肖月 張美琪 張雨燕 張翠翠 廖常菊 溫曉平 李佳

在如今復(fù)雜的醫(yī)療背景下，良好的溝通能力是臨床醫(yī)務(wù)工作者必須具備的核心技能[1]。醫(yī)護(hù)人員之間的溝通不暢容易造成患者的無(wú)意傷害[2]。為提高醫(yī)務(wù)人員之間的溝通有效性, 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)提出進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的交接溝通, 可加強(qiáng)有效溝通[3]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自2007年發(fā)布《患者安全目標(biāo)》以來(lái)，一直將“加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通”作為目標(biāo)之一[4]。Kaiser Permanente于20世紀(jì)90年代最先在醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)護(hù)間使用SBAR溝通模式。SBAR即Situation（現(xiàn)狀）、Background（背景）、Assessment（評(píng)估）、Recommendation（建議）的首字母縮寫，分別表示目前發(fā)生了什么、什么情況導(dǎo)致的、我認(rèn)為問(wèn)題是什么、我們應(yīng)該如何去解決這個(gè)問(wèn)題[5]。國(guó)內(nèi)外許多研究結(jié)果指出, SBAR溝通可提高醫(yī)護(hù)之間溝通效果、護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)士自信心。從而減少或消除由于醫(yī)護(hù)之間的溝通遺漏而導(dǎo)致的患者安全隱患, 以減少不良事件的發(fā)生, 提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平[6-9]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究者也將關(guān)于SBRA標(biāo)準(zhǔn)化溝通研究的熱門方向指向了護(hù)理臨床帶教、模擬教學(xué)等[10-12]。但目前對(duì)SBAR應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外護(hù)生教學(xué)及臨床實(shí)踐中的效果還缺乏定量綜合評(píng)價(jià)。因此，本研究通過(guò)Meta分析方法，定量綜合評(píng)價(jià)SBAR應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外護(hù)生教育的效果，為SBAR在國(guó)內(nèi)外護(hù)生教育中的應(yīng)用提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除條件

（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究以及類實(shí)驗(yàn)研究。

（2）研究對(duì)象：護(hù)理學(xué)生，包括在校以及臨床實(shí)習(xí)生。

（3）干預(yù)措施：對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，試驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合SBAR。

（4）結(jié)局指標(biāo)：①溝通清晰度。評(píng)估工具為Marshall等[13]研制、Cho[14]修訂的溝通清晰度量表。②交接信心。使用視覺(jué)模擬評(píng)分，得分范圍為0～10分。③評(píng)判性思維。評(píng)估工具為中文版加利福尼亞評(píng)判性思維能力量表（CTDI-CV）[15]。④臨床溝通能力。評(píng)估工具為楊芳宇[16]研制的臨床溝通能力測(cè)評(píng)量表，英文研究采用Hur[17]修訂的人際交往能力量表。

（5）排除條件：①無(wú)法獲取全文的研究；②無(wú)法提取數(shù)據(jù)的研究；③重復(fù)發(fā)表的研究；④綜述、會(huì)議論文；⑤質(zhì)量為C級(jí)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間范圍從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023年2月。以“SBAR/標(biāo)準(zhǔn)化溝通/標(biāo)準(zhǔn)溝通模式/標(biāo)準(zhǔn)溝通模型、護(hù)生/護(hù)理學(xué)生/實(shí)習(xí)護(hù)生/實(shí)習(xí)護(hù)士、培訓(xùn)/帶教/教學(xué)/培養(yǎng)”為中文檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)。以“SBAR/situationbackground-assessment-recommendation/standardized communication、Clinical Training/clinical practice/clinical learning/teach/education、Students，Nursing/Nursing Students/Pupil Nurses/Nurses, Pupil”為英文檢索詞，檢索Pubmed、Web of Science、Wiley Online Library、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)。并對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以“滾雪球”方式進(jìn)行手動(dòng)檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，將檢索出的文獻(xiàn)一起導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，繼續(xù)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，再繼續(xù)進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終文獻(xiàn)。2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取，提取的內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)的基本信息、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)工具、結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)。如果在提取過(guò)程中遇到分歧，則與第3名研究者進(jìn)行討論解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者單獨(dú)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），按照 Cochrane Handbook（5.1.0）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)納入的類實(shí)驗(yàn)研究，按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對(duì)類實(shí)驗(yàn)性研究的真實(shí)性評(píng)價(jià)。若2名研究者對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生分歧，則與第3名研究者進(jìn)行討論解決。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用Rev Man 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。當(dāng)采用同一量表收集定量資料時(shí)采用均方差（MD）合并效應(yīng)量，當(dāng)采用不同量表收集定量資料時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）合并效應(yīng)量。各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P≥0.1，I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.1，I2＞50%，則進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來(lái)源，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，排除臨床異質(zhì)性后，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1298篇（中文843篇，英文455篇），剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)1028篇，閱讀文題及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)918篇，獲得可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)110篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除96篇文獻(xiàn)，最終納入14篇文獻(xiàn)[18-31]，其中9篇[23-31]為中文文獻(xiàn)，5篇[18-22]為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（表1）

表1 納入納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的14篇文獻(xiàn)中包括6個(gè)RCT和8個(gè)類實(shí)驗(yàn)研究，樣本量共1435名，干預(yù)組719名，對(duì)照組716例。納入的 RCT 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2,納入的類實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 納入的6篇RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 納入的8篇類實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3 Meta分析結(jié)果

3.1 護(hù)生臨床溝通能力

6 篇文獻(xiàn)[20-21,23,27,29-30]比較了試驗(yàn)組與對(duì)照組的護(hù)生臨床溝通能力，共667名護(hù)生。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.02，I2=63%），排除臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，接受SBAR模式教學(xué)后，試驗(yàn)組護(hù)生臨床溝通能力明顯提高（SMD=0.86，95%CI：0.59～1.14），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖2。

圖2 試驗(yàn)組和對(duì)照組護(hù)生臨床溝通能力比較的森林圖

3.2 溝通清晰度

5篇文獻(xiàn)[18-19,21,26,28]比較了試驗(yàn)組與對(duì)照組的護(hù)生溝通清晰度，共362名護(hù)生。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （P=0.07，I2= 54%） ，排除臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，接受SBAR模式教學(xué)后，試驗(yàn)組護(hù)生溝通清晰度水平顯著提升（MD=5.88，95%CI：4.67～7.10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖3。

圖3 試驗(yàn)組和對(duì)照組護(hù)生溝通清晰度比較的森林圖

3.3 交接信心

2篇文獻(xiàn)[18-19]比較了試驗(yàn)組與對(duì)照組的護(hù)生交接信心，共143名護(hù)生。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.90，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，接受SBAR模式教學(xué)后，試驗(yàn)組護(hù)生交接信心增強(qiáng)（MD=0.88，95%CI：0.32～1.44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖4。

圖4 試驗(yàn)組和對(duì)照組護(hù)生交接信心比較的森林圖

3.4 評(píng)判性思維

5篇文獻(xiàn)[22,24-25,29,31]比較了試驗(yàn)組與對(duì)照組的護(hù)生評(píng)判性思維能力，共636名護(hù)生。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.28，I2=22%） ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，接受SBAR模式教學(xué)后，試驗(yàn)組護(hù)生評(píng)判性思維能力得到極大鍛煉（MD=17.23，95%CI：13.77～20.68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖5。

圖5 試驗(yàn)組和對(duì)照組護(hù)生評(píng)判性思維能力比較的森林圖

4 討論

4.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次研究共納入14篇文獻(xiàn)，包括6個(gè)RCT研究和8個(gè)類試驗(yàn)研究。8個(gè)類試驗(yàn)研究的質(zhì)量均較好，僅2個(gè)研究未說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)的組間基線情況，1個(gè)研究采用自身前后對(duì)照，未設(shè)立對(duì)照組。6個(gè)RCT質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，均未說(shuō)明是否分配隱藏及是否采用盲法。其中5個(gè)研究雖未采用盲法，但系統(tǒng)評(píng)價(jià)員對(duì)結(jié)局指標(biāo)的判斷不太可能受到缺乏盲法的影響；但另1個(gè)研究的結(jié)局指標(biāo)的判斷可能受到缺乏盲法的影響，因此有產(chǎn)生測(cè)量偏倚的可能。由于開(kāi)放的教育環(huán)境可能導(dǎo)致干擾因素較多，故在護(hù)理教育方面很難做出高質(zhì)量的RCT研究。

4.2 SBAR模式教學(xué)可提高護(hù)生臨床溝通能力

本研究結(jié)果表明，通過(guò)SBAR模式教學(xué)培訓(xùn)，有利于護(hù)生溝通技能的培養(yǎng)，提高護(hù)生臨床溝通能力。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 有1/3的護(hù)生存在語(yǔ)言表達(dá)能力不強(qiáng)的問(wèn)題, 所有護(hù)生在實(shí)習(xí)階段都發(fā)生過(guò)與患者溝通不暢的問(wèn)題[32]。溝通能力是護(hù)士的基本能力之一，它對(duì)提供高質(zhì)量醫(yī)療保健服務(wù)非常重要[33]。護(hù)士和醫(yī)生之間的溝通不良會(huì)導(dǎo)致患者的傷害和死亡，并威脅患者安全[34]。此外，眾多研究表明，護(hù)理學(xué)生無(wú)法正確報(bào)告患者的情況，護(hù)理學(xué)生面臨著帶教老師單方面指導(dǎo)、護(hù)士忽視、無(wú)法理解醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以及缺乏影響溝通能力的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)[35]。這些問(wèn)題是影響學(xué)生與醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的因素[36]，導(dǎo)致護(hù)理學(xué)生壓力很大[37]。因此，學(xué)生需要接受教育，以提高他們適當(dāng)?shù)貍鬟_(dá)從不同患者收集的數(shù)據(jù)給醫(yī)務(wù)人員的能力。臨床培訓(xùn)教育在獲得溝通能力中發(fā)揮著重要作用，因?yàn)閷W(xué)生需要通過(guò)將在學(xué)校學(xué)習(xí)的知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際實(shí)踐中來(lái)鞏固知識(shí)的培訓(xùn)。因此，必須教育學(xué)生提高他們的溝通能力，以便他們能夠有效地溝通。SBAR溝通模式作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的溝通方式，基于案例的SBAR模擬教學(xué)被認(rèn)為是一種有效的學(xué)習(xí)策略，通過(guò)訓(xùn)練可大大提高護(hù)生的溝通效率、節(jié)省溝通時(shí)間[38]。在之前的一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)SBAR溝通模式使護(hù)理專業(yè)的學(xué)生能夠在快速和簡(jiǎn)潔地傳遞信息的緊急情況下準(zhǔn)確地與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通[34]。溝通順暢也有利于護(hù)理工作開(kāi)展的更加得心應(yīng)手，這對(duì)構(gòu)建良好的師生關(guān)系與護(hù)患關(guān)系有著積極作用。另外，所有納入研究中有6篇文獻(xiàn)報(bào)告了護(hù)生臨床溝通能力效果，且對(duì)于溝通能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定的異質(zhì)性，可能是由于在對(duì)護(hù)生進(jìn)行SBAR溝通模式帶教過(guò)程中,此模式對(duì)護(hù)生的能力要求較高，本研究中眾多護(hù)生來(lái)自不同國(guó)家、城市、學(xué)校，社會(huì)經(jīng)濟(jì)、教育發(fā)展水平存在一定的差距，不同學(xué)歷層次的護(hù)生對(duì)信息資料的收集、處理能力也各不相同， 故對(duì)SBAR溝通模式的掌握程度存在差異, 這就有可能導(dǎo)致納入研究的分析結(jié)果存在一定性的偏倚。

4.3 SBAR模式教學(xué)可提升護(hù)生溝通清晰度

本研究結(jié)果表明，通過(guò)SBAR模式教學(xué)培訓(xùn)能有效提升護(hù)生溝通清晰度。溝通清晰度反映溝通質(zhì)量，是指信息傳遞的準(zhǔn)確性和對(duì)信息的理解度[39]。溝通清晰度質(zhì)量越高，表明溝通內(nèi)容更完整，信息也得到了更為準(zhǔn)確的傳遞[40]。通過(guò)SBAR溝通方式培訓(xùn)，護(hù)生從與患者溝通中了解到患者的疑問(wèn)和想法，可以更全面地收集相關(guān)信息，有助于其發(fā)現(xiàn)并提出護(hù)理問(wèn)題。護(hù)生在帶教老師引導(dǎo)下，結(jié)合病例對(duì)自己提出的護(hù)理問(wèn)題按輕重緩急進(jìn)行排序，鍛煉了護(hù)生對(duì)匯報(bào)重點(diǎn)的理解力和把握，同時(shí)也提升了護(hù)生溝通質(zhì)量。另外，所有納入研究中有5篇文獻(xiàn)報(bào)告了護(hù)生溝通清晰度效果，且對(duì)于溝通清晰度的評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定的異質(zhì)性，可能是因?yàn)樽o(hù)生溝通能力的培養(yǎng)離不開(kāi)老師的指導(dǎo)。此模式不僅要求護(hù)生，更對(duì)老師的能力提出了更高的要求，本研究中的帶教老師來(lái)自不同醫(yī)院、學(xué)校，老師的帶教水平及自身性格、能力也存在不同， 故對(duì)護(hù)生溝通匯報(bào)內(nèi)容的指導(dǎo)作用存在差異, 這就導(dǎo)致了護(hù)生的溝通清晰度水平存在差異。

4.4 SBAR模式教學(xué)可增強(qiáng)護(hù)生交接信心

無(wú)論是對(duì)于在校護(hù)生還是剛進(jìn)入臨床環(huán)境的新護(hù)士而言，適應(yīng)臨床實(shí)踐非常重要[41]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組接受SBAR模式教學(xué)后交接信心得分增加，提示SBAR模式教學(xué)可增強(qiáng)護(hù)生交接信心。在臨床中，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理學(xué)生很難明確決定患者當(dāng)前所需的治療并向其他醫(yī)療專業(yè)人員做出良好的溝通建議[42]。采用角色扮演的方式，可以讓護(hù)生將SBAR溝通融入到真實(shí)的臨床情景中，在SBAR的引導(dǎo)下，護(hù)生需要確定患者的癥狀、生命體征、檢查結(jié)果以及評(píng)估藥物療效等，故在此過(guò)程中，學(xué)生的專業(yè)知識(shí)和自我信心均有明顯改善。

4.5 SBAR模式教學(xué)能提升護(hù)生評(píng)判性思維能力

本研究結(jié)果顯示，SBAR模式教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學(xué)，能有效提升護(hù)生的評(píng)判性思維能力。評(píng)判性思維能力在臨床決策中起著決定性的作用，是護(hù)理人員必備的素質(zhì)，也是護(hù)士的核心專業(yè)能力[43-44]。隨著社會(huì)進(jìn)步和學(xué)科發(fā)展，護(hù)理工作領(lǐng)域和范圍也在不斷地拓展，我國(guó)醫(yī)療護(hù)理環(huán)境的復(fù)雜化，患者的嚴(yán)重程度也越來(lái)越嚴(yán)重，因此迫切需要具有更多實(shí)用技能的新護(hù)士。這就使臨床護(hù)理人員當(dāng)前面臨著巨大的挑戰(zhàn)，掌握評(píng)判性思維這也為護(hù)理人員應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)提供了一種判斷思維能力。SBAR模式教學(xué)是一種通過(guò)模擬臨床情境并采用結(jié)構(gòu)化的報(bào)告方式來(lái)幫助學(xué)生自己解決問(wèn)題的方法，學(xué)生通過(guò)解決面臨的問(wèn)題經(jīng)歷了溝通過(guò)程和最終得到臨床推論，他們的批判性思維能力通過(guò)這個(gè)過(guò)程得到提高。

5 小結(jié)

本研究分析了SBAR在針對(duì)護(hù)生護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果，應(yīng)用的模式包括情境模擬教學(xué)、床旁教學(xué)、角色扮演模擬等，研究結(jié)果提示這些SBAR模式教學(xué)可以提高護(hù)生的臨床溝通能力、提高溝通清晰度，并能增強(qiáng)護(hù)生交接信心、提升其評(píng)判性思維能力，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。本研究為SBAR模式教學(xué)的推廣尤其是在護(hù)理大專生、本科生階段的推廣提供了一定的依據(jù)。但本研究?jī)H納入公開(kāi)發(fā)表的中英文語(yǔ)言的文獻(xiàn)，故可能存在語(yǔ)言偏倚。對(duì)于同一結(jié)局指標(biāo)有的采用了不同的量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此對(duì)于結(jié)果的可靠性有一定影響。