余婷 馬月蘭 沈婷 蔡會文

早產兒即胎齡不足37周的活產兒，大多體質量低于2.5 kg，其身體器官的生理功能與器官構造均未發(fā)育成熟，吸吮-吞咽功能也未充分建立，對外界環(huán)境的適應能力偏差，同時吸吮-吞咽能力也偏差，攝食行為能力不足，影響經口喂養(yǎng)效果[1-2]。盡管管飼喂養(yǎng)及常規(guī)護理可一定程度滿足早產兒對于早期營養(yǎng)的需求，但存在并發(fā)癥多的不足，易出現(xiàn)代謝紊亂及腸黏膜萎縮等，影響胃腸道功能發(fā)育，及時實現(xiàn)全口喂養(yǎng)尤其重要[3]。重力喂養(yǎng)屬腸內喂養(yǎng)技術，可降低喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生風險，使達全胃腸營養(yǎng)的時間縮短[4]?？谇话茨蓪υ绠a兒的口咽機制生理基礎產生影響，促進口腔運動功能改善，并建立起吸吮-吞咽-呼吸功能系統(tǒng)，有助于縮短經口喂養(yǎng)進程，及時實現(xiàn)全口喂養(yǎng)目標[5]?，F(xiàn)階段，重力喂養(yǎng)、口腔按摩均已在早產兒中得到應用，但兩者聯(lián)合用于早產兒經口喂養(yǎng)的研究較少。本研究探討重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合對經口喂養(yǎng)的早產兒的護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年3月—2022年3月醫(yī)院收治的100例早產兒為研究對象。納入條件：與《新生兒學》中的相關標準[6]相符；出生胎齡＜37周，同時體質量＜2.5 kg；出生后1 min、5 min的新生兒Apgar評分≥8分；產婦母乳分泌正常。排除條件：合并嚴重性先天性疾?。缓喜乐匦耘K器功能性疾??；并發(fā)消化道疾??；并發(fā)遺傳性代謝性疾病；過敏體質；智力、精神障礙；嗜睡或昏迷。按組間基本資料匹配原則將其分為觀察組和對照組，各50例。對照組中男28例，女22例；出生胎齡29～36周，平均32.26±1.09周；出生體質量1.01～2.36 kg，平均1.85±0.43 kg；分娩方式：順產33例，剖宮產17例。觀察組中男29例，女21例；出生胎齡28～35周，平均32.15±1.01周；出生體質量1.03～2.30 kg，平均1.83±0.49 kg；分娩方式：順產31例，剖宮產19例。兩組早產兒的性別、出生胎齡、出生體質量及分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究已獲醫(yī)學理論學會批準，早產兒的監(jiān)護人已知曉研究內容，已簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護理，即模擬晝夜的變化規(guī)律，予以發(fā)育支持性干預，定期予以眼部護理與口腔護理，每6 h護理1次，遵醫(yī)囑于出生后24 h內予以開奶，將奶量控制在每日10～20 ml/kg，結合早產兒的耐受程度，按照每日10～30 ml/kg的頻率酌情加奶，將喂養(yǎng)的間隔時間調整為3 h，喂養(yǎng)前，以注射器對配方奶液輕柔回抽后，與胃管進行連接，予以一次性注入奶液。喂養(yǎng)時，將早產兒的床頭適度抬升，使其維持側偏狀態(tài)，喂養(yǎng)結束后，予以拍背排氣，所有血氧飽和度或心率異常降低情況出現(xiàn)，及時停止喂養(yǎng)。

1.2.2 觀察組 予以重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預，具體方法如下。

（1）重力喂養(yǎng)：前期操作方法與對照組相同，喂養(yǎng)前，觀察胃管是否成功置入早產兒的胃中，判斷是否存在胃潴留情況，喂養(yǎng)時，連接針筒及胃管，提升針筒高度，于暖箱頂部妥善固定，注射器乳頭與早產兒的嘴角間的垂直距離控制為15～20 cm，通過重力作用促進配方奶液緩慢進入至早產兒的胃中，喂養(yǎng)間隔時間為3 h。

（2）口腔按摩：于8:00—18:00某次重力喂養(yǎng)前15～30 min時，依據(jù)Fucile等[7]制訂的口腔運動干預方案，予以口腔按摩，持續(xù)15 min，前12 min按摩項目為口腔刺激，即臉頰運動、口唇運動、口唇伸展運動或卷曲運動、牙齦按摩、舌中伸展等，后3 min為非營養(yǎng)性吮吸運動，每天1次，至停止管飼喂養(yǎng)后止。喂養(yǎng)期間，若有醫(yī)學上不穩(wěn)定和（或）發(fā)生氧飽和量下降、窒息、心動過緩等情況出現(xiàn)，立即停止干預。

（3）口腔按摩具體方法：①臉頰運動。護理人員將一手呈C字狀伸展，拇指置入早產兒口中，放置于一側臉頰，示指于臉頰外側予以輕按，對臉部肌肉進行刺激，作C字狀至耳垂后返回。對側以相同方式進行。②口唇運動。護理人員將一手拇指置于早產兒的口唇內側，示指置于口唇外側，對口唇一側進行輕捏，并橫向緩慢移動至對側。③口唇伸展運動或卷曲運動?？诖缴煺惯\動，適用于胎齡與體質量偏小者，即護理人員將拇指放置于早產兒的口唇外側，并從一側緩慢移動至對側，使口唇外皮膚擴張與伸展；口唇卷曲運動，適用于胎齡與體質量偏大者，即護理人員將拇指放置于早產兒的口唇內側，示指放置于口唇外側，對口唇外部皮膚組織進行縱向輕柔按摩，繞口1圈，對口周皮膚進行刺激。④牙齦按摩運動。護理人員將一指置于早產兒牙齦外圍處，沿外圍對牙齦外側進行輕柔按壓2圈，持續(xù)30 s。⑤舌根伸展運動。護理人員將一指置于早產兒舌根一側，將舌輕柔、緩慢地推向中位線，再緩慢移動手指進行按摩，至其臉頰邊界位置。⑥舌中伸展運動。護理人員將一指置于早產兒舌苔表面，對上顎部輕柔按壓3 s，再翻轉手指對舌苔輕柔按壓3 s，交替進行。⑦誘導吮吸運動。護理人員將一指置入早產兒口腔內，緩慢、輕微顫動，刺激吮吸反射。⑧非營養(yǎng)性吮吸運動。借助奶嘴展開非營養(yǎng)性吸吮。

1.3 觀察指標

（1）喂養(yǎng)能力：干預前、干預2周后，以早產兒準備經口喂養(yǎng)評估量表（PIOFRA）進行喂養(yǎng)能力評定，含5維度，即非營養(yǎng)性吸吮、矯正年齡、口腔反射、行為組織與口腔姿勢，共18條目，采取Likert 3級評分標準，予以賦值0～2分，總分0～36分，得分與喂養(yǎng)能力呈正相關[8]。

（2）喂養(yǎng)進程：對兩組早產兒的開始經口喂養(yǎng)時間（首次經口奶瓶進行喂養(yǎng)時的奶量≥5 ml）、完全經口喂養(yǎng)時間（經口喂養(yǎng)的奶量是120 ml/（kg·d），同時無需管飼可達48 h）作詳細記錄，并通過公式“完全經口喂養(yǎng)時間-開始經口喂養(yǎng)時間”計算出喂養(yǎng)進程[9]。

（3）喂養(yǎng)表現(xiàn)：對兩組早產兒開始經口喂養(yǎng)與完全經口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)效率（經口喂養(yǎng)的奶液量÷喂養(yǎng)耗時）及喂養(yǎng)成效（喂養(yǎng)前5 min攝入的奶液量÷醫(yī)囑要求奶液量×100%）與攝入奶量比（單次經口喂養(yǎng)的奶液量÷醫(yī)囑要求奶液量×100%）作詳細記錄[10]。

（4）體質量增長情況：對兩組早產兒開始經口喂養(yǎng)、完全經口喂養(yǎng)時的體質量作詳細記錄，于7:00—8:00，早產兒處于安靜或覺醒狀態(tài)時，將其身上衣被脫去，再以體質量計進行測量。同時，按照公式“[1000× ln（體質量/出生時的體質量）]÷（日齡-恢復出生體質量的日齡）”算出體質量增長速率[11]。

（5）喂養(yǎng)不耐受情況：對兩組中喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況作詳細記錄，標準為①喂奶后有嘔吐、反流情況出現(xiàn)，且每日達到3次及以上；②奶量降低，或者奶量超過3 d未增加；③胃中有咖啡色狀內容物；④鼻飼喂養(yǎng)時，潴留量超過1/2上次喂養(yǎng)量，或超過5 ml/kg；⑤大便隱血檢查結果呈陽性；⑥體質量未增加，且10 d后體質量的增長速度仍不足每日15 g[12]。有上述情況其中之一者，即喂養(yǎng)不耐受，若重復出現(xiàn)相關癥狀，僅作1次統(tǒng)計。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采取SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒喂養(yǎng)能力比較

干預前，兩組患兒的經口喂養(yǎng)能力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預2周后，觀察組經口喂養(yǎng)能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒喂養(yǎng)能力比較（分）

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)進程比較

干預后，觀察組患兒的喂養(yǎng)進程短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒喂養(yǎng)進程比較（min）

2.3 兩組患兒喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

觀察組患兒開始經口喂養(yǎng)與完全經口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)效率均高于對照組，喂養(yǎng)成效與攝入奶量比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

2.4 兩組患兒體質量增長情況比較

干預后觀察組患兒開始經口喂養(yǎng)、完全經口喂養(yǎng)時的體質量及體質量增長速率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒體質量增長情況比較

2.5 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

觀察組患兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率是10.00%，低于對照組的26.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

3 討論

早產兒出生后，其吸吮功能與吞咽功能均未達到成熟發(fā)育標準，吸吮-吞咽-呼吸功能缺乏協(xié)調性，需通過管飼喂養(yǎng)提供營養(yǎng)支持，但長時間進行單一管飼喂養(yǎng)易使早產兒的吞咽功能、吸吮能力持續(xù)降低，不利于口腔感覺運動能力的發(fā)育，影響經口喂養(yǎng)效果，甚至引起喂養(yǎng)不耐受，導致早產兒的生長與發(fā)育速度變緩[13]。研究表明，及時加強對早產兒的經口喂養(yǎng)護理，通過提高其喂養(yǎng)能力，促進完全經口喂養(yǎng)，可增加體質量，促進早產兒正常發(fā)育[14]。但是，常規(guī)護理方案難以滿足早產兒的完全經口喂養(yǎng)需求，效果有待進一步提高，因此研究適宜的經口喂養(yǎng)能力護理方案是早產兒臨床研究工作中的重要項目。

重力喂養(yǎng)聯(lián)合口腔按摩為新型干預措施，本研究顯示，觀察組早產兒護理后的PIOFRA評分高于對照組，提示重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預在早產兒經口喂養(yǎng)護理中的應用可提高其喂養(yǎng)能力。同時，觀察組早產兒的喂養(yǎng)進程短于對照組，開始經口喂養(yǎng)與完全經口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)效率均高于對照組，且喂養(yǎng)成效與攝入奶量比也高于對照組，提示重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預在早產兒經口喂養(yǎng)護理中的應用有助于縮短喂養(yǎng)進程，增強喂養(yǎng)表現(xiàn)。重力喂養(yǎng)干預時，通過奶液自身的重力作用，將奶液緩慢注入至早產兒的胃中，促進胃腸始終處于正常蠕動狀態(tài)，增強胃腸系統(tǒng)的消化與吸收能力。而口腔按摩中，通過對早產兒進行臉頰運動、口唇運動、口唇伸展/卷曲運動、牙齦按摩運動、舌根伸展運動、舌中伸展運動、誘導吮吸運動及非營養(yǎng)性吮吸運動，對其進行口腔按摩刺激，使外界的感知覺刺激直接作用于口腔區(qū)域，對器官反饋效應產生調節(jié)作用，可促進早產兒的面部肌肉張力進一步加強，提升唇部的閉合功能，增加唇活動能力與范圍，刺激其吸吮及吞咽能力，促使早產兒及時學會吸吮動作，并提高舌頭靈活性，增強吞咽能力。重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，在提高早產兒吞咽能力的基礎上，促進胃腸吸收，提高喂養(yǎng)能力與效率，有效縮短喂養(yǎng)進程，及時實現(xiàn)全經口喂養(yǎng)目標，從而增強喂養(yǎng)表現(xiàn)[15]。

本研究中，護理后觀察組早產兒開始經口喂養(yǎng)、完全經口喂養(yǎng)時的體質量及體質量增長速率均高于對照組，而觀察組中喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率則低于對照組，提示重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預在早產兒經口喂養(yǎng)護理中的應用還能促進體質量增長，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風險。重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預，其中重力喂養(yǎng)能緩解胃腸道系統(tǒng)的負擔，降低心肺系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的壓力程度，使呼吸-吸吮-吞咽系統(tǒng)恢復協(xié)調狀態(tài)，再聯(lián)合進行口腔按摩，通過手法按摩對患者口腔皮膚組織產生刺激作用，對大腦傳遞信號進行刺激，使中樞神經系統(tǒng)功能得到有效調節(jié)，提高奶攝入量，促進奶液吸收、消化與排泄，有助于早產兒生長與發(fā)育，增加體質量[16-18]。不僅如此，重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預時，通過降低奶液進入早產兒胃中的速度，且滿足其吮吸吞咽頻率與速度，再配合展開口腔按摩，促進口輪匝肌、咬肌與頰肌發(fā)育，增強其運動功能與協(xié)調性，降低嘴關閉反射能力，促使吸吮動作、吞咽動作與呼吸動作處于協(xié)調狀態(tài)，提高吸吮頻率與喂養(yǎng)效率，加大胃泌素與胃動素的分泌量，加快胃腸道蠕動速度，使胃腸道系統(tǒng)吸收、消化及排泄營養(yǎng)物質的能力進一步加強，緩解嘔吐與腹脹程度，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預在早產兒經口喂養(yǎng)護理中的應用可取得顯著效果，不僅能提高其喂養(yǎng)能力，縮短喂養(yǎng)進程，增強喂養(yǎng)表現(xiàn)，而且還能促進體質量增長，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風險。本研究對象局限于醫(yī)院收治的早產兒，存在選擇性偏倚，同時納入對象、觀察指標的數(shù)量均較少，缺乏更多的客觀性指標與實驗室指標，且研究時間短，可能影響研究結果。后期工作需進行多中心大樣本量研究，以準確驗證重力喂養(yǎng)與口腔按摩聯(lián)合干預在早產兒經口喂養(yǎng)護理中的應用價值。