李 萍

(山東省萊陽復(fù)健醫(yī)院,山東 煙臺 265200)

在中醫(yī)歷代文獻中無小兒多發(fā)性抽動癥病名的記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將本病歸屬于“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”“痙病”“肝風(fēng)”等病證范疇。柳少逸老師在臨床中運用小兒推拿治療該病成效顯著。柳少逸,山東省中醫(yī)藥學(xué)會民間療法專業(yè)委員會主任委員,中國中醫(yī)藥研究促進會小兒推拿外治分會副主任委員,柳氏廣意派小兒推拿代表性傳承人,其編著的《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》是柳氏廣意派小兒推拿代表性專著。該著作中詳細介紹了運用小兒推拿治療驚風(fēng)、瘛疭、痙病等疾病的經(jīng)驗。筆者在臨床治療小兒疾病的過程中以《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》為校本,結(jié)合自身臨床探究,每獲良效。

1 臨床表現(xiàn)

小兒多發(fā)性抽動癥的臨床表現(xiàn)以慢性、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽搐,伴有不自主發(fā)聲和語言障礙為特征。常見的主要癥狀有眨眼、擠眉、噘嘴、聳肩、搖頭、清嗓、腹肌制動、甩手、踢腿等,常在情緒緊張或焦慮時癥狀更明顯,入睡后癥狀消失,伴有上課注意力不集中或成績下降,嚴重時動作和發(fā)音影響學(xué)習(xí)和課堂秩序。

2 病因病機

小兒脾常不足,腎常虛,心肝常有余。卞同琦認為本病與肝、脾的關(guān)系密切,治療以健脾平肝為主,兼以化痰開竅息風(fēng),脾氣得健,痰濕自化,肝木條達,抽動得以平息[1]。安效先認為本病根本在于肝的功能失調(diào)[2]。張驃認為本病病機總括為肝旺腎虛,治療以滋腎育陰、平肝息風(fēng)、開郁化痰、清心安神為基本治療法則[3]。陳銀燕[4]認為本病為本虛標(biāo)實之證,臨床雖見肝風(fēng)內(nèi)擾、痰熱中阻、脾虛肝亢等,但多見腎陰不足、肝風(fēng)內(nèi)動證。張滌認為小兒多發(fā)性抽動癥病程一般較長,認為本病一般以虛實夾雜證或虛證為主,臨床以脾虛肝旺、陰虛風(fēng)動證多見,治療以健脾化痰、柔肝滋陰息風(fēng)為主要治療法則[5]。

2.1 脾常不足 脾常不足是針對小兒脾胃薄弱而言。脾為后天之本,主運化水谷精微,為氣血生化之源。小兒生長發(fā)育迅速,對營養(yǎng)物質(zhì)的需求比成人多,但小兒脾臟運化功能尚未健全,喂養(yǎng)不當(dāng),容易發(fā)生運化功能失常,即為“脾常不足”。脾主運化,生化氣血。脾不足,必然導(dǎo)致水谷運化失常,氣血生化乏源,元神失養(yǎng)。脾虛不運,聚濕生痰,痰濕內(nèi)蘊日久,郁熱蒙蔽清竅,易擾亂心神。脾不足,肝失所養(yǎng),脾虛肝旺,而易生風(fēng)。

2.2 腎常虛 腎常虛是針對小兒腎氣未盛而言。腎為先天之本、生命之根,內(nèi)寄元陰元陽,機體各臟腑陰陽均有賴于腎陰腎陽的滋養(yǎng)和溫煦。腎氣能促進機體的生長發(fā)育和生殖,調(diào)節(jié)人體的代謝和生理功能活動,腎陰和腎陽是五臟陰陽的根本。小兒處于生長發(fā)育時期,腎氣未盛,天癸未至,則為“腎常虛”。隨著年齡的增長,腎氣逐漸充盛。若先天稟賦不足,腎精虧損,精血不足,必然導(dǎo)致腦髓失養(yǎng),元神失藏;同時腎陰精不足,不能滋養(yǎng)肝水,肝陽偏亢,在內(nèi)引動肝風(fēng);腎陰不足,腎水無以濟心火,水火失濟,則心火失制,元神不安[6]。

2.3 心肝常有余 小兒肝常有余,心常有余,《幼科發(fā)揮·五臟虛實補瀉之法》云:“肝常有余,蓋肝乃少陽之氣,人之初生,如木之方萌,乃少陽之生長之氣,以漸以壯,故有余也。”說明小兒體屬純陽,如春意盎然,生機旺盛,少陽肝木之氣蓬勃生長,故“有余”。心肝陽熱常有余,君相之火易炎上,心肝血虛,木火偏旺,神魂不安,一旦發(fā)病,容易化熱生風(fēng)[7]。肝體陰而用陽,主疏泄,主藏血,主筋,開竅于目。小兒情緒易波動,且神氣怯弱,不耐刺激,易受外界干擾,導(dǎo)致木失調(diào)達,郁結(jié)不疏,化火生風(fēng)。

3 辨證分型

結(jié)合小兒生長發(fā)育的特點,分析引起小兒多發(fā)性抽動癥的病因病機,可將其證型分為:肝腎不足,陰虛風(fēng)動;脾虛肝亢,元神失養(yǎng);痰火內(nèi)蘊,心神受擾?，F(xiàn)結(jié)合柳少逸老師在《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》中對驚風(fēng)、瘛疭的治療經(jīng)驗[8],將本病的辨證論治總結(jié)如下。

3.1 肝腎不足,陰虛風(fēng)動 ①臨床表現(xiàn):頻繁眨眼,聳肩,注意力不集中,易煩躁,遺尿,毛發(fā)干枯,盜汗,便秘,舌紅苔少,脈弦細。②證候分析:患兒先天稟賦不足,腎精虧虛,腦髓失濡,故表現(xiàn)為注意力不集中。腎元虧虛,水不涵木,肝陽上亢,故易煩躁。肝陽上亢,虛風(fēng)內(nèi)動,則見頻繁眨眼、聳肩。遺尿、毛發(fā)干枯、盜汗、便秘、舌紅苔少、脈弦細均為腎虛之證。③治法:滋補肝腎,平肝息風(fēng)。④推拿處方:補腎經(jīng)300次,揉涌泉200次、申脈200次、照海200次、太沖200次、陽陵泉200 次,按 揉 百會200 次,拿 風(fēng) 池200 次,摩 腎 俞300次、肝俞300次、三陰交300 次,捏脊5 次。每日操作1～2次。⑤方解:父母素體虛弱,腎氣虧虛,致使胎兒先天不足,肝腎虧虛,精血不充,腦髓失養(yǎng),元神失藏。肝體陰而用陽,先天不足,肝腎虧虛,陰虛風(fēng)動,不能濡養(yǎng)筋脈。故法當(dāng)滋補肝腎、平肝息風(fēng)、安神定志。補腎經(jīng),意在補益先天,益髓填精,與腎俞穴同用,倍增培補腎元之功[9]。涌泉為足少陰腎經(jīng)之井穴,具有補益腎元、溫陽健脾、柔肝定搐之功,又為回陽九穴之一,有通關(guān)開竅、醒神蘇厥之效。申脈為八脈交會穴之一,為足太陽經(jīng)通于陽蹺脈之穴,又為陽蹺脈之起點,可通達陽氣。照海為八脈交會穴之一,為足少陰腎脈通于陰蹺脈之穴,又為陰蹺脈之起點,可固護陰氣。二穴一臟一腑,一陰一陽,一升一降,一表一里,相須為用,具有滋補肝腎、平秘陰陽、定志寧神之功。太沖為肝經(jīng)之原穴,具有養(yǎng)肝血、疏肝氣、調(diào)沖脈之功。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴,善治筋病,故又為筋之會,具有調(diào)達樞機、疏泄肝膽、柔筋通絡(luò)之功。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)之穴,且為足少陽膽經(jīng)與陽維脈之交會穴,具有調(diào)達氣機、和解少陽、解痙息風(fēng)之功。百會為諸陽之會,腦為元神之府,具有榮督益髓、開竅醒神、鎮(zhèn)驚息風(fēng)之功。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,具有養(yǎng)血榮筋之功。

3.2 脾虛肝亢,元神失養(yǎng) ①臨床表現(xiàn):患兒肢體抽搐無力,麻木,形體疲倦,面色萎黃,流涎,四肢不溫,大便清稀,舌淡,苔白膩,脈沉弱。②證候分析:患兒脾胃素虛,或后天喂養(yǎng)不當(dāng),中焦受損,生化無源,氣血不足,故見面色萎黃、大便清稀、四肢不溫。脾虛生痰,土虛木乘,肝風(fēng)夾痰內(nèi)擾,元神失養(yǎng),故見肢體抽搐無力、麻木。③治法:溫運脾陽,柔肝息風(fēng)。④推拿處方:補脾經(jīng)300次,推肝經(jīng)300次,推虎口三關(guān)200次,揉食竇200次、中脘200次、足三里300次、三陰交200次,運內(nèi)八卦200 次,摩脾俞200 次、胃俞200 次、肝俞200次、心俞200次、膏肓俞200次、魂門200次,捏脊5次。每日1～2次。⑤方解:小兒臟腑嬌嫩,脾常不足。脾為后天之本,且小兒生機旺盛,如喂養(yǎng)不當(dāng),容易發(fā)生運化功能失常,致中焦受損。《素問·靈蘭秘典論》云:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉。”故脾胃為后天之本,氣血生化之源?！缎和颇脧V意》云:“脾經(jīng)有病食不進,推動脾土效必應(yīng)?！比f物土中生,乃一身之根本,治病之首要,故補脾經(jīng)能健脾胃,補氣血。中脘為胃之募穴、腑之會穴,揉中脘可健脾和胃,化痰祛濕。食竇為足太陰脾經(jīng)之穴,《扁鵲心書》謂食竇:“能接脾臟真氣……切大病屬脾者并皆治之。蓋脾為五臟之母,后天之本,屬土,生長萬物者也?！比嗍掣]可扶正祛邪,同時配合推虎口三關(guān),運內(nèi)八卦,摩脾俞、胃俞、足三里,共增其效?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血氣?！薄鹅`樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂?！惫矢窝蛔?必失魂落魄,而發(fā)驚惕;血不養(yǎng)筋,筋脈攣急,而發(fā)瘛疭、搐搦之證。推肝經(jīng)意在平肝息風(fēng),安神定搐,結(jié)合摩心俞、膏肓俞、魂門,此為安魂魄、守心神之用。三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴,且為足太陰之本穴,本者,經(jīng)脈血氣所出之處,又為足三陰經(jīng)交會穴,具有健脾利濕、調(diào)補肝腎、益氣養(yǎng)血、疏經(jīng)通絡(luò)之功,配伍摩肝俞、捏脊治法,乃養(yǎng)血榮筋之法。

3.3 痰火內(nèi)蘊,心神受擾 ①臨床表現(xiàn):抽動頻繁,多語,沖動任性,躁動不安,口苦,溲黃便秘,口舌生瘡,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。②證候分析:痰郁化火,痰火上擾心神,故見抽動頻繁、多語、沖動任性、躁動不安?？诳?、溲黃便秘、口舌生瘡、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為痰火內(nèi)蘊之象。③治法:清熱化痰,息風(fēng)定驚。④推拿處方:清肝經(jīng)200次,拿風(fēng)池200次,揉小天心200次、總筋200 次,清肺經(jīng)200 次、心經(jīng)200 次,清天河水200次,退六腑100 次,掐揉兩扇門200 次,揉豐隆300次、膻中300 次、中 脘300 次、脾 俞300 次。每 日1～2次。⑤方解:清·夏禹鑄《幼科鐵鏡》云:“驚生于心,痰生于脾,風(fēng)生于肝,熱出于肺,此一定之理也。熱極生風(fēng),風(fēng)盛生痰,痰盛生驚,此賊邪逆克必至之勢?！标P(guān)于其治療,夏氏尚有“療驚必先豁痰,豁痰必先祛風(fēng),祛風(fēng)必先解熱”之論。故此證意在清熱化痰、息風(fēng)定驚。清肝經(jīng)能平肝瀉火,息風(fēng)鎮(zhèn)驚。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)之穴,且為足少陽經(jīng)與陽維脈之交會穴,具有調(diào)達氣機、和解少陽、解痙息風(fēng)之功。小天心位于內(nèi)八卦之坎水位,具有清熱、鎮(zhèn)驚之功?？偨钗挥谑重赎幮陌?jīng)循行線上,實為大陵穴,乃心包經(jīng)之原穴,具有守心安神之功,同時又能調(diào)達氣機,止痙息風(fēng)。清天河水性微涼,較平和,能清熱瀉火。退六腑性寒涼,能清熱涼血,故退六腑的推拿次數(shù)相對減少,防止傷其正氣。清肺經(jīng)、心經(jīng)、掐揉兩扇門意在清熱宣肺。豐隆為足陽明胃經(jīng)絡(luò)脾之穴,具有調(diào)和脾胃、豁痰化濕、鎮(zhèn)驚定搐之功。配合膻中、中脘、脾俞共奏健脾化痰之效。

4 驗案舉隅

患兒,男,8歲,2020年11月11日初診。主訴:頻繁眨眼、張嘴兩個月余?，F(xiàn)病史:患兒家屬代述,患兒近兩個月出現(xiàn)頻繁眨眼、張嘴的動作,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診,排除眼部疾患。起初被家長誤認為是壞習(xí)慣,訓(xùn)斥后癥狀反而加重?；純阂恢蔽捶盟幬镏委?特來就診?；純簽樵绠a(chǎn)兒,自幼身體瘦弱,面無光澤,毛發(fā)干枯,手足心發(fā)熱,夜晚睡眠時足不入被。平素飲食差,常感腿痛。舌紅少苔,脈弦細。西醫(yī)診斷:小兒多發(fā)性抽動癥。中醫(yī)診斷:抽搐。辨證:腎精不足,陰虛風(fēng)動。治法:補腎填精,平肝息風(fēng)。推拿處方:補腎經(jīng)300次,揉涌泉200次,摩腎俞300次,揉關(guān)元200次、申脈200 次、照海200 次,摩太沖200 次、陽陵泉200次,按揉百會200 次,拿風(fēng)池200 次,揉三陰交300次,捏脊5次。每日1次。推拿治療15 d后,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),無頻繁張嘴動作,偶有眨眼。故在上方基礎(chǔ)上增加揉太陽、瞳子髎各20次,繼續(xù)治療10 d,患兒痊愈。

按語:腎藏先天之精,為生命之本。腎所藏之精包括先天之精和后天之精,先天之精稟受于父母的生殖之精,后天之精來源于攝入的飲食物。脾胃運化的水谷精氣,以及臟腑生理活動中生化的精氣被利用后的盈余部分藏之于腎。《素問·上古天真論》曰:“腎者主水,受五臟六腑之精氣而藏之。”腎藏精,精化為氣,通過三焦布散到全身,促進機體的生長、發(fā)育和生殖,調(diào)節(jié)人體的代謝和生理功能活動。腎內(nèi)寓真陰真陽,能資助、促進、協(xié)調(diào)全身各臟腑之陰陽。腎陰又稱元陰、真陰,為人體陰液之根本,是腎臟功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ),對機體各臟腑組織起到滋養(yǎng)、濡潤的作用。

患兒為未足月的早產(chǎn)兒,先天稟賦不足,胎元之氣受損,致先天精氣虧耗。腎能促進機體的生長發(fā)育,肝腎同源,精血互生。腎精虧虛,水不涵木,致肝腎虧虛,虛風(fēng)內(nèi)動,故患者出現(xiàn)頻繁眨眼、張嘴等抽動癥狀。在兒童時期,孩子的生長發(fā)育較為迅速,需要的營養(yǎng)物質(zhì)倍增。而小兒臟腑嬌嫩,脾、腎常不足,導(dǎo)致在快速生長發(fā)育的過程中所需的精血及水谷精微等物質(zhì)匱乏,極易引發(fā)本病。肝主筋,腎主骨,精血不足,不能濡養(yǎng)筋骨,使筋骨失養(yǎng),所以患者出現(xiàn)腿痛癥狀?；純鹤杂咨眢w瘦弱,面無光澤,毛發(fā)干枯,手足心發(fā)熱,夜晚睡眠時足不入被,以上癥狀均是腎陰精不足的表現(xiàn)。故在推拿治療時,以補腎填精、平肝息風(fēng)治法為主。補腎經(jīng),揉涌泉,摩腎俞,揉關(guān)元、申脈、照海,按揉百會,意在補腎填精。摩太沖、陽陵泉,拿風(fēng)池,意在平肝息風(fēng)。揉三陰交意在調(diào)氣血,養(yǎng)血柔筋。脊柱位屬督脈,督脈貫脊屬絡(luò)腦腎,督率陽氣,統(tǒng)攝真元,自下而上捏脊能調(diào)陰陽,理氣血,和臟腑,通經(jīng)絡(luò),培元氣,具有強健身體之功。后又增加揉太陽、瞳子髎操作。太陽穴為經(jīng)外奇穴,瞳子髎屬足少陽膽經(jīng),為手足少陽、手太陽經(jīng)之交會穴,二穴具有樞轉(zhuǎn)氣機之功。

5 小結(jié)

小兒多發(fā)性抽動癥的臨床表現(xiàn)癥狀多樣,病程纏綿,容易反復(fù)發(fā)作。由于小兒為純陽之體,陽常有余,精血、津液等物質(zhì)相對不足,陰不足則陽又有余,陰虛不能制陽,易出現(xiàn)陰虧陽亢風(fēng)動的病理變化,結(jié)合小兒生理、病理特點分析整個病程,多為虛實夾雜。病位在脾、腎、肝,與風(fēng)、火、痰相互作用而發(fā)。病程短、發(fā)作頻率高、幅度大、發(fā)聲抽動高亢者,多以實證為主,多見于初發(fā)病,病位多在肝;反復(fù)發(fā)作、病程長、發(fā)作頻率低、幅度小、抽動無力、發(fā)聲抽動低弱者,多以虛證為主,病位多在脾、腎。故在推拿手法治療過程中,要根據(jù)虛實不同,注意手法刺激的強弱、操作頻率、次數(shù)等,達到補虛瀉實之功。此外,家長一定要注意患兒的心理情緒和生活作息,與孩子多溝通交流,當(dāng)患兒出現(xiàn)抽動癥狀時不要責(zé)罵,否則會給孩子帶來精神上的壓力,導(dǎo)致癥狀加重,病情反復(fù)。在飲食方面,多食用含鈣、鐵高的食物,慎食油炸辛辣及冰凍食物。