受訪專家

鄭金剛

中日友好醫(yī)院心臟科主任，心內(nèi)科冠心病介入治療組長，復(fù)雜冠心病介入治療中心主任，結(jié)構(gòu)心臟病學(xué)組組長，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。美國冠狀動脈介入?yún)f(xié)會專家組成員、科技部國際合作評審專家等職務(wù)。擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及數(shù)萬例的介入操作經(jīng)驗(yàn)，引領(lǐng)或開展多項(xiàng)復(fù)雜冠心病的介入術(shù)式。擅長冠心病介入治療，尤其在冠狀動脈慢性完全閉塞病變造詣較深，對冠狀動脈鈣化病變的旋磨治療有較深造詣。

門診時(shí)間：周二上午。

孫藝紅

中日友好醫(yī)院心臟科副主任，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第十屆委員會預(yù)防學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會檢驗(yàn)醫(yī)師分會心血管檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員等。擅長診療心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高血壓等疾病。臨床研究方向?yàn)閯用}粥樣硬化和血栓栓塞性疾病、心房顫動、靜脈血栓栓塞性疾病、心臟康復(fù)、血脂異常、高血壓和抗栓藥物個(gè)體化治療等。在醫(yī)院率先開展了冠心病和心力衰竭患者的心肺運(yùn)動試驗(yàn)和心臟康復(fù)治療。

門診時(shí)間：周一、周三上午，周二下午。

心臟是人體最重要的器官之一，心臟負(fù)責(zé)人體的供血，但它自身也是一個(gè)“耗能大戶”，一刻不停地跳動決定了心肌一刻也不能離開血液供給養(yǎng)分。心臟就像一個(gè)水泵，主要有抽水和排水兩個(gè)功能，分別由左心和右心兩個(gè)部分來負(fù)責(zé)，左心的主要功能是收縮功能，把心臟里面營養(yǎng)豐富的動脈血通過動脈血管系統(tǒng)泵出去，輸送到全身各個(gè)組織器官；右心的主要功能則是舒張功能，把全身靜脈回流的血液收集、聚攏回心臟，經(jīng)過肺臟重新變回富含氧氣的動脈血。左心收縮泵血這一重要功能的實(shí)現(xiàn)主要依靠冠狀動脈，它起于主動脈根部主動脈竇內(nèi)，又分為左右兩支，迂曲走行于心臟表面，依據(jù)形態(tài)不同和負(fù)責(zé)供血區(qū)域不同，再被細(xì)分為右冠狀動脈、左前降支、回旋支，這三支血管如果有一根發(fā)生了堵塞，就會有一部分心肌失去養(yǎng)分供給，就會發(fā)生極為危險(xiǎn)的心肌梗死。

有的時(shí)候，血管并沒有被徹底堵死，而是呈現(xiàn)狹窄狀態(tài)，狹窄程度越重，受其供血心肌的缺血缺氧程度也會越重，心臟相當(dāng)于失去了一部分血供，此時(shí)人體的自我保護(hù)機(jī)制便會開始起作用，我們會自動激活一些原本就有的、但正常狀態(tài)下無須使用到的細(xì)小血管網(wǎng)來分擔(dān)一部分供血功能，這便是側(cè)支循環(huán)。有的心肌梗死患者、心絞痛患者，在經(jīng)過治療和合理的鍛煉康復(fù)后，建立了足夠代償?shù)膫?cè)支循環(huán)，生活已然與常人無異，實(shí)現(xiàn)了帶病生存，但這樣是不是就可以高枕無憂了呢？來自中日友好醫(yī)院心臟科的主任鄭金剛、副主任孫藝紅告訴我們，側(cè)支循環(huán)只是心臟的偽保險(xiǎn)箱！

偽保險(xiǎn)箱失效更危險(xiǎn)

2022年12月15日晚上11點(diǎn)左右，一位57歲的男性患者在飛機(jī)上突發(fā)急性心肌梗死，當(dāng)時(shí)在飛機(jī)上正好有一位心內(nèi)科醫(yī)生，患者告訴醫(yī)生從當(dāng)天下午5點(diǎn)開始便感覺胸口和上腹部不舒服，這個(gè)狀態(tài)持續(xù)了將近 6 小時(shí)并逐漸加重。醫(yī)生繼續(xù)追問病情，發(fā)現(xiàn)這位患者既往有過類似癥狀，在爬山、上樓梯的時(shí)候也會間斷地出現(xiàn)輕重不一的胸悶癥狀，由于休息后這種不適很快便會自行緩解，也就一直沒有加以重視。此外，患者還患有原發(fā)性高血病十余年，每天都需要服用降壓藥來控制血壓，血液中的甘油三酯、膽固醇含量也略高。醫(yī)生初步判斷患者可能是心臟大血管出現(xiàn)了問題，受條件所限難以排除急性冠狀動脈綜合征。如果是冠狀動脈綜合征，病情十分兇險(xiǎn)，醫(yī)生應(yīng)立即給患者舌下含服硝酸甘油，若癥狀無改善，據(jù)此醫(yī)生判斷患者應(yīng)該伴有急性心肌梗死的情況。

中日友好醫(yī)院心臟科主任鄭金剛告訴我們，這位患者是一個(gè)老病號，他具有多項(xiàng)冠心病的高危因素，還有明確的癥狀——體力勞動后心絞痛，而這位患者之所以在過去的幾年間忽略這個(gè)問題不去就診，很可能是因?yàn)樾呐K周圍已經(jīng)代償性地形成了偽保險(xiǎn)箱——側(cè)支循環(huán)。

側(cè)支循環(huán)是機(jī)體自身為了自我保護(hù)形成的一種代償機(jī)制，是血管主干近側(cè)分支和遠(yuǎn)側(cè)分支之間所形成的血管網(wǎng)。這些血管網(wǎng)是固有的，平常處于靜止?fàn)顟B(tài)，并不起作用，但當(dāng)主干血管發(fā)生阻塞時(shí)這些血管網(wǎng)便會活躍起來，承擔(dān)部分血流循環(huán)任務(wù)，以補(bǔ)充主干血液循環(huán)的不足，甚至完全代替。這就可以保證組織的血流供應(yīng)不致斷絕。

但是代償機(jī)制也是有限度的，主干血管堵塞程度越嚴(yán)重，需要側(cè)支循環(huán)來代償?shù)难阂簿驮蕉啵瑐?cè)支循環(huán)的負(fù)擔(dān)也就越來越重，一旦側(cè)支循環(huán)與主干血管之間由平衡發(fā)展到失衡狀態(tài)，情況反而會更加危險(xiǎn)。鄭主任告訴我們，心臟老病號患者在心臟缺血的時(shí)候，微循環(huán)會逐漸開放，隨著血管狹窄越來越重，側(cè)支循環(huán)越來越強(qiáng)，當(dāng)血管發(fā)生閉塞，側(cè)支循環(huán)就可以供血。上面提到的患者在晚上5點(diǎn)的時(shí)候就感到難受了，之所以能堅(jiān)持到11點(diǎn)，就是因?yàn)橛袀?cè)支循環(huán)的存在，身體可以耐受一段時(shí)間。很多心臟病的患者因?yàn)橛辛藗?cè)支循環(huán)，每天的生活并沒有很受影響，所以也就忽略了這個(gè)潛在的致命危險(xiǎn)。

側(cè)支循環(huán)“偽”在何處

冠狀動脈給心臟供血，分出的右冠狀動脈、左前降支、回旋支分別負(fù)責(zé)心臟不同區(qū)域的血供。這種供血并不是只通過一根粗壯的主要血管來實(shí)現(xiàn)的，在血管主干的周圍有多個(gè)分支的血管，血管一級一級地分叉，形成一個(gè)龐大的血管網(wǎng)絡(luò)。如下圖所示，正常狀態(tài)下，紅圈中的側(cè)支循環(huán)非常細(xì)小，一旦心臟主要供血血管發(fā)生嚴(yán)重的狹窄后，發(fā)生缺血，動脈血管壁受到了較強(qiáng)的壓力刺激，細(xì)小的側(cè)支循環(huán)慢慢變粗大，以此來代償缺血。

心膜外大血管血流限制的狹窄會引起高壓區(qū)向低壓區(qū)的側(cè)支循環(huán)開放，壓差增大會加快側(cè)支循環(huán)的血流速度。內(nèi)皮細(xì)胞激活，各種細(xì)胞因子和生長因子的水平升高，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)生成和開放，內(nèi)皮增生和平滑肌細(xì)胞形成更高效的側(cè)支循環(huán)。

如此一來，側(cè)支循環(huán)不正是心臟大血管疾病的保險(xiǎn)箱嗎？為何說他是“偽”保險(xiǎn)箱呢？鄭主任告訴我們，有了側(cè)支循環(huán)，看似可以無憂，但這并不是一勞永逸的，側(cè)支循環(huán)形成的背后仍然隱藏著風(fēng)險(xiǎn)。

首先，側(cè)支循環(huán)只能對某部分供血不足的心肌提供部分供血，而一旦心臟的另一部分心肌供血血管發(fā)生堵塞的急性事件，它不能提供保護(hù)作用。比如回旋支血管發(fā)生狹窄，形成的側(cè)支循環(huán)并不能在左前降支發(fā)生梗死的時(shí)候幫助我們“保命”，而血管狹窄的患者往往存在多種高危因素，這些因素會對整個(gè)血管網(wǎng)造成損害，不同血管可能同時(shí)存在狹窄。

其次，側(cè)支循環(huán)本身也可以發(fā)生狹窄，血管主干已經(jīng)存在狹窄或是梗死，一旦代償?shù)膫?cè)支循環(huán)狹窄加重、發(fā)生閉塞，救命通道則全面“崩塌”，這樣的心血管事件有時(shí)反而更加危險(xiǎn)。

同時(shí)，側(cè)支循環(huán)不是充分供血的血管，代償能力只能建立平衡，而不能讓人恢復(fù)到健康狀態(tài)，不足以給心臟足夠的血供，發(fā)生缺血后，還是會出現(xiàn)心肌壞死。研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)并不能完全“喂飽”心肌細(xì)胞，這會導(dǎo)致心肌長期處于“吃不飽但餓不死”的狀態(tài)，長此以往很可能導(dǎo)致心功能損害，誘發(fā)心力衰竭。而有些患者因?yàn)榇嬖趥?cè)支循環(huán)，平日里癥狀較輕甚至沒有，因此忽視了定期檢測，或是沒有規(guī)范治療，這樣反而增加了遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生概率。

側(cè)支循環(huán)背后的風(fēng)險(xiǎn)

擠壓憋悶、壓榨感、心絞痛、渾身無力、胸悶氣短、窒息感、出冷汗等都是心肌梗死會出現(xiàn)的癥狀，這些感覺主要圍繞著胸部，當(dāng)側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)問題的時(shí)候，癥狀可能會更重。感到疲乏、不愛干活也是心肌梗死的一個(gè)預(yù)警信號。人在工作或是運(yùn)動的時(shí)候，心臟的工作量會增加，心肌的耗氧量也會增加，需要更多的血液供給。當(dāng)心臟血管堵塞，僅僅依靠側(cè)支循環(huán)供血是不夠的，所以會出現(xiàn)乏力、不想動、不想工作的情況。

除此以外，還有一些非典型癥狀，讓人十分意外。鄭主任介紹，曾經(jīng)遇到過特殊的患者以“腳后跟扎著疼”“耳朵疼，像是三九天耳朵被凍掉了”為主訴就診，好在完善檢查后發(fā)現(xiàn)是心肌梗死在作祟，如果失治誤治，后果不堪設(shè)想。

中日友好醫(yī)院心臟科副主任孫藝紅提醒，如果突然開始出現(xiàn)乏力、不想動等癥狀，并且存在心肌梗死的高危因素或是既往患有心肌梗死，一定要高度警惕。

心臟大血管疾病重在預(yù)防

據(jù)世界心臟聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，全世界范圍內(nèi)每死亡3人就有1人的死因是心血管病癥。心血管疾病的危害無年齡、身份以及地域之分，已經(jīng)成為威脅人類健康的“第一殺手”。而預(yù)防是控制慢性疾病的最佳手段，預(yù)防應(yīng)當(dāng)成為心血管疾病的重中之重。

心血管疾病的預(yù)防通常被分為三級。一級預(yù)防針對最為健康的人群，預(yù)防高血壓、糖尿病、高血脂等心血管疾病的危險(xiǎn)因素，從年輕時(shí)起就要注意飲食，應(yīng)清淡低鹽飲食，控制體重，適當(dāng)運(yùn)動，控制血壓、血糖、血脂，并保持心態(tài)平衡，通過生活方式來預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。二級預(yù)防針對已有了如糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖等危險(xiǎn)因素，但還未出現(xiàn)真正的疾病狀態(tài)的人群，要好好控制“三高”，戒煙戒酒，加強(qiáng)體育鍛煉，降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且一定要重視疾病出現(xiàn)的早期信號，如疼痛、胸悶、暈厥等癥狀，早重視才能早發(fā)現(xiàn)，才有早診斷和早治療的機(jī)會。三級預(yù)防針對已經(jīng)患有心臟疾病的人群，須預(yù)防病情進(jìn)一步加重并減少并發(fā)癥的措施。臨床中，預(yù)防心血管疾病要注意以下3點(diǎn)：

1. 嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥

大部分心血管疾病患者需要長期服用他汀類藥物來控制血脂，阿司匹林及氯吡格雷等抗凝藥物來減少心臟大血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此長期、規(guī)律地嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥對心血管疾病不良后果的預(yù)防、積極救治與康復(fù)治療都有重大意義，只有患者本人真正做到嚴(yán)格管理才能減少心臟疾患的致殘、致死率。

2.用甘油減少刺激

減少發(fā)生缺血的誘因中一項(xiàng)很重要的措施是保護(hù)側(cè)支循環(huán)。已經(jīng)有冠狀動脈狹窄的人要減少任何來源的刺激。心肌缺血的誘發(fā)因素有很多，包括但不限于運(yùn)動、精神因素刺激等，而另一個(gè)很重要的原因便是“用力排便”。用力排便會使腹壓升高，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，使心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)心絞痛、心律失常等，嚴(yán)重者甚至?xí)鹦难芷屏?。臨床上對于嚴(yán)重心臟病尤其是急性心肌梗死的患者，會強(qiáng)調(diào)臥床使用便盆排便，雖然會造成一定不便，但是這是保護(hù)生命的重要環(huán)節(jié)。因不遵醫(yī)囑，私自下床如廁造成猝死的高危病例并不罕見。孫主任介紹，在監(jiān)護(hù)室里，醫(yī)生會給很多重病臥床的患者用甘油（如開塞露等），目的是讓他們能夠在排便過程中輕松不費(fèi)力，減少對心臟的負(fù)擔(dān)。

孫主任提醒，如果存在心臟疾病或是既往有心肌梗死等情況，同時(shí)存在排便困難，一定要及時(shí)就醫(yī)，必要時(shí)使用甘油等制劑幫助排便，順暢地排便可以減少心血管事件出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

3. 做有氧運(yùn)動

運(yùn)動會帶來很多有益機(jī)體的反應(yīng)，比如促進(jìn)血管新生、改善內(nèi)皮功能等，對于保護(hù)冠狀動脈是非常重要的，而且適度、科學(xué)地運(yùn)動干預(yù)，可以改善心臟功能，提高心肺功能儲備，也有助于側(cè)支循環(huán)的形成和加強(qiáng)。

孫主任強(qiáng)調(diào)，心臟疾病的患者能否運(yùn)動、應(yīng)該怎樣運(yùn)動是一個(gè)較為復(fù)雜的問題，并不能一概而論。需要根據(jù)不同疾病、疾病的不同程度、基礎(chǔ)狀況來綜合判斷，建議咨詢專業(yè)醫(yī)生，尋求運(yùn)動建議。

當(dāng)我們發(fā)生胸痛的時(shí)候，可以通過小程序“胸痛中心急救地圖”，或是各地急救中心、紅十字會等機(jī)構(gòu)的小程序、公眾號，自動定位并查看周邊已通過胸痛中心認(rèn)證的醫(yī)院，了解醫(yī)院簡介以及路線、預(yù)估時(shí)間等，而且還能一鍵撥打 120，極大地縮短急救反應(yīng)時(shí)間。

孫主任提醒，在聯(lián)系救護(hù)車的時(shí)候，醫(yī)院會接收到患者的信息，對患者的情況進(jìn)行初步的判斷及準(zhǔn)備，在與急救人員的聯(lián)系中，須及時(shí)告知患者的既往疾病、癥狀、服藥情況等，能夠節(jié)約所有可以節(jié)約的時(shí)間，為生命護(hù)航。

（編輯? ? 王幸）