李云婷，范惠珍

1 宜春學院化學與生物工程學院，宜春 336000；2 宜春市人民醫(yī)院，宜春 336000

我國是胃癌高發(fā)國家之一。據(jù)我國最新《胃癌診療指南》（2022年版）［1］，惡性腫瘤中胃癌的發(fā)病率和死亡率均居第3 位。全世界每年新發(fā)胃癌患者約120 萬，我國約占40%，其中早期胃癌（early gastric cancer，EGC）占比較少，僅約20%，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已是進展期，總體5 年生存率不到50%。胃癌預后與確診分期有極大關聯(lián)，EGC 治療后5年存活率為90%以上［2］，故早診、早治是防治胃癌的關鍵。Hamashima等［3］的研究表明，接受胃鏡篩查的胃癌患者死亡率較未篩查者降低30%。胃鏡是篩查胃癌最有效方法之一。清晰的胃內(nèi)視野是提升胃鏡檢查準確性的有力手段，但胃內(nèi)泡沫及黏液會影響胃內(nèi)視野，為使胃內(nèi)視野更清晰、降低漏診和誤診率，檢查前口服去泡劑及去黏液劑是必要的。但關于用藥劑量、聯(lián)合用藥、服藥時間、采取何種體位效果最佳及對特殊人群專門用藥尚未統(tǒng)一?；诖?，本文就胃鏡檢查術前口服用藥應用進展作一綜述，以期為臨床胃鏡檢查術前口服用藥提供參考。

1 胃鏡檢查術前準備的常用藥物

1.1 去泡劑

目前醫(yī)院胃鏡檢查術前常規(guī)使用的去泡劑包括二甲硅油散、西甲硅油散、鹽酸達克羅寧膠漿、鹽酸利多卡因膠漿等。

1.1.1 二甲硅油散

二甲硅油散是最常用的去泡劑之一，無生理活性、性質(zhì)穩(wěn)定，不被消化道吸收，對人體無害。1954 年被報道在內(nèi)鏡檢查中起消泡作用［4］。祁代華等［5］研究顯示，服用二甲硅油散后胃鏡下黏膜視野清晰度明顯優(yōu)于潤滑劑，其去泡效果良好，有助于識別癌前病變、確診EGC，且縮短胃鏡檢查操作時間，降低不良反應發(fā)生率，提高患者耐受性。

1.1.2 西甲硅油散

西甲硅油散是二甲硅油與二氧化硅的復合物，是一種呈香蕉味的非離子表面活性劑，其在生理、藥理學方面屬惰性物質(zhì)，口服后不吸收，無相關毒性報道，是良好的去泡劑。溫必盛等［6］探討了不同劑量西甲硅油散（200、400、600mg）對患者胃鏡檢查效果的影響，發(fā)現(xiàn)隨著西甲硅油散劑量增加，胃鏡視野有效率逐漸升高，異丙酚用量和胃鏡檢查操作時間也相應減少，但大劑量西甲硅油散會增加不良反應發(fā)生率，故綜合考慮西甲硅油散的最適宜劑量為400mg，該劑量在提高視野清晰度的同時降低了不良反應發(fā)生風險，該結論與馬娟等［7］的研究結果一致。

1.1.3 鹽酸達克羅寧膠漿

鹽酸達克羅寧膠漿是麻醉、去泡及潤滑的復合制劑，能阻斷神經(jīng)沖動和刺激，抑制觸覺等，緩解不適。該藥品具有毒性小、對中樞系統(tǒng)影響小、麻醉作用強、起效快、作用時間長及去泡效果好等特點。蔡方梅等［8］研究發(fā)現(xiàn)，應用10ml 鹽酸達克羅寧膠漿后的胃鏡檢查操作時間、操作滿意率及黏膜可視性均優(yōu)于8ml。李飛鵬等［9］研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸達克羅寧膠漿組的治療總有效率及各部位視野清晰度均高于二甲硅油乳劑組，這與李強等［10］的研究結論一致。有麻醉禁忌、經(jīng)濟負擔重等患者可選用鹽酸達克羅寧膠漿。

1.1.4 鹽酸利多卡因膠漿

鹽酸利多卡因膠漿是淡黃色、黏稠液體狀復合制劑，主要成份為利多卡因、二甲硅油等，可使視野清晰，利于觀察；還具有局部麻醉效果，可在進鏡時減少對咽喉部的刺激。張瓊英等［11］研究發(fā)現(xiàn)，與鹽酸利多卡因膠漿原液相比，將10ml 鹽酸利多卡因膠漿（規(guī)格10ml∶0.2g）稀釋于50ml 水中時，麻醉效果相近，但去泡有效率及綜合治療總有效率均高于鹽酸利多卡因膠漿原液組，二者均未發(fā)生不良反應。

1.2 去黏液劑

常規(guī)去黏液劑包括鏈霉蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）及糜蛋白酶等。

1.2.1 鏈霉蛋白酶

鏈霉蛋白酶是強力蛋白水解酶復合物，1962 年從鏈霉菌培養(yǎng)液中分離所得。因其能切斷胃黏液中糖蛋白肽鍵并溶解，自1991 年開始被用作內(nèi)窺鏡檢查前用藥［12］。Kuo 等［13］認為鏈霉蛋白酶與去泡劑聯(lián)用可充分優(yōu)化胃內(nèi)視野。陽運超等［14］的研究中，乙酰半胱氨酸組于檢查前20min 給予二甲硅油散2.5g 和NAC 0.2g；鏈霉蛋白酶組則給予同量二甲硅油散和碳酸氫鈉1g、鏈霉蛋白酶顆粒20 000IU。結果發(fā)現(xiàn)，鏈霉蛋白酶組黏膜清晰度、微小病灶檢出率、癌前病變及早期胃癌檢出率、檢查操作時間均優(yōu)于乙酰半胱氨酸組。另有研究表明，鏈霉蛋白酶不良反應發(fā)生率低，安全性高［15］。

1.2.2 NAC

NAC 常被用于去除呼吸道黏液，也可裂解胃黏液中黏蛋白肽以減小黏滯性，便于吸引，與二甲硅油聯(lián)用還能提高胃鏡視野清晰度［16］。王新敏等［17］研究發(fā)現(xiàn)，與單獨使用鹽酸達克羅寧膠漿比較，乙酰半胱氨酸聯(lián)合鹽酸達克羅寧膠漿可有效改善胃鏡視野清晰度、提高微小病變檢出率、縮短檢查時間。

1.2.3 糜蛋白酶

糜蛋白酶是一種具有肽鏈內(nèi)切效力的分解酶，可作用于蛋白質(zhì)肽鏈使其斷開成小分子的肽，或作用于蛋白分子肽鏈端使其分解為氨基酸。糜蛋白酶可將胃壁上的黏液分解成液狀，利于引流。有研究表明，糜蛋白酶用于胃鏡前準備能有效提高胃鏡視野清晰度、縮短胃鏡檢查操作時間并提高微小病變、癌前病變、EGC 的檢出率［18］。

2 胃鏡檢查術前的聯(lián)合用藥

胃鏡檢查前常用去泡劑或去黏液劑，但單一用藥難以達到理想的臨床療效，因此臨床上聯(lián)合用藥以協(xié)同增效。去泡劑聯(lián)合去黏液劑的治療方案尚無統(tǒng)一標準，現(xiàn)階段關于鏈霉蛋白酶的聯(lián)用方案研究最多。張紅等［19］研究發(fā)現(xiàn)，在二甲硅油散和鹽酸達克羅寧膠漿的治療基礎上加用鏈霉蛋白酶，其黏膜清晰度及視野清晰度、微小病變檢出率（尤其是胃黏膜組織內(nèi)炎性細胞及上皮內(nèi)瘤變檢出率）均優(yōu)于未加用鏈霉蛋白酶組，且無不良反應。高福利等［20］以二甲硅油散為對照，探討了二甲硅油散聯(lián)合鏈霉蛋白酶（A 組）、二甲硅油散聯(lián)合糜蛋白酶（B 組）的臨床療效，結果表明，A 組胃鏡視野清晰度（88.6%）高于B 組（81.9%），且兩組均高于對照組；3 組食管異型增生和食管癌早期檢出率相近，但A 組最高，B 組次之；A 組上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌檢出率均高于B 組，其余指標無統(tǒng)計學差異。分析原因可能是食管細小且直，氣泡和黏液易被沖洗，效果不明顯；而胃腔大、泡沫黏液附著量多，兩藥作用明顯。3組均未發(fā)生嚴重不良反應，提示安全性高。對于無鏈霉蛋白酶供應的地區(qū)或醫(yī)療機構，建議選用糜蛋白酶。

Mahawongkajit 等［21］以100ml 水為對照（A組），探討100ml 水聯(lián)合100mg 西甲硅油（B 組）、100ml 水聯(lián)合100mg 西甲硅油、600mg NAC（C 組）、100ml 水聯(lián)合100mg 西甲硅油、1g 碳酸氫鈉、85mg 薄荷油（D 組）的臨床療效。于胃鏡檢查術前5～10min 給藥并給予10%利多卡因氣霧劑噴于咽喉部，均行體位變換。結果表明，D 組的可見度低于其他組，其中，D 組食管、胃底、胃竇和十二指腸的可見度均低于C 組，但僅在胃體上部和下部顯著降低；4 組胃鏡檢查術（esophagogastroduodenoscopy，EGD）可視性分數(shù)中，胃體上部可視性均較差，而十二指腸可視性均較好；C、D 組黏膜清洗時間和清洗溶液用量、檢查操作時間均少于A 組，但C、D 組之間比較無統(tǒng)計學差異。該結果提示，西甲硅油聯(lián)合NAC 的應用方案是安全可行的，在該基礎上加用碳酸氫鈉和薄荷油可進一步改善胃體上部和下部可視性。

3 去泡劑及去黏液劑在胃鏡檢查術前的給藥時間

去泡劑及去黏液劑服用時間不同，可能效果不同。吳嘉釧等［22］的研究中，A、B、C 3 組口服給藥時間：30min 內(nèi)、30～60min、60min 后，3 組胃內(nèi)清潔度、胃鏡視野清晰度及病變檢出率相當；B組追加飲水量少于A、C 組，提示30～60min 可能是最佳給藥時間；該研究還發(fā)現(xiàn)胃部清潔度及觀察視野評分總分與幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染成負相關，感染程度越輕，評分越高。Zhu 等［23］表明檢查前50min 使用水、西甲硅油和鏈霉蛋白酶的清潔度和可視化效果最佳。宋美茹等［24］表明檢查前1h 服用西甲硅油乳劑內(nèi)鏡視野清晰度效果最佳。

王珂等［25］的研究中，A 組不用任何藥物，剩余3 組同時給予10ml 鹽酸達克羅寧膠漿含服，B、C、D 組分別于服用5、10、15min 后檢查，發(fā)現(xiàn)給藥組胃內(nèi)黏膜視野、表面麻醉效果及去泡效果均勝于A組，C、D 組均優(yōu)于B 組，C、D 組間相當，但C 組效果更好，表明含服10min 以上效果更佳。與王師軍等［26］、樓奇峰等［27］觀點一致。

基于先前鏈霉蛋白酶效果研究［28-31］，胃鏡檢查術前30min 服用效果較好。巫織娥等［32］則進一步研究于檢查前10、20、30、60、120min 服用鏈霉蛋白酶的效果。結果表明，與對照組相比，鏈霉蛋白酶給藥組視野清晰度優(yōu)于未給藥組；20、30、60min 組視野清晰度有效率均高于80%，且視野清晰度相近。但隨著應用時間持續(xù)延長，視野清晰度會有不同程度降低，60min 后胃鏡視野清晰度最低。原因可能與鏈霉蛋白酶活性會隨作用時間延長而降低、患者口腔內(nèi)分泌物吞咽進胃內(nèi)可導致藥液被稀釋等有關。此外黃平等［33］在胃鏡檢查前不同時間給藥，結果提示于胃鏡檢查術前20、25min 用藥時胃鏡視野清晰度更佳，且二者無統(tǒng)計學差異。因臨床接受胃鏡檢查數(shù)量多，等待時間不定，建議胃鏡檢查前20～60min 服用鏈霉蛋白酶。

4 應用去泡劑及去黏液劑后患者體位對內(nèi)鏡檢查效果的影響

針對用藥后是否采用體位及何種體位效果最佳，目前仍有分歧。陳光毅等［34］設置對照組服藥后靜坐待檢，試驗組服用鏈霉蛋白酶并專人指導體位操［35］使藥液充分布滿胃腔，研究結果表明試驗組胃腔各部位（尤其是胃體上部和胃底）視野清晰度更佳、沖洗量更少、檢查時間更短且無不良反應，與金波等［35］研究結果一致。黃平等［33］的研究也顯示，采取立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側身）效果更佳。而巫織娥等［32］的研究表明，50ml及100ml 鏈霉蛋白酶對視野清晰度的影響效果相近，但應用100ml 鏈霉蛋白酶時無需變換體位且麻醉中無不適，與Lee 等［36］的觀點一致。建議根據(jù)患者個體情況，結合用藥方案考慮是否采用體位及采用何種體位。

5 去泡劑及去黏液劑在特殊人群中的應用

不同人群的胃鏡檢查應有針對性。目前對特殊人群用藥研究很少?；谖覈M入老齡化的國情，老年人群隨年齡增長消化疾病發(fā)病率隨之增加，且患者大多存在基礎疾病多、聯(lián)合用藥復雜等情況，因此針對胃鏡檢查術前用藥進行安全性及有效性研究具有重要意義。

曾慶新等［37］以溫水為對照組，探討二甲硅油散、鏈霉蛋白酶、鏈霉蛋白酶聯(lián)合二甲硅油散的療效。結果表明，鏈霉蛋白酶聯(lián)合二甲硅油散組的黏膜清晰度總評分及各部位評分均優(yōu)于單用二甲硅油散或單用鏈霉蛋白酶組，且均優(yōu)于對照組；鏈霉蛋白酶聯(lián)合二甲硅油散組出血點檢出率高于鏈霉蛋白酶組和對照組，且無不良反應。二甲硅油散、鹽酸達克羅寧膠漿及鏈霉蛋白酶用藥方案針對老年人是安全可行的。

Hp 感染與消化疾病相關。世界衛(wèi)生組織（WHO）已將Hp 列為人類胃癌Ⅰ類致癌物［38］；我國是Hp 多發(fā)國家之一，感染率達43.7%［39］。鐘藝華等［40］將擬行磁控膠囊胃鏡的Hp 感染者隨機分為3 組：A 組于檢查術前40min 口服二甲硅油散2.5g；B 組在A 組基礎上于5min 后加用鏈霉蛋白酶20 000IU；C 組于檢查術前60min 給予二甲硅油散2.5g，5min 后加用鏈霉蛋白酶20 000IU，檢查前10min 內(nèi)喝水至腹部飽脹感。與A 組比較，B、C 組胃內(nèi)清潔度和可見度更佳；B、C 組效果相當，但C 組追加飲水量更少；3 組陽性病變診斷率比較無統(tǒng)計學差異。該研究結果提示二甲硅油散聯(lián)合鏈霉蛋白酶可增強Hp 感染患者的胃鏡檢查效果。

胃鏡也是兒科消化疾病診療的重要手段，兒童胃鏡檢查用藥鮮有報道。程勇衛(wèi)等［41］研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸達克羅寧膠漿的進鏡難易程度、去泡效果均優(yōu)于鹽酸利多卡因膠漿，且未見不良反應，提示口服鹽酸達克羅寧膠漿同樣適用于兒童且安全有效。

6 去泡劑及去黏液劑不同服用方法對內(nèi)鏡檢查效果的影響

去泡劑及去黏液劑服用方法不同，效果不同。有研究對服用方法進行觀察，其中，對照組檢查前仰頭抬頜，將10ml 鹽酸達克羅寧膠漿含服于咽喉部1min 后緩緩吞咽，2～3min 后行胃鏡檢查；試驗組于檢查前5～10min 取5ml 鹽酸達克羅寧膠漿直接吞服，剩余5ml 含服于咽喉部3min 后緩慢咽下并立即檢查。結果表明，試驗組視野清晰度更佳、不良反應發(fā)生率更低、檢查時間更短且有效緩解了疼痛［42］。余水岸等［43］的研究中，A 組仰頭抬頜，鹽酸利多卡因膠漿被含在舌根部約3min 后咽下；B 組在A 組基礎上調(diào)整呼吸方式（檢查體位時鼻吸氣，嘴巴哈氣）；C 組將2ml 鹽酸利多卡因膠漿噴灑患者口中緩慢吞咽，再以A 組方法將剩余8ml 含于舌根部；D 組在C 組基礎上配合訓練呼吸。檢查前，4 組輕/中度惡心嘔吐占比相近；檢查中，D 組輕/中度惡心嘔吐占比低于其他組。分析原因可能是深呼吸能刺激迷走神經(jīng)，而肺部迷走神經(jīng)的興奮能抑制嘔吐，進鏡時此種呼吸方式可避免口腔分泌物誤吸入氣管引起嗆咳，減少嘔吐，該研究結果提示鹽酸利多卡因膠漿先吞服后含服配合呼吸訓練胃鏡檢查效果明顯。

7 小結

我國胃癌發(fā)病及死亡呈高發(fā)狀態(tài)，嚴重危害健康。EGC 患者預后良好，提示早癌篩查價值極大。根據(jù)日本多年來的早癌診治經(jīng)驗，將近50%早癌無癥狀者是通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的，提示胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)癌前病變和早癌的首要方法，但胃鏡下視野被黏膜及泡沫遮蓋，干擾了可見度，易造成漏診、誤診，胃鏡檢查前選用藥物消除泡沫和黏液是非常有必要的。

目前對去泡劑及去黏液劑研究多且深入，相關藥物的效果和安全性均較好，無論是單用還是聯(lián)合用藥均可不同程度提高胃內(nèi)視野清晰度、縮短檢查時間、提高微小病變檢出率。但相關研究仍存在不足，例如研究樣本量較小、方法簡單、聯(lián)用藥物作用機制研究深度不夠等，限制了臨床應用和發(fā)展；聯(lián)用多種藥物時，需醫(yī)護人員協(xié)助指導用藥，增加了臨床工作量及壓力，且耗時、經(jīng)濟負擔重。未來還需要更多大規(guī)模、多中心研究，加強藥物聯(lián)合應用研究，為挖掘更廣泛的臨床用途提供理論依據(jù)。