張江嬌,楊晉翔,徐佳慧

(1.北京市朝陽區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100103;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029;3.北京市豐臺區(qū)馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100068)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜腺體萎縮為特點(diǎn)的常見消化性疾病,發(fā)病緩慢,病勢纏綿,遷延難愈,且伴隨慢性萎縮性胃炎的腸化生和異型增生,常被視為胃癌前病變(precancerous lesions of gastric cancer,PLGC),是胃癌發(fā)生的高風(fēng)險因素[1]。CAG 是胃癌最重要的癌前疾病,尤其是CAG 合并腸化生或不典型增生時發(fā)生癌變的可能性更大[2]。CAG 臨床以上腹脹、腹痛、納少、噯氣、消瘦乏力為主要表現(xiàn)?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》將CAG 歸為“胃痞”范疇,并提出5種辨證分型,屬實(shí)痞的有邪熱內(nèi)陷、飲食停滯、痰濕內(nèi)阻、肝郁氣滯,屬虛痞的有脾胃虛弱。西醫(yī)對CAG 的病因病機(jī)尚未完全闡明,治療CAG 以對癥治療為主。中醫(yī)認(rèn)為,疾病的發(fā)生發(fā)展與正邪有關(guān),中醫(yī)治療CAG 可控制臨床癥狀,抑制癌前狀態(tài),防止其向胃癌轉(zhuǎn)變。

1 慢性萎縮性胃炎的病因

1.1 邪氣犯胃,損傷胃氣 外感寒邪或嗜食生冷、辛辣肥甘之品等,都損傷胃氣而致胃失通降。胃為五臟六腑之大源,主受納腐熟和傳化,飲食水谷下傳至小腸,需要胃保持通降。胃失和降,氣機(jī)壅滯,則出現(xiàn)胃氣上逆的癥狀,如胃部不適、噯氣、呃逆、嘈雜、反酸、胃灼熱,甚至胃脘痛等。CAG 多由其他慢性胃部疾病遷延不愈演變而成,以病程長、病情復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn),久病血瘀阻氣,或濕熱內(nèi)生,或熱傷胃津。本病多在久病體虛、氣陰兩虛的基礎(chǔ)上,氣滯血瘀、濕熱邪毒久踞不去而發(fā)。周瑩等[3]認(rèn)為,幽門螺桿菌(Hp)感染與胃黏膜的損傷有密切關(guān)系,活動性慢性胃炎患者Hp檢出率達(dá)90%,且在胃體、胃竇的任何病變部位均可檢出。

1.2 肝氣郁結(jié) 脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐,脾氣宜升,胃氣宜降,以和降為順,機(jī)體陰陽平衡,陽升陰降。肝主疏泄,調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī),肝氣條達(dá),氣機(jī)順暢,則脾胃升降有序,脾胃運(yùn)化正常。七情郁結(jié),暴怒傷肝或憂思傷脾,均可影響氣機(jī),肝失條達(dá),脾氣泄而不散,胃氣失于通降;肝胃不和,肝脾不調(diào),常伴噫噯,或脹連兩脅,或脹甚而痛,或小腹脹滿,或大便不暢。脾胃不和,胃氣上逆;胃脘脹滿,噯氣呃逆,矢氣則松?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝郁氣滯導(dǎo)致自主神經(jīng)紊亂,致幽門功能失調(diào),膽汁反流,膽汁、膽鹽反復(fù)刺激,減弱胃黏膜屏障對離子的通透功能,氫離子彌散進(jìn)入胃黏膜,加重炎癥的發(fā)生和發(fā)展。

1.3 脾胃虛弱 《脾胃論》載:“胃既病,則脾無所稟受……脾既病,則其胃不能獨(dú)行津液,故亦從而病焉?！逼⑴c胃病理上也相互影響。若稟賦不足,后天失調(diào),或饑飽失常,勞倦過度,以及久病正虛不復(fù)等,均能引起脾胃虛弱。脾虛失運(yùn),胃失和降,清陽不升,濁陰不降,多見胃脘脹滿不適、惡心嘔吐、納差、倦怠乏力、大便不成形等。慢性胃炎通常病程遷延,耗損正氣,因此病程發(fā)展至CAG 階段,亦會生成痰濕、瘀毒等病理產(chǎn)物,使病情加重[4]。病至于此,虛實(shí)夾雜,標(biāo)本兼顧,需在攻邪的同時酌加培補(bǔ)脾胃正氣之藥。慢性胃炎病情反復(fù),遷延難愈,若失治誤治,則可發(fā)展為CAG,胃鏡下可見胃固有腺體萎縮,黏膜肌層增厚。研究表明,內(nèi)鏡下黏膜白相多見于脾胃虛弱證[5]。

1.4 絡(luò)脈瘀滯 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出:“初病在氣,久則入血。”本病初期以氣滯為主,表現(xiàn)為胃失通降,脾胃納運(yùn)失司,中焦氣機(jī)失調(diào),氣為血之帥,血隨氣行,氣滯日久,必然引起血瘀,因?qū)嵵吗?病程日久,耗傷脾胃之氣,脾胃虛弱無以運(yùn)化水谷精微,氣血乏源,氣血俱虛,以致血虛經(jīng)絡(luò)不充,因虛致瘀。臨床常見面色黧黑、胃脘刺痛、痛處固定不移而拒按、舌質(zhì)紫暗、脈澀等癥。臨床通過舌下絡(luò)脈和脈象判斷血行情況,舌下絡(luò)脈細(xì)小或不充、脈象細(xì)弱為氣血不足;舌絡(luò)紫暗、脈澀或結(jié)多見氣滯血瘀。

2 慢性萎縮性胃炎的治療

CAG、腸上皮化生、非典型增生及胃癌術(shù)后多屬虛實(shí)錯雜證,氣滯、血瘀、濕熱、邪毒為標(biāo),脾胃不足為本。胃癌前病變是毒、瘀、虛共同長期積累的結(jié)果,楊晉翔教授在大量臨床試驗(yàn)及經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)提出益氣化瘀解毒法[6],在益氣健脾的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)化瘀理氣、清熱解毒、消痞散結(jié)之功。楊晉翔教授以益氣化瘀解毒療法為指導(dǎo),結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn),對CAG 的治療提出了以益氣化瘀解毒為治療主線,“一補(bǔ)一降、四調(diào)三結(jié)合”為治則。

2.1 健運(yùn)脾氣,滋養(yǎng)胃陰 健運(yùn)脾氣主要用于脾氣虛證,癥見脘腹脹滿或隱痛,納少,面色萎黃,形體虛胖,舌淡苔薄白,脈弦細(xì);選用參苓白術(shù)散加減以健運(yùn)脾氣,使脾升胃降,氣血津液得以輸布,胃膜得以滋養(yǎng)。胃陰不足者癥見胃脘灼痛或灼熱感,口燥咽干,有饑餓感,大便干結(jié),手腳心發(fā)熱,形體消瘦,舌紅少苔;選用一貫煎加減以滋養(yǎng)胃陰,佐以理氣化滯之品,能養(yǎng)陰益胃,通降止痛,藥用玉竹、百合、麥冬、天冬、生地黃、枸杞子、石斛、北沙參等藥,可治久病胃陰虧虛及陰液耗傷證。

2.2 和胃降逆,通降胃腑 和胃降逆主要用于胃氣不降,因情志不遂、飲食失節(jié)導(dǎo)致的胃氣壅滯、胃失和降。癥見胃脘脹滿,部位不固定,時輕時重,以氣滯為主,或夾食,或夾濕,或夾痰,方用香蘇飲加減,藥用紫蘇葉、陳皮、紫蘇梗、香附、枳殼、青皮,既能和胃氣,又能行氣止痛,適當(dāng)加入通降胃氣之品,如枳實(shí)、大腹皮、香櫞、焦檳榔、佛手等;通降胃腑主要用于胃失通降,胃氣上逆,膽汁上犯,濕熱蘊(yùn)結(jié),食積阻滯而作。癥見胃脘堵悶或疼痛,口苦口干,噯氣呃逆,舌紅苔黃膩或黑厚,脈弦或滑。本證胃失和降在先,膽汁上犯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、食積阻滯在后,故以通降胃氣為治療根本,適當(dāng)加入清熱瀉下之品,藥用以紫蘇梗、香附、黃連、陳皮、萊菔子、大腹皮、枳實(shí)、檳榔等為主。這是益氣化瘀解毒法中化瘀解毒的體現(xiàn)。

2.3 四調(diào)節(jié) 一調(diào)和肝胃:具體治法為平肝降逆,適用于肝胃不和、痰濁停滯、胃氣上逆等,癥見噯氣呃逆或惡心嘔吐。此乃虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證,方用旋覆代赭湯,藥用旋覆花、半夏、赭石、生姜、茯苓、黨參、紫蘇梗、甘草、香附。二調(diào)理氣血:具體治法為行氣活血、調(diào)血和氣,適用于氣滯血瘀或久病入絡(luò)證,癥見胃脘脹痛或只痛不脹,舌紅有瘀斑,苔黃,脈弦。治宜行氣化瘀止痛,氣血通暢而郁解。方用金延香附湯或猬皮香蟲湯加減,藥用川楝子、香附、當(dāng)歸、延胡索、陳皮、刺猬皮、枳殼、大腹皮、九香蟲、制乳香、制沒藥等。三調(diào)理脾胃:具體治法為升清降濁,適用于中氣下陷證,治宜升降并調(diào)。若腹脹便稀,以升清為主;腹脹便干,以降濁為要。藥用黃芪、大腹皮、黨參、甘草、當(dāng)歸、柴胡、升麻、白術(shù)、枳殼等。四調(diào)理寒熱:具體治法為辛開苦降,適用于寒熱錯雜證,癥見胃隱痛,喜暖喜按,得溫痛減,舌紅苔黃。治宜寒熱共用,苦辛并進(jìn)以調(diào)其陰陽,方用瀉心湯加減,藥用黃芩、黨參、黃連、半夏、干姜、吳茱萸、枳殼、砂仁、木香、陳皮等。

2.4 三結(jié)合 一是辨病與辨證相結(jié)合:辨病治療依據(jù)胃鏡及病理診斷,對合并Hp感染者,適當(dāng)佐以清利濕熱之品,如黃芩、黃連、黃柏、檳榔等;對伴有腸化生者,加敗醬草、半枝蓮、白花蛇舌草、半邊蓮等清熱解毒;對伴異型增生者,加莪術(shù)、半枝蓮、石見穿、墨旱蓮、生薏苡仁以活血消腫。辨證治療根據(jù)辨證論治,實(shí)痞中有飲食停滯、肝胃郁熱、邪氣客胃、肝氣犯胃、瘀血停滯,虛痞有脾胃虛弱。二是宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合:胃鏡作為微觀辨證的基礎(chǔ),胃鏡下有黏膜顆粒樣或結(jié)節(jié)狀隆起為瘀血阻絡(luò),用藥選丹參、桃仁、三七、莪術(shù)、生蒲黃、五靈脂、延胡索等;胃鏡下黏膜蒼白為脾氣虛,用藥選黃芪、白術(shù)、甘草、茯苓、西洋參等;胃鏡下黏膜充血紅腫為濕熱甚,宜選用半邊蓮、敗醬草、半枝蓮、蒲公英、白花蛇舌草等藥。證候、舌脈結(jié)合胃鏡作為宏觀辨證的基礎(chǔ),舌苔黃膩者,胃鏡下可見胃黏膜紅白相間,以白為主,大多為活動期;舌下靜脈青紫、迂曲者,胃鏡下病理檢查可伴有腸化生、異型增生等。三是基礎(chǔ)與階段相結(jié)合:基礎(chǔ)治療為益氣化瘀解毒之法,選用黃芪、預(yù)知子、焦白術(shù)、茯苓、西洋參、石斛等益氣理氣,三棱、五靈脂、莪術(shù)、三七、丹參、白及、郁金等活血化瘀,白花蛇舌草、敗醬草、半邊蓮、薏苡仁、半枝蓮等清熱活血消腫,防癌抗癌。階段治療是依據(jù)CAG 的演變規(guī)律,分階段辨證論治,早期多為脾虛氣滯,加黃芪、陳皮、白術(shù)、豆蔻、茯苓補(bǔ)氣理氣;中期多為脾虛濕蘊(yùn)、濕熱瘀血毒邪明顯,加黃連、蒲公英、敗醬草、大黃、白花蛇舌草等清熱利濕解毒;后期多為氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻,常以黃芪、黨參、石斛、北沙參、三七、生蒲黃、當(dāng)歸、九香蟲、香附、刺猬皮活血化瘀通絡(luò)。

在臨床中,患者的癥狀多而復(fù)雜,筆者以通降論及胃熱論為指導(dǎo),以益氣化瘀解毒為治療主線,結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn),以“一補(bǔ)一降、四調(diào)三結(jié)合”為治則,取得較好的治療效果。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,女,50歲,2020年7月10日初診。自訴反復(fù)胃脘脹痛5 年余,伴有噯氣、呃逆,反酸、胃灼熱較少,后背發(fā)緊,飽餐后加重。胃鏡及病理示:慢性萎縮性胃炎伴出血;伴灶性腺體腸化生;腺上皮呈輕度不典型增生;橋本甲狀腺炎;肺結(jié)節(jié);肝功能異常。遂來我院尋求中藥治療?；颊唢嬍巢?消瘦,大便不暢,神清,面黃肌瘦,舌暗有齒痕,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎伴腸化生、增生。中醫(yī)診斷:胃痛病(氣虛氣滯,濕熱血瘀)。處方:青蒿10 g,丹參10 g,絲瓜絡(luò)10 g,茯苓10 g,白芍10 g,蘆根30 g,郁金10 g,麩炒白術(shù)10 g,延胡索10 g,預(yù)知子10 g,雞骨草10 g,鳳尾草10 g,垂盆草10 g,川楝子9 g,姜黃10 g,枳實(shí)10 g,萊菔子10 g,香櫞10 g,大腹皮10 g,佛手10 g,車前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎)。7劑,每日1劑,水煎服。

2020年7 月17 日二診:患者胃脘脹痛減輕,噯氣、呃逆減輕,口干口苦,夜間反酸、胃灼熱,月經(jīng)提前且量少,大便通暢且偏稀。處方:茯苓10 g,白芍10 g,郁金10 g,麩炒白術(shù)10 g,延胡索10 g,預(yù)知子10 g,雞骨草10 g,鳳尾草10 g,垂盆草10 g,川楝子9 g,姜黃10 g,枳實(shí)10 g,萊菔子10 g,大腹皮10 g,佛手10 g,車前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黃連片6 g,吳茱萸3 g,牡丹皮10 g,黃芪15 g,半枝蓮10 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2020年7月24日三診:患者胃脘痛消失,偶有胃脹,噯氣、呃逆減輕,口干口苦,夜間反酸、胃灼熱減輕,頭暈憋氣,大便通暢且偏稀。處方:白芍10 g,郁金10 g,麩炒白術(shù)10 g,延胡索10 g,預(yù)知子10 g,雞骨草10 g,鳳尾草10 g,垂盆草10 g,姜黃10 g,枳實(shí)10 g,萊菔子10 g,大腹皮10 g,車前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黃連片6 g,吳茱萸3 g,黃芪15 g,白花蛇舌草10 g,玳玳花10 g,藤梨根10 g,蓽澄茄10 g,烏藥10 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2020年7月31日四診:患者胃脘脹反復(fù),噯氣、呃逆減輕,口干口苦減輕,夜間反酸、胃灼熱減輕,月經(jīng)提前。處方:白芍10 g,麩炒白術(shù)10 g,雞骨草10 g,垂盆草10 g,枳實(shí)10 g,萊菔子10 g,大腹皮10 g,車前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黃連片6 g,吳茱萸3 g,黃芪15 g,白花蛇舌草10 g,玳玳花10 g,藤梨根10 g,蓽澄茄10 g,烏藥10 g,浙貝母10 g,海螵蛸10 g,牡丹皮10 g,焦檳榔10 g,龍膽10 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2020年8月7日五診:患者胃脘脹、噯氣、呃逆減輕,口干口苦減輕,月經(jīng)1個多月未至,焦慮,大便干。處方:白芍10 g,雞骨草10 g,垂盆草10g,大腹皮10 g,枳實(shí)10 g,萊菔子10 g,車前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黃連片6 g,吳茱萸3 g,黃芪15 g,藤梨根10 g,蓽澄茄10 g,浙貝母10 g,海螵蛸10 g,龍膽10 g,虎杖10 g,延胡索10 g,川楝子9 g,姜黃10 g,蓽茇10 g,干益母草10 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2020年8月21日六診:患者服藥7劑后自行停藥1周,胃脘脹減輕,噯氣、呃逆、反酸、胃灼熱減輕,口苦,大便偏干。處方:白芍10 g,雞骨草10 g,垂盆草10 g,大腹皮10 g,萊菔子10 g,車前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黃芪15 g,藤梨根10 g,蓽澄茄10 g,龍膽10 g,虎杖10 g,延胡索10 g,川楝子9 g,姜黃10 g,蓽茇10 g,干益母草10 g,紫蘇葉10 g,紫蘇梗6 g,炒決明子10 g,白花蛇舌草10 g,黨參片10 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2020年9月11日七診:患者服藥后自行停藥兩周,胃脘脹減輕,噯氣、呃逆、反酸、胃灼熱減輕,口苦,月經(jīng)血塊,大便偏干。處方:白芍10 g,雞骨草10 g,垂盆草10 g,大腹皮10 g,萊菔子10 g,車前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黃芪15 g,藤梨根10 g,蓽澄茄10 g,延胡索10 g,川楝子9 g,姜黃10 g,蓽茇10 g,紫蘇葉10 g,紫蘇梗6 g,黨參片10 g,香櫞10 g,佛手10 g,雞內(nèi)金10 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2020年9 月25 日八診:患者服藥后自行停藥1周,胃脘脹減輕,噯氣、呃逆、反酸、胃灼熱減輕,口苦,大便偏干。處方:白芍10 g,雞骨草10 g,垂盆草10 g,大腹皮10 g,萊菔子10 g,車前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黃芪15 g,藤梨根10 g,蓽澄茄10 g,延胡索10 g,紫蘇梗6 g,黨參片10 g,香櫞10 g,佛手10 g,雞內(nèi)金10 g,麩炒白術(shù)15 g,鳳尾草10 g,石斛15 g,北沙參15 g,香附10 g,烏藥10 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2020年10 月9 日九診:患者服藥后自行停藥1周,胃脘脹減輕,偶有噯氣、呃逆,反酸、胃灼熱消失,口干減輕,大便可。處方:白芍10 g,雞骨草10 g,垂盆草10 g,大腹皮10 g,萊菔子10 g,車前子10 g(先煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黃芪15 g,藤梨根10 g,黨參片10 g,佛手10 g,麩炒白術(shù)15 g,鳳尾草10 g,石斛15 g,北沙參15 g,香附10 g,烏藥10 g,鬼箭羽10 g,白鮮皮15 g,苦參15 g,生地榆15 g,生側(cè)柏葉15 g。服用7 劑后,2020 年10月13日查胃鏡及病理示:慢性淺表萎縮性胃炎伴腸化生;不典型增生已消失;肝功能指標(biāo)正常。

按語:該患者為中年女性,胃脘脹滿反復(fù)發(fā)作5年余,氣虛氣滯、濕熱瘀血為基本病機(jī),治療以補(bǔ)氣行氣、清化通絡(luò)、調(diào)理脾胃為基本大法。方中茯苓、麩炒白術(shù)、黨參、黃芪、石斛、蘆根、北沙參為君藥,益氣養(yǎng)陰;丹參、絲瓜絡(luò)、郁金、延胡索、預(yù)知子、川楝子、姜黃、香櫞、佛手為臣藥,疏肝行氣,活血化瘀;雞骨草、鳳尾草、垂盆草保肝護(hù)肝;旋覆花、赭石降逆化痰。本方集補(bǔ)氣、行氣、活血、保肝護(hù)肝于一體,調(diào)理氣機(jī),使脾升胃降,氣機(jī)正常運(yùn)行。本患者經(jīng)過3個多月的治療后,胃脘痛消失,偶有噯氣、呃逆,反酸、胃灼熱消失,后背發(fā)緊減輕。胃鏡檢查提示:淺表萎縮性胃炎,不典型增生消失。

4 小結(jié)

CAG是指以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄,黏膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、不典型增生為特征的慢性胃病,是消化系統(tǒng)的常見病和難治病之一。CAG 屬于中醫(yī)“胃脘痛”“胃痞”“痞脹”等范疇,中醫(yī)多從虛、濕、熱、瘀論治,以脾胃虛弱為本,氣滯、濕熱和血瘀為標(biāo),脾虛、濕熱、血瘀是其基本病機(jī)。在治療上以益氣化瘀解毒為治療主線,“一補(bǔ)一降、四調(diào)三結(jié)合”為治則。上述病例謹(jǐn)守病機(jī),治療以調(diào)理脾胃為主,佐以疏肝行氣、活血化瘀、清利濕熱之品,故藥到病除,使多年頑疾短時間內(nèi)收效甚佳,然而CAG 病程日久,病情反復(fù),除中藥治療外,平時飲食起居仍需注意調(diào)攝,防止復(fù)發(fā)。