常 麗

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院康復(fù)一科，黑龍江 齊齊哈爾 161005）

腦卒中是臨床突發(fā)且病情進(jìn)展迅速的腦缺血性或出血性疾病，是臨床中常見(jiàn)的急性腦血管疾病，可損傷患者的神經(jīng)功能系統(tǒng)，導(dǎo)致患者并發(fā)吞咽功能障礙，從而引起營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸甚至吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為該病是臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢，無(wú)法濡養(yǎng)舌根所致。采用常規(guī)針灸治療，針刺患者水溝、廉泉、金津等穴位，通絡(luò)醒神，促進(jìn)患者舌神經(jīng)的恢復(fù)，改善患者的吞咽功能。但常規(guī)取穴對(duì)患者治療的效果有限，無(wú)法準(zhǔn)確觸發(fā)靶肌肉收縮，且取穴受醫(yī)師針灸經(jīng)驗(yàn)的影響，難以達(dá)到可視化治療的效果。超聲引導(dǎo)下針刺治療腦卒中后咽期吞咽障礙，可以通過(guò)超聲影像技術(shù)清晰、實(shí)時(shí)地反映肌肉的狀態(tài)從而提高針刺的準(zhǔn)確率，降低臨床常規(guī)針刺的局限性，提升治療的有效性和安全性[1]。故本文旨在分析常規(guī)針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下針刺對(duì)腦卒中后咽期吞咽障礙患者不良反應(yīng)發(fā)生情況、吞咽功能恢復(fù)情況及電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月至2022年6月齊齊哈爾市第一醫(yī)院收治的40例腦卒中后咽期吞咽障礙患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（20例）和觀察組（20例）。對(duì)照組患者中男性13例，女性7例；年齡49～77歲，平均（62.25±8.70）歲；BMI 23.12～27.71 kg/m2，平均（25.24±1.48） kg/m2。觀察組患者中男性12例，女性8例；年齡49～79歲，平均（61.75±8.49）歲；BMI 23.08～27.36 kg/m2，平均（25.21±1.43） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中關(guān)于“喉痹”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病程1～6個(gè)月者；卒中發(fā)生后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘過(guò)敏，無(wú)法測(cè)試VFSS者；合并嚴(yán)重腎功能不全者；合并免疫功能?chē)?yán)重障礙性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者依據(jù)《針灸學(xué)（第3版）》[3]假性延髓麻痹的針灸處方，取穴：水溝、廉泉、金津、玉液、咽后壁、風(fēng)池、翳風(fēng)等穴位。操作：協(xié)助患者保持仰臥位的體位，采用一次性針灸針具（規(guī)格：0.30 mm×50 mm）進(jìn)行針灸治療，取患者金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺出血；咽后壁點(diǎn)刺3～5次；風(fēng)池、翳風(fēng)針向喉結(jié)，以咽喉部出現(xiàn)麻脹感為宜；余穴采用常規(guī)刺法，1次/d，30 min/次，每周治療6 d，休息1 d，連續(xù)治療4周。觀察組患者在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上增加超聲引導(dǎo)下針刺舌骨上肌群、環(huán)咽肌治療。在患者的二腹肌前腹、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌等左右兩側(cè)的位置進(jìn)行針刺取位。操作前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者保持仰臥位，放松頸部肌肉，頭部微微向后傾斜，使患者的頸部充分地暴露，針刺治療中，做好常規(guī)消毒和佩戴無(wú)菌手套、口罩等工作，在超聲探頭上涂抹耦合劑，在超聲的引導(dǎo)下，使用一次性針灸針（規(guī)格：0.30 mm×50 mm）對(duì)相應(yīng)的穴位進(jìn)行針刺治療。操作：①解剖定位：根據(jù)解剖位置初步定位舌骨上肌群、環(huán)咽肌位置，并用黑色記號(hào)標(biāo)記。②超聲定位：患者保持原有體位，參照解剖定位，使用超聲診斷系統(tǒng)[柯尼卡美能達(dá)再啟醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司，型號(hào)：SONIMAGE HS1]，將超聲探頭放置于患者頸部，使用橫、縱切對(duì)患者頸部組織相關(guān)位置進(jìn)行實(shí)時(shí)的掃查，使用超聲儀器，對(duì)患者二腹肌前腹、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌等位置進(jìn)行確認(rèn)，使用紅色記號(hào)標(biāo)記。③針刺治療，使用安爾碘皮膚消毒劑（上海利康消毒高科技有限公司，規(guī)格：60 mL/瓶）對(duì)患者頸部皮膚進(jìn)行消毒，使用一次性針灸針在超聲紅色標(biāo)記的位置進(jìn)行針刺，進(jìn)針的方向在探頭的長(zhǎng)軸切面上且在聲束平面內(nèi)，在進(jìn)行治療的過(guò)程中避開(kāi)患者的神經(jīng)血管，針刺中控制入針的方向和深度，施行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后出針，不留針。在對(duì)患者針刺中，不同位置應(yīng)堅(jiān)守一定的針刺順序，其中順序設(shè)定如下：二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、莖突舌骨肌、環(huán)咽肌左右兩側(cè)，治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療過(guò)程中記錄比較兩組患者暈針、滯針、皮下瘀斑等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。②吞咽功能評(píng)分。分別于治療前后評(píng)估兩組患者吞咽功能，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）[4]對(duì)患者治療前后的吞咽功能進(jìn)行比較分析，量表維度包括自主咳嗽、意識(shí)水平、聲音強(qiáng)弱等維度，分值范圍18～46分，得分越高，吞咽功能越差。同時(shí)采用VFSS[5]評(píng)分對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)分，首先對(duì)患者進(jìn)行吞咽造影，患者采用坐位，下頜保持水平位，使用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭放置在頦下區(qū)域的正中矢狀面，高頻探頭頻率5～9 MHz，低頻探頭頻率2～5 MHz，圖像以22.5幀／s記錄，記錄食物從口腔入咽喉的動(dòng)態(tài)過(guò)程，口腔期、咽期的癥狀由重到輕均分別計(jì)0～3分，誤吸癥狀由重到輕計(jì)0～4分，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者吞咽功能恢復(fù)越好。③VFSS運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)（吞咽過(guò)程中舌骨及甲狀軟骨前移、上移幅度/距離）。分別于治療前后對(duì)患者進(jìn)行吞咽造影，操作同VFSS評(píng)分檢測(cè)；取第2頸椎和第4頸椎體前下緣連線（y），并于第4頸椎體前下緣作一垂線（x），測(cè)量舌骨上緣和甲狀軟骨前上方至x和y的垂直距離；先記錄患者安靜狀態(tài)下舌骨和甲狀軟骨位置，然后讓患者吞服5 mL由600 kg/m3硫酸鋇混懸液和增稠劑調(diào)制的造影劑，連拍記錄吞咽過(guò)程；再將其進(jìn)行數(shù)字化編輯分析，吞咽和安靜狀態(tài)下兩個(gè)距離差值即為吞咽時(shí)舌骨和甲狀軟骨前移和上移幅度/距離，評(píng)估患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況比較 與治療前比，治療后兩組患者SSA評(píng)分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，VFSS評(píng)分均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況比較(分，±s)

表2 兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況比較(分，±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SSA：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表；VFSS：電視X線透視吞咽功能檢查。

組別例數(shù)SSA評(píng)分VFSS評(píng)分治療前治療后治療前治療后對(duì)照組2033.40±4.6126.80±2.59*2.29±1.036.14±1.37*觀察組2033.90±3.6522.85±3.33*2.27±1.028.01±1.67*t值0.3804.1870.0623.872 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者VFSS運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較 與治療前比，治療后兩組患者舌骨前移幅度、舌骨上移幅度、甲狀軟骨前移及甲狀軟骨上移距離均顯著增長(zhǎng)，且觀察組患者舌骨前移幅度、舌骨上移幅度及甲狀軟骨上移距離均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后兩組患者甲狀軟骨前移距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VFSS運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較(cm，±s)

表3 兩組患者VFSS運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較(cm，±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)舌骨前移幅度舌骨上移幅度甲狀軟骨前移距離甲狀軟骨上移距離治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組200.12±0.040.31±0.13*0.43±0.120.84±0.12*0.43±0.110.61±0.15*0.89±0.321.28±0.28*觀察組200.13±0.050.43±0.18*0.44±0.160.95±0.14*0.42±0.120.63±0.13*0.91±0.301.78±0.17*t值0.6982.4170.2242.6680.2750.4510.2046.826 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

3 討論

吞咽障礙是腦卒中疾病發(fā)生后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于腦血管病影響吞咽中樞和運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)通路所致，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽黏滯感、咽下困難、吞咽乏力、口腔內(nèi)出現(xiàn)大量泡沫狀痰液等癥狀。

臨床對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者的治療以康復(fù)治療為主，中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后咽期吞咽障礙屬于中風(fēng)后“喉痹”“喑痱”等范疇，病機(jī)主要在于脈絡(luò)阻塞、咽竅失利、臟腑失調(diào)等，故采用針刺方式進(jìn)行治療，能起到疏風(fēng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)的作用，從而達(dá)到啟咽利竅的效果[6]。在對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)針灸治療時(shí)，取水溝、廉泉、金津、玉液、咽后壁、風(fēng)池、翳風(fēng)等穴位。水溝穴具有醒神開(kāi)竅、清熱息風(fēng)的功效；刺激按摩廉泉穴，可以起到通調(diào)舌絡(luò)、清利咽喉的作用；刺激風(fēng)池穴具有平肝熄風(fēng)、通利官竅的作用[7]。采用常規(guī)針灸治療，對(duì)患者的穴位進(jìn)行針刺，能起到通絡(luò)醒神的作用，進(jìn)一步促進(jìn)患者舌神經(jīng)的恢復(fù)，改善患者的吞咽功能，但對(duì)患者治療的效果有限，且取穴受醫(yī)師針灸經(jīng)驗(yàn)的影響，難以達(dá)到可視化治療的效果。超聲引導(dǎo)下針刺環(huán)咽肌及舌骨上肌群治療，強(qiáng)調(diào)在超聲可視的條件下，對(duì)患者的舌骨和咽肌進(jìn)行針刺治療，舌骨上肌群在舌骨與下頜骨和顱底之間，每側(cè)各有4塊肌肉，分別是：二腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌和頦舌骨肌，且都止于舌骨，在改善患者吞咽功能方面作用更顯著，治療針對(duì)性更強(qiáng)[8]。

吞咽食物時(shí)，舌骨向前運(yùn)動(dòng)，牽拉環(huán)咽肌開(kāi)放，保證食物順利通過(guò)食管，而腦卒中造成神經(jīng)損傷，致使其支配的肌肉群運(yùn)動(dòng)功能受損，從而引發(fā)吞咽障礙。臨床在對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)針刺治療的過(guò)程中，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下針刺環(huán)咽肌及舌骨上肌群方式進(jìn)行治療，可以更加直觀地觀察患者的舌肌群情況，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整針刺方案，提高臨床療效；同時(shí)針刺刺激可增加感覺(jué)輸入，修復(fù)或重新構(gòu)建吞咽反射，從而增強(qiáng)患者對(duì)吞咽的調(diào)控能力，加速吞咽功能恢復(fù)[9]。本研究中，治療后觀察組患者SSA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，VASS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示加用超聲引導(dǎo)下針刺環(huán)咽肌及舌骨上肌群治療能提升療效，改善吞咽功能。

舌骨喉復(fù)合體的活動(dòng)度是決定能否有效吞咽的生物力學(xué)指標(biāo)，舌骨上肌群的收縮可引起喉的運(yùn)動(dòng)，從而推進(jìn)吞咽運(yùn)動(dòng)，啟動(dòng)喉保護(hù)機(jī)制。超聲引導(dǎo)下針刺可增強(qiáng)對(duì)舌骨上肌群的定位，使得針刺更加準(zhǔn)確，增加有效刺激，促進(jìn)肌肉收縮，從而使食物順利下咽，減少滯留和誤吸；同時(shí)還可以減輕針刺對(duì)鄰近組織和血管的損傷，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。本研究中，治療后觀察組患者舌骨前移幅度、舌骨上移幅度及甲狀軟骨上移距離顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加用超聲引導(dǎo)下針刺環(huán)咽肌及舌骨上肌群治療能更好地提高患者的吞咽功能，改善患者預(yù)后，安全性良好。

綜上，常規(guī)針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下針刺環(huán)咽肌及舌骨上肌群治療腦卒中后咽期吞咽障礙患者可提高臨床治療效果，改善吞咽功能，且不會(huì)增多明顯的不良反應(yīng)，安全性良好。