侯金雨,于金棟

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

頸性眩暈(cervical vertigo,CV)主要是由于頸部肌肉損傷、頸椎間盤突出、頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、頸椎椎體增生、頸部受到外部損傷等,引起擠壓、壓迫交感神經(jīng)或椎動脈,進(jìn)而出現(xiàn)以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的一系列癥狀[1],常伴有惡心、嘔吐、頭項及肩背部痛、耳鳴、視物模糊、心律異常等交感神經(jīng)興奮或抑制癥狀。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展,生活及工作模式發(fā)生改變,頸性眩暈的發(fā)病率逐漸升高,因此對于頸性眩暈的探討和研究越發(fā)必要。本文介紹針刺天柱Ⅱ穴為主治療頸性眩暈的臨床經(jīng)驗。

1 頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制

目前頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制還不明確,但主流觀點(diǎn)主要包含椎-基底動脈學(xué)說、交感神經(jīng)學(xué)說、神經(jīng)體液因子學(xué)說及本體感受器學(xué)說。其中椎-基底動脈學(xué)說主張各種原因壓迫椎動脈,進(jìn)而導(dǎo)致后循環(huán)一過性缺血引發(fā)的一系列臨床癥狀,但隨著研究深入,該學(xué)說逐漸被淘汰,椎動脈受壓、狹窄和迂曲等只是眩暈的致病危險因素,在眩暈發(fā)作的同時需伴有其他病因[2]。交感神經(jīng)學(xué)說則主張包繞椎動脈的交感神經(jīng)叢受到頸椎病變的機(jī)械刺激,使椎-基底動脈反射性收縮,迷路缺血并引起相關(guān)癥狀。研究表明,頸性眩暈交感神經(jīng)學(xué)說比椎-基底動脈學(xué)說更具相關(guān)性[3]。神經(jīng)體液因子學(xué)說一直受到廣泛關(guān)注,某些具有較強(qiáng)收縮血管作用的體液因子異常升高,使椎動脈供血不足而引起眩暈。研究認(rèn)為,內(nèi)皮素(ET)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)這一對內(nèi)源性血管因子可保持后循環(huán)血管的舒縮平衡,此平衡打破則會引發(fā)血供異常[4]。在本體感受器學(xué)說中,頸部存在較多的本體感受器,有研究認(rèn)為頸性眩暈可能與椎間盤內(nèi)的魯菲尼小體升高有關(guān),并且與頸椎揮鞭樣損傷有較高的相關(guān)性[5]。這幾種學(xué)說之間相互交叉,但又各有不同,目前仍處于爭論與探討研究中。

2 中醫(yī)對眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)對眩暈的記載可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱其為“?！薄把Ｃ啊??！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢觥爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,提出眩暈與肝關(guān)系密切,還將眩暈的病因歸為髓海不足、邪中、血虛、氣郁等。另外,《靈樞·大惑論》中提出“故邪中于項,因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn),腦轉(zhuǎn)則引目系急,目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”,表明眩暈與頸項部的病變關(guān)系密切。張仲景提出“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”,認(rèn)為痰飲也是致病因素之一,以澤瀉湯治療。孫思邈在前人基礎(chǔ)上加入痰、熱、風(fēng)的致病因素,如《備急千金要方》中“痰熱相感而風(fēng)動,風(fēng)心相亂則瞀,故謂之風(fēng)?！薄Ｋ巍?yán)用和認(rèn)為六淫和七情內(nèi)傷也可使人眩暈,《濟(jì)生方·眩暈門》記載:“所謂眩暈者……六淫外感,七情內(nèi)傷,皆能導(dǎo)致。”至金元時期,對眩暈的病因病機(jī)及治法方藥更加完善,以金元四大家為代表,“補(bǔ)土派”李東垣認(rèn)為脾胃氣虛所致的虛痰可引起眩暈;與李東垣認(rèn)為的“虛痰”不同,“攻下派”張子和認(rèn)為實痰致眩,并用瓜蔞散以吐法論治;“寒涼派”劉完素則提出風(fēng)火相搏而致眩暈;“養(yǎng)陰派”朱丹溪認(rèn)為“痰夾氣虛并火”,主張“治痰為先”。明清時期,各大醫(yī)家對眩暈又有了新的認(rèn)識。張介賓認(rèn)為“無虛不作眩”“當(dāng)以治虛”。虞摶首創(chuàng)瘀血致眩理論,并在《醫(yī)學(xué)正傳》中提到“眩暈者,中風(fēng)之漸也”,表明當(dāng)時已認(rèn)識到眩暈與中風(fēng)的密切聯(lián)系。至今,中醫(yī)對眩暈的認(rèn)識已經(jīng)較為完善,并將眩暈的主要病因歸為情志不遂、年老體弱、飲食不節(jié)、久病勞倦、跌仆損傷及外感六淫,病機(jī)則概括為風(fēng)、痰、瘀、虛,以內(nèi)傷為主,內(nèi)生的風(fēng)、痰、瘀、虛引起肝風(fēng)內(nèi)動、清陽不升、清竅不寧而表現(xiàn)出眩暈癥狀。眩暈多反復(fù)發(fā)作,多種因素共同作用,臨床上常相兼為病。

3 頸性眩暈的診斷及鑒別診斷

頸性眩暈以發(fā)作性眩暈為主癥,常伴有耳鳴、視物模糊、心悸、惡心嘔吐、肩頸部疼痛等癥狀,其發(fā)作往往有一定的誘發(fā)體位,如轉(zhuǎn)頭、起臥床、抬頭或仰頭等頸椎活動[6]?；颊咄鶗霈F(xiàn)頸部棘突或椎旁壓痛、肩頸部肌肉攣痛等。頸椎運(yùn)動負(fù)荷試驗是診斷頸性眩暈的重要參考指標(biāo),也可作為與非頸性眩暈鑒別的重要方法之一[7]。輔助檢查方面,可通過X 線、CT、MRI、血管造影、彩色多普勒等幫助診斷。頸性眩暈通常需要與良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病、更年期綜合征相鑒別。其中,良性陣發(fā)性位置性眩暈易與頸性眩暈相混淆。良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病機(jī)制主要為卵圓囊斑內(nèi)的碳酸顆粒脫落后進(jìn)入半規(guī)管,因此眩暈的發(fā)作往往伴有體位變化,持續(xù)時間較為短暫,通常為幾秒到幾十秒[8],最長不會超過60 s,而頸性眩暈發(fā)作時間短至幾秒,長可達(dá)兩周以上。良性陣發(fā)性位置性眩暈癥狀也具有疲勞性,不伴有耳鳴,而頸性眩暈可伴有耳鳴、肩頸部或肩背部痙攣、僵硬或疼痛,Dix Hallpike試驗、Side-lying試驗及滾轉(zhuǎn)試驗可協(xié)助診斷[9]。梅尼埃病主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和/或耳悶脹感。眩暈持續(xù)時間較長,多為20 min至12 h,無特殊誘發(fā)體位,并且出現(xiàn)波動性聽力下降。聽力學(xué)檢查證實患耳有低到中頻的感音神經(jīng)性聽力下降[10],可與頸性眩暈相鑒別。前庭神經(jīng)炎眩暈持續(xù)時間較長,多為1～3 d,部分患者可達(dá)3周,無耳鳴、耳聾,發(fā)作前常有上呼吸道感染史,甩頭試驗、冷熱試驗等可幫助鑒別[8]。神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病所表現(xiàn)的眩暈一般與體位變換無關(guān),由于存在器質(zhì)性病變,查體多有陽性表現(xiàn),影像學(xué)檢查可見異常。更年期綜合征是婦女在絕經(jīng)期及絕經(jīng)期后,由于卵巢功能減退、雌激素水平下降而引起的自主神經(jīng)功能紊亂,常表現(xiàn)為煩躁易怒、失眠、盜汗、眩暈、心悸等癥狀,其眩暈與體位變化無關(guān),且無眩暈時也可發(fā)生其他癥狀,第二性征可有不同程度的退化,卵泡刺激素(FSH)及促黃體生成素明顯升高,雌激素水平降低(低于卵泡早期的水平)[6,11],由此可與頸性眩暈相鑒別。

4 天柱Ⅱ穴

4.1 天柱Ⅱ穴的解剖位置 天柱Ⅱ穴是吾師于金棟主任醫(yī)師的臨床經(jīng)驗選穴,吾師從醫(yī)30余年,通過臨床實踐與觀察,發(fā)現(xiàn)此穴治療頸性眩暈有較好的療效。天柱Ⅱ穴位于膀胱經(jīng),后正中線旁開1.3寸,天柱穴直下約0.6寸(同身寸),其下有枕大神經(jīng)穿出于頭下斜肌與樞椎弓板之間,同時也有椎動脈穿出樞椎橫突孔,是椎動脈第2段和第3段的交接部位[12]。

4.2 針刺天柱Ⅱ穴可能的作用機(jī)制 該穴下為樞椎,與椎動脈穿出樞椎橫突孔位置十分接近,此處為椎動脈走行第2段與第3段的分界,而臨床多以第2、3段發(fā)病率較高[13]。受寰椎橫突長度影響,其橫突孔也最靠外,所以椎動脈出樞椎橫突孔后必然會出現(xiàn)較明顯的彎曲,因此樞椎成為應(yīng)力中心。而頸部的旋轉(zhuǎn)及50%的屈伸功能主要由寰樞關(guān)節(jié)完成[14],寰樞關(guān)節(jié)作為連接頭頸部的重要樞紐,承擔(dān)頸椎40%以上的活動功能[15]。特殊的結(jié)構(gòu)與功能致使寰樞關(guān)節(jié)易發(fā)生紊亂,關(guān)節(jié)的紊亂及位置的變化則會使椎動脈受到壓迫。星狀神經(jīng)節(jié)、椎神經(jīng)交感神經(jīng)叢、頸中神經(jīng)節(jié)與椎動脈相伴行,因此受到刺激后也會使椎動脈發(fā)生痙攣,導(dǎo)致頸性眩暈[16]。另外,天柱Ⅱ穴為多數(shù)此類患者都存在的一個扳機(jī)點(diǎn)。扳機(jī)點(diǎn)位于骨骼肌緊張帶上,包括激活扳機(jī)點(diǎn)和潛伏扳機(jī)點(diǎn),在受到刺激后可產(chǎn)生疼痛,從而減少肌肉活動。而頸部存在大量本體感受器,頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處有最密集的神經(jīng)支[17]。研究顯示,通過測定頸椎關(guān)節(jié)位置誤差,指出本體感覺障礙可存在于頸痛患者中[18-19]。頸部肌肉退變或受損后可觸發(fā)扳機(jī)點(diǎn),進(jìn)而使位于肌肉中的本體感受器受到影響[20],引起眩暈。針灸對于扳機(jī)點(diǎn)的作用效果明顯且優(yōu)越,通過針刺扳機(jī)點(diǎn)能降低扳機(jī)點(diǎn)的活性,緩解肌肉及筋膜痙攣,改善本體感受器紊亂情況,緩解眩暈。有研究將針刺扳機(jī)點(diǎn)的作用機(jī)制歸納如下:破壞非正常運(yùn)動神經(jīng)終板區(qū);通過針刺導(dǎo)致周圍組織及毛細(xì)血管的微小損傷,以達(dá)到緩解肌肉痙攣、促進(jìn)血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛等目的;阻斷疼痛信號傳導(dǎo),緩解疼痛[21-22]。

5 驗案舉隅

患者,女,55歲,2021年1月25日初診。主訴:頭暈伴右側(cè)頸項部疼痛10 余天,加重3 d?；颊咦栽V10余天前勞累受寒后出現(xiàn)頭暈伴右側(cè)頸項部疼痛,未進(jìn)行治療,3 d前頸部活動后頭暈及頸項部疼痛加重,其間有反復(fù)且無規(guī)律的頭暈發(fā)作,持續(xù)時間一般為幾分鐘,頭暈發(fā)作時不能行走,視物旋轉(zhuǎn),體位變化時癥狀加重,為求進(jìn)一步診治,就診于我科。既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。入院癥見:頭暈伴頸項部疼痛,體位變化時加重,視物旋轉(zhuǎn),偶有惡心,無嘔吐,無胸悶、心慌、耳鳴、視物模糊,納差,寐差,二便可,舌質(zhì)紫暗,苔薄白,脈弦澀。體格檢查:血壓:109/66 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),心率77次/分,雙側(cè)頸部存在散在壓痛,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(-),霍夫曼征(±),旋頸試驗(+),頸椎運(yùn)動負(fù)荷試驗(+),四肢腱反射及肌力正常,四肢感覺正常。X 線檢查示:頸椎生理曲度變直,椎間隙狹窄,頸韌帶鈣化。頸部彩超示:雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜粗糙伴左側(cè)斑塊形成,雙側(cè)椎動脈管徑不對稱,雙側(cè)鎖骨下動脈內(nèi)膜粗糙。西醫(yī)診斷:頸性眩暈。中醫(yī)診斷:眩暈-氣滯血瘀證。治療:針刺百會、風(fēng)池(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、太沖(雙)、天柱Ⅱ穴(雙),以天柱Ⅱ穴(雙)為主穴,30 min內(nèi)行滯針雀啄手法3次,即針刺得氣后向外側(cè)捻轉(zhuǎn)針柄達(dá)到滯針效果,使針感向以刺入點(diǎn)為圓心的半徑3 cm 范圍輻射,再行雀啄針法3次,余穴行平補(bǔ)平瀉法,以得氣為度。每日1次,每次30 min,連續(xù)治療5 d為1個療程,共治療兩個療程。囑患者注意肩頸部保暖,減少低頭伏案及過度勞累,平素按摩風(fēng)池穴保健。首次治療后患者自覺頸項部疼痛減輕,頭暈癥狀較前緩解。治療兩個療程后,患者頭暈未再發(fā)作。

按語:該患者頸項部勞損較重,加之突然勞累受寒,使頸部肌肉緊張痙攣,患者先天椎動脈條件較差,后期頸部韌帶鈣化,關(guān)節(jié)失穩(wěn),從而經(jīng)絡(luò)不通,氣血不暢,發(fā)為眩暈。針刺百會、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、太沖、天柱Ⅱ穴以舒筋通絡(luò),行氣活血,緩解肌肉痙攣,改善椎動脈供血。另外,滯針法可以松解局部組織粘連,促進(jìn)血液循環(huán),加快新陳代謝,從而有利于損傷組織的修復(fù)[23];雀啄法通過快速提插,增加刺激量,擴(kuò)散針感[24],滿足應(yīng)用扳機(jī)點(diǎn)治療應(yīng)反復(fù)刺激,以肌肉跳動為度的特點(diǎn)[25]。囑患者按摩風(fēng)池穴,由于此穴下分布有枕動脈、枕靜脈及椎動脈,按摩此穴,可加快椎動脈血流速度[26],舒張血管,提高交感神經(jīng)興奮性,改善椎動脈、基底動脈血供[27]。囑患者平時注意保健,避免再發(fā)。

6 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活工作方式的改變,臨床中頸性眩暈患者逐漸增多,發(fā)作時患者較為痛苦,影響工作和生活,針刺天柱Ⅱ穴為主的治療手段可緩解頸性眩暈患者的癥狀,希望為臨床治療頸性眩暈提供新的思路。