程 萍, 陳治任, 孫 旭, 楊梅芳,, 張 俠, 黃文娟, 陳巍巍綜述, 謝志遠(yuǎn)審校

缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)是一種常見的、好發(fā)于中老年人的腦血管疾病,被列為世界第二大死亡原因和第三大致殘?jiān)?充分挖掘其發(fā)病機(jī)制并進(jìn)行調(diào)控,對(duì)于提高治療有效率至關(guān)重要。近年來對(duì)腸道菌群的深入研究,揭示了腸道與大腦之間的雙向溝通途徑,提出了“腦-腸-菌群”軸的概念,并進(jìn)一步證明了腸道菌群與中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的相關(guān)性。腸道菌群通過“腦-腸-菌群”軸參與缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的調(diào)控,也參與急性期發(fā)病機(jī)制的調(diào)控,并貫穿發(fā)病及預(yù)后全程。本文就腸道菌群、“腦-腸-菌群”軸和IS的相關(guān)性展開綜述,挖掘腸道菌群對(duì)IS產(chǎn)生致病影響的機(jī)制。

1 “腦-腸-菌群”軸的概述

“腦-腸-菌群”軸是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)和腸道菌群之間的雙向聯(lián)系,通過神經(jīng)元通路(例如,自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng))、下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA軸)、免疫通路之間的直接和間接信號(hào)傳導(dǎo)形成網(wǎng)絡(luò),在維持 CNS 和胃腸系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)方面具有重要作用[1]。大腦和腸道之間的信號(hào)傳導(dǎo)通過神經(jīng)元和非神經(jīng)元機(jī)制發(fā)生。缺血性腦卒中發(fā)生后,從大腦到腸道的自上而下的通路影響腸道屏障功能和菌群組成,而從腸道到大腦的自下而上的信號(hào)觸發(fā)炎癥反應(yīng),影響卒中結(jié)局[2]。

1.1 自上而下的通路(腦→腸) 在自上而下的信號(hào)傳導(dǎo)中,通路涉及自主神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)、HPA軸和免疫通路。自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)構(gòu)成,通過釋放的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)腸道穩(wěn)態(tài)。腸神經(jīng)系統(tǒng)位于黏膜下層的神經(jīng)叢中,直接支配腸道運(yùn)動(dòng),負(fù)責(zé)微生物于宿主之間的神經(jīng)元連接[3]。除了以上兩種直接神經(jīng)輸入外,HPA軸是“腦-腸-菌群”軸中重要的非神經(jīng)元傳遞途徑之一,釋放皮質(zhì)醇以影響腸道穩(wěn)態(tài)以響應(yīng)各種刺激,作為應(yīng)激反應(yīng)的通訊途徑尤為重要[4]。

1.2 自下而上的通路(腸→腦) 自下而上的信號(hào)傳導(dǎo)主要涉及迷走神經(jīng)和免疫通路。迷走神經(jīng)由80%的傳入纖維和20%的傳出纖維組成,在大腦和腸道之間的信號(hào)傳輸中起雙重作用。這些傳入纖維接受微生物代謝物和腸內(nèi)分泌神經(jīng)肽的刺激,通過迷走神經(jīng)向整個(gè)大腦發(fā)出信號(hào),調(diào)節(jié)神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞和血腦屏障的功能。腸道與大腦之間的相互作用,主要依賴于免疫通路[5]。在小鼠大腦中動(dòng)脈缺血(MCAO)模型中,腸道相關(guān)淋巴組織缺陷小鼠缺乏腸道菌群介導(dǎo)的神經(jīng)保護(hù)作用,表現(xiàn)出更大的梗死面積和更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[6]。來自革蘭氏陰性菌外膜的內(nèi)毒素,如脂多糖(lipopolysaccharide,LPS),釋放到循環(huán)中,通過激活小膠質(zhì)細(xì)胞,誘導(dǎo)神經(jīng)炎癥,這表明腸道通過免疫途徑與大腦交流[7]。

2 腸道菌群失調(diào)在缺血性腦卒中的作用

腸道菌群失調(diào),導(dǎo)致“腦-腸-菌群”軸信號(hào)傳導(dǎo)失調(diào),誘導(dǎo)腸道屏障改變、內(nèi)毒素血癥、全身炎癥和感染,影響卒中后的轉(zhuǎn)歸。

2.1 腸道菌群及其代謝產(chǎn)物參與缺血性腦卒中的調(diào)控 對(duì)腦卒中患者的臨床試驗(yàn)揭示了IS后腸道菌群失調(diào)的特征,表現(xiàn)為腸道菌群α-多樣性減少,包括厚壁菌門與擬桿菌門的比例改變,擬桿菌門、變形菌門和梭菌門等促炎菌群的豐度增加,與較大的梗死面積相關(guān),厚壁菌門和放線菌門等抗炎菌群的豐度降低,機(jī)會(huì)致病菌(包括巨球菌屬、腸桿菌屬、脫硫弧菌屬)豐度增加[8]。小鼠MCAO模型中,觀察到乳酸桿菌和嗜熱鏈球菌這類益生菌豐度的相對(duì)降低,惡化了小鼠肢體活動(dòng)能力和認(rèn)知功能[9]。腸道菌群的改變導(dǎo)致其代謝產(chǎn)物水平發(fā)生變化,其中影響最大的是LPS的增加和短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids,SCFAs)的減少[10]。IS誘發(fā)腸道缺血,通過自由基反應(yīng)產(chǎn)生過量的硝酸鹽,促進(jìn)腸桿菌科細(xì)菌的增殖,腸腔中LPS濃度升高,導(dǎo)致腸道連接蛋白表達(dá)減少,LPS進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥。LPS進(jìn)入腦循環(huán),激活腦內(nèi)皮細(xì)胞中的Toll樣受體4(toll-like receptor4,TLR4),破壞血腦屏障,通過增強(qiáng)慢性全身炎癥,惡化卒中預(yù)后[11]。使用氨基胍或超氧化物歧化酶減少硝酸鹽的產(chǎn)生,可抑制腸桿菌科細(xì)菌的過度生長(zhǎng),減少全身炎癥。在腸道上皮中,SCFAs通過上調(diào)緊密連接蛋白的表達(dá)和增強(qiáng)抗菌肽的活性,增強(qiáng)腸道屏障完整性。SCFAs還促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞的分化和增殖,降低血腦屏障的通透性[12]。IS后SCFAs產(chǎn)生菌的缺乏,減少了SCFAs的產(chǎn)生,導(dǎo)致其抑制炎癥反應(yīng)的功能減弱,加劇缺血性腦損傷并造成不良預(yù)后[13]。

2.2 腸道菌群通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)影響缺血性腦卒中的預(yù)后 腸道菌群失調(diào)可以影響IS后腦損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后,主要體現(xiàn)在對(duì)免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)。在腦卒中早期,小膠質(zhì)細(xì)胞的激活和T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)增加,與卒中的惡化呈正相關(guān),表現(xiàn)為更大的梗死面積、更嚴(yán)重的腦水腫和神經(jīng)功能缺損。菌群失調(diào)影響細(xì)菌代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生,主要是SCFAs水平顯著降低[14]。SCFAs在IS后減少小膠質(zhì)細(xì)胞活化并促進(jìn)神經(jīng)元可塑性,與卒中后更好的預(yù)后相關(guān)。T細(xì)胞在IS后的繼發(fā)性腦損傷中起著至關(guān)重要的作用。促炎性T輔助細(xì)胞1 (T helper 1 cells,Th1)、T輔助細(xì)胞17 (T helper 17 cells Th17)和γδT-IL-17+細(xì)胞與卒中后神經(jīng)炎癥有關(guān),而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T-cells,Treg)具有抗炎和神經(jīng)保護(hù)作用[15]。低水平的SCFAs 促進(jìn)的T細(xì)胞亞群的擴(kuò)張,誘導(dǎo)T細(xì)胞分化為效應(yīng)細(xì)胞和調(diào)節(jié)細(xì)胞,加劇了Th1、Th17和分泌IL-17的γ δ T細(xì)胞亞群從腸道進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),誘導(dǎo)缺血局部和慢性全身炎癥。在一些動(dòng)物MCAO模型中,抗生素預(yù)處理導(dǎo)致菌群耗竭,促進(jìn)免疫抑制型Treg細(xì)胞的增加和促炎型效應(yīng)T細(xì)胞的減少,會(huì)帶來神經(jīng)保護(hù)作用,表現(xiàn)為較小的梗死面積[16]。但無論卒中結(jié)果如何,抗生素誘導(dǎo)的菌群耗竭都會(huì)抑制效應(yīng)T細(xì)胞的產(chǎn)生,造成普遍的免疫抑制,引起嚴(yán)重感染。使用特定的抗生素優(yōu)先清除致病菌,可以達(dá)到減少梗死面積,改善長(zhǎng)期預(yù)后的結(jié)果。

3 腸道菌群參與缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)控

缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣。腸道菌群失調(diào)會(huì)改變腸道微環(huán)境,影響腸道代謝和吸收功能,導(dǎo)致腸道菌群以不同方式影響缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素,包括高血壓(hypertension,HTN)、2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)、動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)等。

3.1 腸道菌群與高血壓 HTN是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素,遺傳和環(huán)境是其主要病因。越來越多的證據(jù)表明腸道菌群在HTN的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。在HTN動(dòng)物模型和HTN患者中,腸道菌群失調(diào)的特點(diǎn)是:(1)多樣性減少,豐度降低,厚壁菌門/ 擬桿菌門(Firmicutes/Bacteroidetes,F/B)比值升高; (2)乳酸產(chǎn)生菌豐度增加和產(chǎn)SCFAs菌豐度減少。以上菌群失調(diào)特點(diǎn),在自發(fā)性高血壓大鼠(spontaneously hypertensive rat,SHR)和血管緊張素Ⅱ (angiotensin Ⅱ,Ang Ⅱ)輸注的HTN模型,均有驗(yàn)證[17]。腸道菌群能夠根據(jù)飲食或運(yùn)動(dòng)等生活方式因素來調(diào)整其組成。例如,高鹽飲食顯著降低乳酸桿菌的豐度。腸道菌群調(diào)節(jié)血壓的方式,主要涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和腸道系統(tǒng)。腸道菌群通過干擾胃腸的嗜鉻細(xì)胞以增加血清素、多巴胺和去甲腎上腺素的釋放,激活交感神經(jīng),誘導(dǎo)腸道通透性增加,隨后腸壁內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量增加,并導(dǎo)致慢性低度炎癥和腸道菌群組成的改變,進(jìn)而通過向外周循環(huán)中釋放有害的菌群代謝物來促進(jìn)神經(jīng)元活動(dòng),從而促進(jìn)HTN[18]。

腸道菌群也可通過代謝產(chǎn)物,如SCFAs、 氧化三甲胺(trimethylamine N-oxide,TMAO)、硫化氫(hydrogen sulfide,H2S)或細(xì)菌壁成分如LPS等對(duì)血壓產(chǎn)生影響。SCFAs主要包括乙酸鹽、丙酸鹽和丁酸鹽,通過不同的方式發(fā)揮抗炎作用。乙酸鹽和丁酸鹽通過抑制組蛋白去乙?；?促進(jìn)Th1和Th17效應(yīng)細(xì)胞以及Treg細(xì)胞的分化,產(chǎn)生抗炎作用。研究證明長(zhǎng)期口服乙酸鹽或丁酸鹽可以預(yù)防SHR高血壓的發(fā)展。攝入丁酸生成菌,如乳桿菌或短雙歧桿菌,表現(xiàn)出與口服丁酸鹽相似的血壓調(diào)控作用。SCFAs還可以通過降低血管張力,直接影響高血壓[19]。血漿TMAO水平升高影響腎素-血管緊張素系統(tǒng),與血壓呈正相關(guān)。高鹽攝入導(dǎo)致血漿中TMAO濃度升高,引起大鼠腸道菌群失調(diào)。部分結(jié)腸細(xì)菌還可以產(chǎn)生H2S,通過舒張血管、減輕血管炎癥和氧化應(yīng)激、抑制腎素釋放和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性等,降低血壓。LPS是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)成分,可作為 TLR4激動(dòng)劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,TLR4的上調(diào)能夠促進(jìn)HTN的發(fā)病,但TLR4抗體處理的AngⅡ灌注小鼠部分只是恢復(fù)了血管功能,沒有明顯的降壓作用,說明TLR4在血管功能障礙和氧化應(yīng)激中發(fā)揮關(guān)鍵作用,但不能直接升高血壓[20]。LPS還可通過增加去甲腎上腺素的水平,作用于下丘腦室旁核,降低壓力反射敏感性,促進(jìn)血壓升高。

3.2 腸道菌群與2型糖尿病 2型糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,特點(diǎn)是胰島素抵抗(insulin resistance,IR)和高血糖。腸道菌群失調(diào)是T2DM發(fā)生、發(fā)展的重要因素。糖尿病患者腸道菌群失衡,導(dǎo)致菌群的組成和功能遭到破壞。例如,普氏菌和擬桿菌等革蘭陰性桿菌,與IR呈正相關(guān)。厚壁菌屬和放線菌屬豐度增加,擬桿菌屬和變形菌屬的豐度降低,這些主要與空腹血糖升高呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白升高的糖尿病患者大腸埃希菌含量顯著升高[21]。IR和高血糖會(huì)導(dǎo)致凝血-纖溶失衡、血管內(nèi)皮功能障礙和血小板高反應(yīng)性,使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)。此外,高血糖還會(huì)抑制小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化和增殖,抑制腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù),因此合并糖尿病的腦卒中患者,卒中結(jié)果和預(yù)后也更差[22]。

腸道菌群的代謝產(chǎn)物通過不同的信號(hào)通路影響T2DM的進(jìn)展。其中主要包括氨基酸相關(guān)代謝物、SCFAs、膽汁酸(bile acids,BAs)、TMAO和 LPS。氨基酸相關(guān)代謝物,如吲哚、酪胺和5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)等[23]。吲哚和5-HT均是色氨酸代謝物,吲哚可刺激腸道L細(xì)胞分泌胰高血糖素樣肽-1 (glucagon-like peptide-1,GLP-1),從而促進(jìn)胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌。5-HT能促進(jìn)胰島素分泌,抑制體重增加、高血糖和胰島素抵抗。酪胺可以刺激葡萄糖攝取,改善糖耐量[24]。SCFAs與血胰島素水平和IR呈負(fù)相關(guān)。在胰腺中,SCFAs保護(hù)β細(xì)胞功能,促進(jìn)胰島素分泌。通過激活腸道糖異生、促進(jìn)能量消耗和刺激線粒體功能,改善胰島素敏感性[25]。BAs通過作用于法尼醇類受體(farnesoid X receptor,FXR)和 G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體Gpbar1 (takeda G protein-coupled receptor 5,TGR5),調(diào)節(jié)機(jī)體葡萄糖穩(wěn)態(tài)和脂質(zhì)代謝,參與T2DM發(fā)病。TGR5主要表達(dá)于腸道和胰腺,可被BAs激活,促進(jìn)腸道L細(xì)胞和胰腺α細(xì)胞釋放GLP-1,有利于改善T2DM[26]。臨床研究發(fā)現(xiàn),TMAO水平升高與T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。血漿TMAO濃度每增加5 μmol / L,糖尿病患病率增加54 %[27]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,TMAO喂養(yǎng)小鼠的糖耐量受損,主要原因是TMAO促進(jìn)了胰島素抵抗、脂肪組織炎癥和肝臟糖異生[28]。革蘭陰性桿菌如普氏菌和擬桿菌等,這類機(jī)會(huì)病原體數(shù)量的增加,誘導(dǎo)LPS釋放增加,直接損害腸道屏障并觸發(fā)促炎因子的釋放,誘導(dǎo)腸道低度慢性炎癥,導(dǎo)致胰島素轉(zhuǎn)運(yùn)失衡,從而誘導(dǎo)IR[29]。

3.3 腸道菌群與動(dòng)脈粥樣硬化 AS是一種由脂質(zhì)代謝紊亂引起的多因素的慢性炎癥性疾病,炎癥是AS起始和進(jìn)展的關(guān)鍵,病變特征是脂質(zhì)和炎癥細(xì)胞等在損傷內(nèi)膜下的積累和轉(zhuǎn)化。腸道菌群失調(diào)通過增加腸壁的通透性,導(dǎo)致全身細(xì)菌產(chǎn)物水平增加,引發(fā)局部和全身炎癥,導(dǎo)致慢性炎癥性疾病,包括AS。腸道菌群多樣性與AS的發(fā)展呈負(fù)相關(guān),即腸道菌群多樣性越小,發(fā)生AS的風(fēng)險(xiǎn)越高[30]。腸道菌群移植(fecal microbiota transplantation,FMT)可轉(zhuǎn)移AS易感性。臨床研究發(fā)現(xiàn),AS患者腸道菌群表現(xiàn)為擬桿菌減少,F/B比值增加。且AS的嚴(yán)重程度與擬桿菌屬、糞桿菌屬等益生菌的減少密切相關(guān)[31]。

腸道菌群的多種代謝產(chǎn)物,包括多胺、多酚、TMAO、SCFAs、LPS和BAs等,通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和炎癥對(duì)AS產(chǎn)生間接影響。多胺(包括腐胺、亞精胺和精胺)是由前體鳥氨酸在腸道菌群的作用下合成的,通過抑制巨噬細(xì)胞中炎癥因子的合成和白細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1的表達(dá)抑制炎癥[32]。多胺還可以通過促進(jìn)腸上皮緊密連接的形成,以及腸損傷后的黏膜修復(fù),誘導(dǎo)腸黏膜層的維持。多酚類化合物存在于許多天然產(chǎn)物中,具有抗氧化和抗炎的作用,需要經(jīng)過腸道菌群的轉(zhuǎn)化提高生物利用度,減輕AS。TMAO參與AS的作用機(jī)制,包括TMAO對(duì)炎癥、膽固醇代謝和血栓形成的影響。TMAO通過抑制膽固醇逆轉(zhuǎn)錄、促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成、增加血小板反應(yīng)性和血管炎癥來促進(jìn)AS。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,富含膽堿的飲食會(huì)增加小鼠TMAO水平和動(dòng)脈粥樣硬化,且TMAO水平與斑塊大小呈正相關(guān)[33]。TMAO可增加促炎細(xì)胞因子如TNF-α和IL-1 β的產(chǎn)生,減少抗炎細(xì)胞因子如IL-10的產(chǎn)生。SCFAs可以降低膽固醇合成率,降低血清中的膽固醇。 SCFAs可以直接作用于結(jié)腸細(xì)胞,減輕炎癥和腸道滲漏。腸腔中的高SCFAs 濃度會(huì)降低結(jié)腸 pH 值并影響微生物群落,從而抑制機(jī)會(huì)致病菌的生長(zhǎng),促進(jìn)有益細(xì)菌的生長(zhǎng),減輕AS。SCFAs還可以調(diào)節(jié)血管張力降低血壓,因此可以減輕血管內(nèi)膜損傷,減慢斑塊的形成速度[34]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,高脂飲食改變了小鼠的腸道微生物組,引發(fā)細(xì)菌來源的LPS通過受損的腸壁流入體循環(huán)[35],激活免疫細(xì)胞表面的TLRs受體,TLR4/My D88依賴的信號(hào)通路被激活,誘導(dǎo)了促炎狀態(tài),促進(jìn)AS。BAs代謝是膽固醇從體內(nèi)輸出的主要途徑,通過反向膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行肝腸再循環(huán),降低血液中膽固醇水平[36]。

4 結(jié)語和展望

在本綜述中,我們簡(jiǎn)要論述了腸道菌群失調(diào)與IS的發(fā)病機(jī)制和預(yù)后的關(guān)系。兩者之間存在雙向調(diào)控,腸道菌群失調(diào)可促進(jìn)IS的發(fā)生,IS加重腸道菌群失調(diào)。因此,恢復(fù)腸道菌群穩(wěn)態(tài)可能是治療IS的一個(gè)重大突破。目前,以腸道菌群為導(dǎo)向的IS治療尚處于起步階段,進(jìn)一步研究腸道細(xì)菌來源的代謝物與IS的相關(guān)性,可能為IS的管理和治療提供新的思路。