(xùn)后，與手術(shù)醫(yī)生的配合過程更加流暢和自信，更能獲得手術(shù)醫(yī)生的肯定。

4.3 護(hù)理NTS 培訓(xùn)層次 現(xiàn)有研究報(bào)道中NTS的培訓(xùn)對(duì)象有所局限，多為實(shí)習(xí)護(hù)生或低年資護(hù)士。但不同層次護(hù)士及護(hù)生的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)有所區(qū)別，管理人員可在充分評(píng)估其綜合素質(zhì)的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃或課程[2]。將NTS培訓(xùn)引入本科護(hù)理的課程是很有必要的，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人文課程的教學(xué)，重視對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生道德品質(zhì)和專業(yè)興趣的培養(yǎng)，尤其重視提高其溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和情境感知的能力。對(duì)于處在成長(zhǎng)期的低年資護(hù)士，管理者需重點(diǎn)培訓(xùn)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作、決策制定和溝通的能力；而高年資護(hù)士一般有比較豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)需考慮更高層次的培訓(xùn)內(nèi)容，如著重培訓(xùn)其領(lǐng)導(dǎo)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

5 小結(jié)

護(hù)理人員NTS 水平的提高有助于為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理、提高患者滿意度。然而，目前國(guó)內(nèi)NTS培訓(xùn)在護(hù)理教學(xué)中的研究較為缺乏，且NTS的評(píng)估量表尚未廣泛應(yīng)用于相關(guān)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)中。未來的研究可考慮從以下幾點(diǎn)出發(fā)：(1)邀請(qǐng)臨床護(hù)士及專家共同開發(fā)合適的模擬情景，進(jìn)一步探索模擬仿真度的級(jí)別、學(xué)員參與度等因素對(duì)培訓(xùn)效果的影響；(2)在培訓(xùn)課程結(jié)束之后加入反思性匯報(bào)，利用反思促進(jìn)轉(zhuǎn)變；(3)對(duì)不同層次護(hù)士進(jìn)行長(zhǎng)期有針對(duì)性的、多樣化的教學(xué)與培訓(xùn)，建立健全護(hù)理NTS 評(píng)價(jià)體系；(4)除了情景模擬、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、授課討論和互動(dòng)講座的方式外，也可結(jié)合臨床實(shí)際加強(qiáng)線上教學(xué)，采用以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(problem based learning，PBL)等多種培訓(xùn)形式。未來仍需更多科研設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚M(jìn)一步探索NTS培訓(xùn)在護(hù)理教育中的應(yīng)用效果。