顧小穎 趙雅寧 顧超穎 鄭光磊 楊歡 彭通 趙旭

2型糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，其發(fā)生發(fā)展過程與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)[1]。膳食均衡指滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求的同時(shí)還能達(dá)到控制血糖的目的，是糖尿病患者膳食管理的基本目標(biāo)，對(duì)維持患者長(zhǎng)期健康具有重要意義[2]。目前，25.0%～63.6%的糖尿病患者處于不同類型和程度的膳食失衡狀態(tài)且以老年患者更為突出[3-4]。研究顯示，存在膳食失衡風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，其感染發(fā)生率、病死率及醫(yī)療費(fèi)用方面均高于膳食均衡患者[5]。目前國(guó)內(nèi)外研究多局限于對(duì)膳食失衡現(xiàn)狀及影響因素的探討，缺乏用于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病患者進(jìn)行早期個(gè)體化評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。因此，本研究建立老年2型糖尿病患者膳食失衡篩查模型幫助患者篩查出現(xiàn)膳食失衡的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床糖尿病膳食管理提供參考依據(jù)。地區(qū)、曾職業(yè)類型、獨(dú)居與否、家庭收入及吸煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、BMI。

（2）健康狀況：包括糖尿病家族史、病程、合并慢性病情況、自評(píng)健康、用藥依從性、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性。

（3）糖尿病自我效能：采用由Lorig等[7]編制的糖尿病自我效能感量表，包括血糖、運(yùn)動(dòng)、飲食等9個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.890。

（4）糖尿病健康素養(yǎng)：采用由Ishikawa教授研制，由趙曉燕[8]引入的糖尿病健康素養(yǎng)量表，包括功能性、溝通性及批判性3個(gè)維度共14個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 1～4分4級(jí)評(píng)分法，量表總分56分。分?jǐn)?shù)越高表明糖尿病健康素養(yǎng)越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.868。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2021年9月—2022年7月入住華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院的老年2型糖尿病患者為調(diào)查對(duì)象。排除條件：存在嚴(yán)重并發(fā)癥或者其他疾病不能參加；神清不清，精神不正常（或）和因各種原因不同意參加問卷調(diào)查。共調(diào)查1888例患者，以7:3比例將數(shù)據(jù)集隨機(jī)分為訓(xùn)練集1322例（用于模型構(gòu)建）與驗(yàn)證集566例（用于模型外部驗(yàn)證及效果評(píng)價(jià)）。樣本量計(jì)算：臨床篩查模型的樣本量計(jì)算采用10EPV法，每個(gè)普通變量應(yīng)有10個(gè)樣本，有序多分類變量每個(gè)變量需應(yīng)用20個(gè)樣本[6]，本研究納入17個(gè)變量，其中有序多分類變量為年齡、病程、BMI、糖尿病自我效能、糖尿病健康素養(yǎng)共5個(gè)，故需220個(gè)樣本，本研究數(shù)據(jù)集滿足要求。本研究已通過華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2022098）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）基本資料：包括性別、年齡、文化程度、

1.3 膳食調(diào)查

采用連續(xù)3 d 24 h膳食回顧法調(diào)查研究對(duì)象的食物攝入情況。使用DBI-16[9]評(píng)價(jià)T2DM患者整體膳食質(zhì)量。DBI-16為DBI最新修訂版，由谷類、蔬菜水果和奶豆類等8個(gè)食物組指標(biāo)構(gòu)成，分值根據(jù)中國(guó)居民膳食指南設(shè)立正負(fù)分值。膳食質(zhì)量距綜合反映膳食失衡狀況,為每個(gè)指標(biāo)分值絕對(duì)值相加總和,總分為0～96分。本研究采用膳食質(zhì)量距評(píng)分代表患者整體膳食質(zhì)量，低于39分為非膳食失衡，等于及高于39分為膳食失衡。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。連續(xù)型變量根據(jù)Youden指數(shù)計(jì)算最佳截?cái)嘀缔D(zhuǎn)變?yōu)槎诸愖兞坎①x值，多因素采用多因素Logistic回歸模型，并通過R軟件（R4.0.0）繪制列線圖。通過C-index、ROC曲線和H-L檢驗(yàn)分別評(píng)價(jià)模型的辨別能力、區(qū)分度和校準(zhǔn)度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年2型糖尿病患者膳食失衡發(fā)生概率及單因素分析

訓(xùn)練集1322例患者中，827例（62.56%）發(fā)生膳食失衡；驗(yàn)證集566例患者中，359例（63.32%）發(fā)生膳食失衡。以是否發(fā)生膳食失衡為因變量，以18項(xiàng)影響因素為自變量，進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、獨(dú)居與否、家庭收入、BMI、自評(píng)健康、吸煙、用藥依從性、合并慢性病情況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性、營(yíng)養(yǎng)自我效能和糖尿病健康素養(yǎng)是老年2型糖尿病患者膳食失衡的影響因素（P＜0.05）。見表1。

2.2 老年2型糖尿病患者膳食失衡的多因素Logistic回歸分析

以是否出現(xiàn)膳食失衡為因變量（是=1，否=0），將單因素分析篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的12個(gè)變量作為自變量，將其中連續(xù)型變量根據(jù)Youden指數(shù)計(jì)算最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行賦值（即年齡＞72歲=1，年齡≤72歲=0；BMI＞26.68=1，BMI≤26.68=0；糖尿病自我效能＞30分=1，糖尿病自我效能≤30分=0；糖尿病健康素養(yǎng)＞36分=1，糖尿病健康素養(yǎng)≤36分=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、獨(dú)居與否、家庭收入、合并慢性病情況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性、糖尿病自我效能和糖尿病健康素養(yǎng)是老年2型糖尿病患者發(fā)生膳食失衡的影響因素（P＜0.05）。見表2。據(jù)此繪制老年2型糖尿病患者發(fā)生膳食失衡的列線圖，見圖1。

圖1 老年2型糖尿病患者膳食失衡的列線圖篩查模型

表2 訓(xùn)練集老年2型糖尿病患者膳食失衡多因素Logistic回歸分析

2.3 老年2型糖尿病患者膳食失衡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)篩查模型的驗(yàn)證

訓(xùn)練集的校準(zhǔn)曲線顯示，模型篩查結(jié)果與實(shí)際結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2。訓(xùn)練集的ROC結(jié)果顯示，曲線下面積AUC= 0.767（95%CI:0.741～0.792），提示模型具有一定的篩查能力，見圖3。訓(xùn)練集的H-L檢驗(yàn)擬合優(yōu)度結(jié)果顯示，模型的篩查能力較好（χ2=3.264，P=0.196）。

圖2 訓(xùn)練集老年2型糖尿病患者膳食失衡篩查的校準(zhǔn)曲線

圖3 訓(xùn)練集老年2型糖尿病患者膳食失衡篩查模型的ROC曲線

2.4 模型的篩查效果

根據(jù)訓(xùn)練集ROC曲線分析結(jié)果，將約登指數(shù)最大點(diǎn)對(duì)應(yīng)的膳食失衡概率為篩查截?cái)嘀担锤怕蔖=0.521）。以P≥0.521為膳食失衡的篩查標(biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)證集的篩查結(jié)果見表3。結(jié)果顯示，篩查的靈敏度=0.585，特異度=0.886，Kappa=0.568，表明構(gòu)建列線圖篩查模型的篩查結(jié)果與實(shí)際結(jié)果中度一致，表明模型具有一定實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，但篩查的相對(duì)漏診率較高。

表3 驗(yàn)證集列線圖篩查結(jié)果

3 討論

膳食失衡是多種疾病臨床預(yù)后差的危險(xiǎn)因素，研究表明，膳食失衡的患者糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于膳食均衡的患者[10-11]，增加了醫(yī)療成本，給家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。因此，探討老年2型糖尿病患者發(fā)生膳食失衡的危險(xiǎn)因素具有非常重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，老年2型糖尿病患者膳食失衡發(fā)生率為62.82%，高于季小梅等[3]的研究。其原因可能是：季小梅[3]是對(duì)社區(qū)內(nèi)且滿18周歲的2型糖尿病患者膳食質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。秦文鳳等[12]的研究指出住院患者的糖尿病知識(shí)知曉率低于社區(qū)患者，表明住院患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)低于社區(qū)患者，導(dǎo)致其發(fā)生膳食失衡的幾率更高。何定留等[13]的研究也表明膳食質(zhì)量隨患者年齡的增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)。

年齡較高的老年2型糖尿病患者容易發(fā)生膳食失衡，與既往研究結(jié)果[14]一致。高齡老年人各項(xiàng)器官及身體機(jī)能老化，普遍存在不同程度的咀嚼困難[15]，縮小了食物選擇的范圍，從而影響食物攝入。獨(dú)居患者的膳食失衡發(fā)生率高于與家人同住的患者，與凌娟等[16]的研究結(jié)果一致。獨(dú)居患者不注重進(jìn)食節(jié)律和營(yíng)養(yǎng)均衡，并且獨(dú)居患者同與家人同住患者相比，獲得的家庭支持相對(duì)較少，缺少家人在飲食控制的監(jiān)督[17]。家庭收入較低是老年2型糖尿病患者膳食失衡的危險(xiǎn)因素，與張建化[18]的研究結(jié)果一致。家庭收入一方面為患者飲食提供經(jīng)濟(jì)支持，直接影響患者膳食水平；另一方面，低家庭收入的成員往往認(rèn)知水平不足，間接導(dǎo)致患者發(fā)生膳食失衡。合并其他慢性病的患者容易發(fā)生膳食失衡，與劉璟等[19]的研究結(jié)果一致。由于多種慢性病長(zhǎng)期共存使器官功能慢性受損，導(dǎo)致患者代謝失衡，甚至引發(fā)代謝失衡與病程遷延的惡性循環(huán)；加之長(zhǎng)期服用大量藥物，可能產(chǎn)生消化系統(tǒng)副作用，降低食欲，減少患者膳食攝入。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡較高、獨(dú)居、家庭收入較低和合并慢性病的患者，幫助其選擇適合且營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食。

社區(qū)衛(wèi)生可及性較差的患者容易發(fā)生膳食失衡，與季小梅[4]研究結(jié)果相似。由于距社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心距離較遠(yuǎn)、治療費(fèi)用價(jià)格高或未參與健康教育的患者不能接受社區(qū)2型糖尿病管理，導(dǎo)致其健康資源不足，健康問題不能及時(shí)得到糾正和解決，從而發(fā)生膳食失衡的狀況。本研究結(jié)果顯示，低糖尿病自我效能是老年2型糖尿病患者膳食失衡的危險(xiǎn)因素，與劉麗敏等[20]的研究結(jié)果相似。膳食失衡是自我管理較差的體現(xiàn)，糖尿病自我效能是患者進(jìn)行疾病管理的信心，是糖尿病自我管理行為的最佳提示因子[21]，低自我效能的患者自身態(tài)度較為消極，不利于健康資源的利用、健康意愿的建立和自身健康行為的規(guī)范[22]，對(duì)飲食管理帶來消極影響。另外，自我效能較低的患者容易在長(zhǎng)期的飲食控制中放棄自我約束，影響膳食質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，低糖尿病健康素養(yǎng)是老年2型糖尿病患者膳食失衡的危險(xiǎn)因素。有研究證實(shí)，健康素養(yǎng)較低的2型糖尿病患者閱讀和計(jì)算能力較差，血糖控制不達(dá)標(biāo)的概率和合并并發(fā)癥的概率更高[23]，在一定程度上支持本研究結(jié)果。糖尿病患者需根據(jù)自身血糖水平、運(yùn)動(dòng)量等計(jì)算食物攝入量，是飲食管理的第一步，糖尿病健康素養(yǎng)水平較低的患者健康知識(shí)不足，食物攝入與自身實(shí)際情況不匹配，導(dǎo)致膳食失衡。因此，在改善糖尿病患者膳食失衡的干預(yù)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高衛(wèi)生服務(wù)可及性，使社區(qū)糖尿病管理精細(xì)到每位患者。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員還可以從提升糖尿病自我效能和糖尿病健康素養(yǎng)入手，提升患者飲食治療的信心，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和基礎(chǔ)計(jì)算教育。

本研究應(yīng)用篩選的膳食失衡的危險(xiǎn)因素構(gòu)建的篩查模型， ROC曲線分析結(jié)果顯示具有一定的篩查能力；經(jīng)過驗(yàn)證集的實(shí)測(cè)，當(dāng)模型的P≥0.521時(shí)，模型篩查膳食失衡的靈敏度為0.585，特異度為0.886，Kappa值為0.568，一般認(rèn)為Kappa值大于0.4，則篩查結(jié)果與實(shí)際結(jié)果具有中高度一致性，提示模型具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但模型篩查結(jié)果的靈敏度較低，表明篩查結(jié)果的漏診率偏高，有待進(jìn)一步改善。