劉鑫艷,孫麗鳳

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250355;2.山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院,山東 煙臺 264000)

慢性咳嗽是指咳嗽持續(xù)8周以上,以咳嗽為主癥,胸片無明顯異常的一種病證[1]。慢性咳嗽多與感染無關(guān),治療時應(yīng)避免過度使用抗生素。隨著空氣污染、環(huán)境變化、呼吸道傳染病頻發(fā),本病發(fā)病率逐年升高,但病因常復(fù)雜不明,加之患者對疾病不重視,長期失治誤治,易發(fā)展為難治性慢性咳嗽。西醫(yī)多采用抗菌、鎮(zhèn)咳、祛痰等治療方法,雖能緩解病情,但停藥后常復(fù)發(fā),長期服用毒副作用明顯。因此,難治性慢性咳嗽與少見病因慢性咳嗽的發(fā)病機制與治療,已成為近年來國內(nèi)外廣泛關(guān)注的研究熱點和難點。中醫(yī)藥治療注重整體觀念,尊重個體化原則,結(jié)合患者的生理、心理、生活環(huán)境等因素辨證論治,又以“急則治其標,緩則治其本”為基本治則,治療時標本兼顧,可有效減輕癥狀,延緩疾病進展,降低復(fù)發(fā)率,使患者生活質(zhì)量得到明顯提高,且安全性高,具有獨特的優(yōu)勢。

1 病因病機

咳嗽既是肺系疾病病程中的一個癥狀,也是一個獨立的疾病,中醫(yī)認為屬“久咳”“頑咳”等范疇。筆者認為慢性咳嗽發(fā)病為多因素導(dǎo)致的結(jié)果,包括素來體虛、飲食不節(jié)、起居失調(diào)、情志不遂、感受外邪等,核心病機是本虛標實,本虛多為肺、脾、腎三臟虧虛,標實為痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物的瘀滯。發(fā)作時多為虛實夾雜,外邪犯肺,侵襲虛弱的臟腑,導(dǎo)致肺氣上逆而咳,內(nèi)外合邪致病是其特點。

咳嗽病名最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,并提出“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”的觀點,為后世醫(yī)家從五臟論治咳嗽奠定了基礎(chǔ)?！毒霸廊珪穼⒖人苑譃橥飧信c內(nèi)傷,為后世探究病因及治療咳嗽首辨外感內(nèi)傷提供了思路。筆者認為,咳嗽責(zé)之于外感、內(nèi)傷,病在肺臟,與五臟有關(guān),外感六淫之邪入肺,臟腑虧虛、功能紊亂導(dǎo)致病理產(chǎn)物積聚,內(nèi)外合邪,使肺失于宣降,肺氣上逆而咳。

肺的病變?？捎伤K累及,主要涉及脾、腎、肝三臟。正所謂:肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷火不熾。肺體清虛,易受內(nèi)外之邪侵襲而致病,六淫邪氣從皮毛、口鼻直入犯肺,影響肺的宣發(fā)肅降功能,肺氣功能失常,則升降失調(diào),肺氣上逆,導(dǎo)致咳嗽頻發(fā),既是內(nèi)外合邪犯肺的病理反應(yīng),也是肺祛邪外達的一種表現(xiàn)。肺脾兩臟在氣的生成運行、津液的輸布代謝及五行的相生方面關(guān)系密切。脾主運化,脾虛則運化水谷精微功能減弱,不能上輸于肺,易使肺氣虧虛。脾為肺之母,母病及子,土不生金,進一步影響肺臟功能,變生咳嗽。脾虛則運化水濕功能減弱,痰濕凝聚,病理產(chǎn)物積聚,氣道壅滯不通,肺氣上逆導(dǎo)致咳嗽。肺腎關(guān)系密切,金能生水,肺氣的宣發(fā)肅降之功將水谷精微下輸以滋養(yǎng)腎臟,腎受肺精以藏之,呼吸之氣下納于腎,腎氣充沛,則攝納功能正常,肺主呼吸,依靠腎之納氣協(xié)助,兩臟共同維持人體氣機出入升降功能。若咳嗽日久,肺虛累及腎臟,腎氣虛弱,則呼吸納攝失常,氣逆而咳,甚者腎不納氣而咳喘兼作。肝升于左,肺降于右,兩臟一升一降,共同維護人體氣機平衡,當肝失疏泄,可引起氣機升降失調(diào),導(dǎo)致肺氣上逆而發(fā)生反復(fù)咳嗽[2]。肝陽上亢,上逆于肺,或肝氣郁結(jié),日久化熱,木火刑金,皆可導(dǎo)致咳嗽[3]。氣機升降紊亂,進而影響氣血津液的運行,產(chǎn)生痰、瘀、濕等病理因素[4]。《血證論·瘀血》云:“瘀血乘肺,咳逆喘促。”說明瘀血會引起咳嗽氣喘[5]。久病入絡(luò),咳嗽致肺絡(luò)損傷,血溢脈外、火熱煎熬血液皆可形成血瘀,久咳加重機體虛衰,氣不行津則聚生為痰,氣不運血則停而為瘀,化生為瘀血又不能載氣,如此循環(huán)往復(fù),痰瘀膠著導(dǎo)致肺氣不利,咳嗽頻作,纏綿反復(fù),遷延難愈。

總之,慢性咳嗽不只是肺臟病變,與他臟有關(guān),以正氣不足、肺脾腎三臟虧虛為本,痰、濕、瘀互結(jié)為標。核心病機為臟腑虧虛,邪氣客于肺臟,病理產(chǎn)物積聚,外感之邪侵襲,內(nèi)外交攻,氣逆上行引發(fā)咳嗽。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 治則及自擬方 慢性咳嗽多因臟腑正氣虧虛,痰、濕、瘀互結(jié)所致,病變臟腑累及多臟,病因復(fù)雜,故治療當辨證論治?？傮w治則為扶助正氣、祛除邪氣。治療時當充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,三因制宜為特征,體現(xiàn)個體化、精準化的辨證論治;采用復(fù)方,并善用中醫(yī)外治法等輔助治療,多靶點、全方位治療疾病,增強療效;遵循“急則治其標,緩則治其本”的原則,分階段治療,標本兼顧。現(xiàn)將其具體方法歸納如下:宣通肺氣,重視痰因;臟腑相關(guān),五臟同治;久病入絡(luò),注重活血;治病求本,病證結(jié)合,以此為基礎(chǔ)施治。筆者高度重視痰、濕、瘀等病理因素在慢性咳嗽發(fā)病中的重要作用,在臨證治療咳嗽及相關(guān)性疾病時常應(yīng)用自擬方,并根據(jù)自身經(jīng)驗精準辨證,靈活用藥。

自擬止咳化痰湯(金銀花、連翹、苦杏仁、麻黃、瓜蔞、黃芩、蘆根、浙貝母、桃仁、紫蘇葉、法半夏、炙甘草、前胡、桔梗等)由小陷胸湯、銀翹散、麻杏石甘湯加減而成,常用于治療由痰熱作祟引起的肺系疾病,以標實為主者。其中金銀花、連翹清熱解表宣肺,為君藥;麻黃、苦杏仁一宣一降,共奏止咳之功,為臣藥;瓜蔞、黃芩、蘆根清熱解毒,桃仁止咳平喘,浙貝母、紫蘇葉、半夏化痰止咳,前胡、桔?；抵箍冉的?為佐藥;甘草為使藥,調(diào)和諸藥。諸病共同發(fā)揮清熱化痰、宣肺止咳的功效。

自擬健脾消痰飲(姜半夏、干姜、茯苓、黨參、梔子、連翹、黃芩、蒲公英、陳皮、枳殼、厚樸、浙貝母、蒼術(shù)、炙甘草)由六君子湯合平胃散化裁而成,常用于治療本虛為主、脾虛濕盛者。選用半夏、干姜溫化寒痰,降逆止咳,為君藥;茯苓、黨參益氣健脾,為臣藥;川貝母止咳祛痰,梔子清熱瀉火,連翹清熱散結(jié),蒲公英、黃芩清熱解毒,蒼術(shù)燥濕健脾,陳皮理氣,枳殼、厚樸行氣寬中,共為佐藥;甘草為使藥,調(diào)和諸藥。諸藥共同發(fā)揮健脾燥濕、化痰止咳的功效。以上方藥配伍既重視攻邪法祛除病理產(chǎn)物,又積極補益臟腑,以復(fù)正氣,更好地發(fā)揮扶正祛邪的作用,促進疾病的康復(fù)。

2.2 辨證論治 筆者臨床常依據(jù)患者的具體情況,四診合參,辨證分型,熟練運用經(jīng)方,又能巧用時方,遵循“異病同治”“治病求本”的治則,酌情應(yīng)用自擬止咳化痰湯和健脾化痰飲基本方,并根據(jù)不同癥狀靈活加減藥物,常結(jié)合患者體質(zhì),辨病與辨證相結(jié)合,取得了良好的臨床療效。

(1)痰熱郁肺證 患者素體偏熱,平素喜食辛辣,或有長期吸煙史,外感風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪入里化熱,煉液為痰,壅阻氣道,肺失宣肅,上逆為咳。證候表現(xiàn):咳嗽氣粗,痰多黃稠,或伴咽喉紅腫,或面赤身熱。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。治法:清熱化痰,宣肺止咳。選用自擬止咳化痰湯加減治療。若痰熱甚,或有腥味,可加魚腥草、薏苡仁、冬瓜子等消癰排膿之品,以加強清熱化痰之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,薏苡仁、魚腥草的藥理成分具有抗炎、祛痰、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫的作用[6-7];若喉間痰鳴、喘息不能平臥者,加葶藶子、桑白皮以瀉肺、利尿、平喘;鼻塞者,加蒼耳子、辛夷宣通鼻竅;胸滿咳逆、便干者,加大黃、芒硝通腑泄熱,達到清上瀉下的效果;煩躁失眠者,加梔子、淡豆豉清熱除煩;咽部紅腫者,加玄參、西青果消腫利咽;舌紫暗有瘀點或舌底脈絡(luò)迂曲者,加桃仁、丹參活血化瘀。全方在清熱化痰的基礎(chǔ)上配伍宣肺降逆藥物,共同發(fā)揮清熱化痰、宣肺止咳的功效。

(2)痰濕蘊肺證 痰濕蘊肺證表現(xiàn)在肺,本質(zhì)在于脾被濕困,健運失常,無力運化水谷,漸生痰濕。痰濕上泛,留滯于上焦,上焦氣機不利,肺氣上逆而咳。證候表現(xiàn):咳嗽反復(fù),咳聲重濁,痰白黏膩或稀,脘腹痞滿,或納差乏力,或大便時溏。舌淡,苔白膩,脈滑或濡。治法:燥濕化痰,理氣止咳。選用健脾消痰飲加減治療,同時加藿香、佩蘭等芳香化濕之品,以促進脾胃功能恢復(fù)。若寒痰重、背冷畏寒、吐涎沫者,去梔子、連翹、蒲公英等寒涼之品,加干姜、附子、五味子,以加強溫肺化飲之功;若日久脾虛、納差乏力者,加白術(shù)、黃芪、山藥增強健脾之力,使痰濕隨之緩解。在燥濕化痰基礎(chǔ)上配伍理氣健脾之品,共奏燥濕化痰、理氣健脾之功。

(3)肝胃不和證 肝胃不和證病機在于肝失疏泄,肺胃失降,氣機上逆,肺、胃、肝氣機升降失調(diào)是本病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵,中醫(yī)稱之為“胃咳”或“肝咳”。證候表現(xiàn):咳嗽陣作,餐后加重,干咳或咳少量黏痰,偶可痰中帶血,胸脅脹悶,伴胃灼熱、反酸,胃脘痞悶,噯氣,煩躁易怒,癥狀可受情緒變化影響。舌紅,苔薄黃膩,脈弦滑。治法:疏肝健脾,和胃降逆。選用健脾消痰飲合旋覆代赭湯加減治療。方中加旋覆花、赭石、瓦楞子,增加和胃降逆之效;胃脘脹痛者,加黃連、木香燥濕健脾,行氣止痛;胸脅脹痛者,加柴胡、黃連清肝瀉火。在疏肝健脾的基礎(chǔ)上配伍清肝瀉火、和胃降逆的藥物,共同發(fā)揮疏肝健脾、和胃降逆的功效。

(4)肺脾氣虛證 肺脾氣虛證的本質(zhì)在于久咳耗傷肺氣,脾氣虧虛,無力運化,土不生金,久則肺脾氣虛,肺氣上逆為咳。證候表現(xiàn):咳嗽聲低,痰白稀,倦怠懶言,面色無華,疲乏無力,畏風(fēng)寒,自汗出,或伴納差、便溏。舌體胖大,邊有齒痕,苔薄白,脈細無力。治法:補肺健脾,培土生金。選用健脾消痰飲合玉屏風(fēng)散加減治療。方中去寒涼藥物梔子、連翹、黃芩、蒲公英等,佐白術(shù)、砂仁、薏苡仁健脾燥濕;久病氣虛不能固表易外感者,加防風(fēng)、黃芪等補肺氣,固護正氣增強其衛(wèi)外之力。在健脾益氣的基礎(chǔ)上配伍補益肺氣的藥物,以培土生金法使脾氣健運,益氣固表,營衛(wèi)調(diào)和。

(5)肺腎陰虛證 肺為金,腎為水,金水相生,互根互用。肺腎陰虛證多為咳嗽日久,導(dǎo)致肺陰虛,腎水不足,不能上潤,氣血津液代謝失常,虛火上炎,多見于咳嗽多年或久病傷陰后。證候表現(xiàn):干咳或咳少許痰絲,不易咯出,甚則痰中帶血,咽干口燥,伴腰膝酸軟,盜汗,消瘦。舌紅,少苔,脈細數(shù)。治法:滋腎潤肺,止咳化痰。選用百合固金湯合止咳化痰湯加減治療。在止咳化痰湯基礎(chǔ)上去解表清熱類藥物,浙貝母改為川貝母,以增強潤肺之力,加用生地黃、熟地黃、麥冬、百合、赤芍、當歸、玄參等甘潤之品,滋腎保肺,金水并調(diào),可使陰血漸充,虛火自清,痰化咳止,以達固護肺氣、清熱滋陰、滋腎潤肺、止咳化痰的功效。

2.3 三因制宜指導(dǎo)擇時用藥 慢性咳嗽具有明顯的季節(jié)性,多發(fā)于秋冬季節(jié),與四時相關(guān),其他季節(jié)亦可發(fā)生。春季陽氣生發(fā),風(fēng)氣盛行,夏季炎熱,內(nèi)熱亢盛,迫津液外泄,長夏濕盛,初秋溫燥,深秋涼燥,冬季嚴寒,易感外邪,促使舊疾復(fù)發(fā)。《萬病回春》中關(guān)于咳嗽的論述:“春是上升之氣,夏是火炎上最重,秋是濕熱傷肺,冬是風(fēng)寒外束?！笨偨Y(jié)了咳嗽與四時的關(guān)系。治療時應(yīng)把握四時發(fā)病特點,夏季咳嗽多為熱痰嗽,可用偏寒涼的小柴胡湯加石膏、知母等,冬季咳嗽多為寒痰嗽,可用小青龍湯加溫?zé)崴幹沃！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“因時制宜”思想,在臨床中擇時用藥可提高療效,春夏陽氣生發(fā),秋冬陽氣潛藏,因此治病可遵循“春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”的原則,并順應(yīng)臟腑與四時的關(guān)系,不可逆之。2.4 中醫(yī)外治法 中醫(yī)藥內(nèi)治、外治法均可改善慢性咳嗽,但單一的治療方法在臨床上仍顯不足。自血穴位注射療法為廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授首創(chuàng)[8],由其學(xué)生李俊雄教授實踐改進,并將該療法進一步發(fā)揚光大。該療法是將自身靜脈血注射到特定穴位,通過在特定穴位形成局部血腫,起到持久而緩慢的刺激作用,從而抑制機體炎性反應(yīng),調(diào)解機體免疫功能[9]。因該療法采取自身血液為注射劑,無排異性,臨床廣泛用于治療肺系疾病,療效頗佳。筆者對于久咳不愈患者,臨床常予內(nèi)外同治,合用自血穴位注射療法以輔助治療,諸穴同用,通行經(jīng)絡(luò),溝通內(nèi)外陰陽,可使營衛(wèi)氣血運行如常。中醫(yī)內(nèi)外合治,達到攻補兼施、臟腑與經(jīng)絡(luò)同治的效果。

3 典型病例

患者,女,74 歲,2021 年4 月20 日 因“反 復(fù) 咳 嗽10余年,加重半個月”來診。既往有慢性胃炎病史10余年。主訴:10余年前無明顯原因出現(xiàn)干咳,查胸片未見異常,診斷為“慢性咳嗽”,多方調(diào)治不愈。半個月前受涼后干咳加重,自服咳特靈、麻杏止咳片、氯雷他定治療,效果不顯?？淘\:干咳,寅時(凌晨3—5時)尤甚,伴胃灼熱、反酸,胃脘脹痛,噯氣,納尚可,受咳嗽影響,眠欠安。舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦滑。肺部聽診(-)。血分析+C 反應(yīng)蛋白(CRP):正常。胸部CT:雙肺下葉磨玻璃樣影。詳詢患者病史,結(jié)合舌脈,辨證屬肝胃不和,治宜疏肝健脾、和胃降逆,方選健脾消痰飲合旋覆代赭湯加減。組方:姜半夏10 g,干姜10 g,蜜旋覆花12 g(包煎),赭石15 g(先煎),黃芩片9 g,黃連片6 g,木香6 g,茯苓18 g,黨參片12 g,川貝母10 g,北柴胡12 g,炒白芍12 g,梔子10 g,炙甘草6 g。7劑,每日1 劑,水煎服。同時配合自血穴位注射療法,選取特定治療穴位:定喘→肺俞→足三里→曲池→大杼,抽肘靜脈處血液,快速刺入選定穴位,抽血后立即注射,每次1對同名穴,一般兩個穴位1 min內(nèi)注射完畢,避免血液凝固。5組穴位按順序分別進行穴位注射,隔日注射1次。

4月29日二診:患者咳嗽大減,睡眠明顯改善,脾胃不適明顯緩解,納可,舌脈大致同前,效不更方。7劑,每日1劑,水煎服。

5月6日三診:患者偶有干咳,脾胃不適之癥均減輕,病勢大好,述偶有汗出,守方微調(diào),加浮小麥24 g,醋五味子6 g。14劑,每日1劑,水煎服。

5月27日四診:患者咳嗽基本痊愈,偶有胃脘不適,繼服上述中藥10劑以求鞏固療效。定期隨診兩個月,堅持足療程應(yīng)用自血穴位注射,諸癥皆平,病情平穩(wěn)。

注:自血穴位注射治療共分為3 個階段,第1 階段:定喘、肺俞、足三里、曲池、風(fēng)門;第2階段:定喘、脾俞、豐隆、天突、大杼;第3階段:定喘、肺俞、腎俞、足三里、曲池;每5次為1個療程,每次選1對同名穴(依次選取不同穴位),每側(cè)注射1.5 m L,隔日注射1次;每個療程結(jié)束10 d后,再繼續(xù)下1個療程,共治療3個療程,3個療程為常規(guī)足療程。

按語:患者因慢性咳嗽多年前來就診,結(jié)合其主要癥狀及舌脈表現(xiàn),辨證為肝胃不和證,發(fā)病原因在于肝、胃、肺三臟氣機升降失常,肺氣上逆作咳。寅時咳甚,此時肝經(jīng)當令,契合肝失疏泄之病機。肝氣橫逆犯胃,胃失和降,諸氣上逆,則久咳不解,加之患者年老,脾胃功能減弱,消化不良易使胃腸積聚生熱,可見脾胃不舒諸癥,結(jié)合舌脈,符合胃經(jīng)濕熱之象。治療宜疏肝健脾,和胃降逆,清肝胃郁熱。方中以半夏、干姜降逆化痰止咳,為君藥;旋覆花、赭石降逆和胃,為臣藥;佐以黃芩、黃連、木香清泄胃熱,行氣止痛,以茯苓、黨參健脾益氣,脾健則氣旺,氣旺則痰消,川貝母化痰止咳,柴胡、白芍疏肝理氣,平復(fù)氣機,梔子清瀉肝火;甘草為使藥,調(diào)和諸藥。諸藥共奏疏肝健脾、和胃降逆之功。久咳耗傷陰液,將浙貝母改為川貝母,以增強潤肺之力。再聯(lián)合自血穴位注射療法以輔助治療,療效更宏。待癥狀緩解后,仍服中藥以求固本,如此損其有余,益其不足,靈活運用,使陰陽自衡,五臟調(diào)和,諸癥隨之而愈。

4 小結(jié)

慢性咳嗽是呼吸科常見疾病,筆者臨證時謹遵“急則治其標,緩則治其本”的基本治則,治療時運用扶正祛邪法,標本兼顧,從根本上調(diào)理慢性咳嗽,效果顯著。