張立海

骨盆骨折是累及骨盆環(huán)（骶骨、髂骨、恥骨與坐骨）的骨折，其嚴(yán)重程度常與暴力程度呈正相關(guān)。骨盆骨折占所有創(chuàng)傷性骨折的3%～5%，其中三分之二合并有其他部位的骨折和損傷，僅有三分之一為孤立性骨盆骨折［1］。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，骨盆骨折致傷因素比例由高到低依次為交通道路傷、高處墜落傷、運(yùn)動(dòng)傷、摔傷［2-3］。骨盆骨折通常合并頭、胸、腹損傷以及血管損傷，以致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定休克，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score，ISS）常大于25分，總體死亡率高達(dá)8%～15%。無(wú)論骨盆創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度如何，診斷和治療都必須按照損傷控制原則以及損傷最小化、功能最大化的策略進(jìn)行［1］，而不能只關(guān)注骨盆骨折本身。

《骨科》雜志刊出“骨盆骨折治療”的專(zhuān)題，來(lái)自國(guó)內(nèi)多名杰出專(zhuān)家學(xué)者、名醫(yī)教授，圍繞骨盆骨折的基層醫(yī)院急診救治、血管損傷、新型骶髂關(guān)節(jié)固定方案、陳舊骨盆骨折、老年骨盆髖臼骨折等課題進(jìn)行了專(zhuān)業(yè)、系統(tǒng)地探討和報(bào)道，從多方面、深層次提出了許多原創(chuàng)性的思索，并應(yīng)用于臨床，取得了良好的治療收益，同時(shí)也給年輕醫(yī)生以指導(dǎo)，縮短了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。筆者就以下三方面，從個(gè)人對(duì)骨盆骨折的治療經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，并結(jié)合近年來(lái)相關(guān)技術(shù)的進(jìn)展，來(lái)談?wù)剛€(gè)人對(duì)骨盆骨折的認(rèn)識(shí)。

一、以救為先，確保生命穩(wěn)定

（一）現(xiàn)場(chǎng)救治

骨盆骨折常為高暴力致傷，常伴有循環(huán)不穩(wěn)定。受傷地點(diǎn)通常為道路、工地等遠(yuǎn)離醫(yī)療場(chǎng)所的地方。有報(bào)道稱(chēng)如合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，30%的病人則死亡于途中［4］，所以現(xiàn)場(chǎng)救治顯得格外重要。現(xiàn)場(chǎng)救治中，即便無(wú)法明確骨盆骨折的移位情況，仍然推薦使用床單、布料將骨盆捆扎固定，或者使用膠帶，將雙下肢固定于內(nèi)旋部位，限制外旋和下肢屈曲活動(dòng)。急救車(chē)到達(dá)后，應(yīng)及時(shí)給予吸氧、大劑量補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)等。

另一種環(huán)境更少見(jiàn)，比如燒傷、爆炸傷甚至是戰(zhàn)創(chuàng)傷。與日常環(huán)境中的骨盆骨折不同，燒傷、爆炸傷甚至是戰(zhàn)創(chuàng)傷的骨盆骨折能量更高，機(jī)制更復(fù)雜，開(kāi)放損傷可能性更大。但現(xiàn)場(chǎng)救治原則是相似的，初始管理包括止血，以及優(yōu)先處理危重?fù)p傷和穩(wěn)定骨盆環(huán)，并對(duì)開(kāi)放性損傷進(jìn)行消毒包扎，然后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)［5］。

（二）急診救治

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定通常是指血壓＜90 mmHg和心率≥120 bpm，體格檢查有皮膚血管收縮（皮溫下降、潮濕、毛細(xì)血管充盈減少），意識(shí)水平改變和/或呼吸急促，需要輸血4 IU 以上，以及出現(xiàn)明顯的堿缺乏（≤6 mmol/L）［6］。由于快速大量的失血，同時(shí)又難以止血與合并其他多部位嚴(yán)重?fù)p傷，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人的死亡率可達(dá)40%，甚至更高。出于這些原因，以創(chuàng)傷外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、介入科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、麻醉師、ICU醫(yī)生、普通外科、神經(jīng)外科和泌尿科醫(yī)生，急診多學(xué)科會(huì)診、聯(lián)合救治，對(duì)于管理復(fù)蘇、控制出血和穩(wěn)定骨盆環(huán)至關(guān)重要［7］。

國(guó)內(nèi)外有很多成熟的骨盆骨折處置急診流程［2，8］，雖然因地區(qū)和醫(yī)療資源配置不同而各異，但基本要素大同小異：①評(píng)估傷情（生命體征是否穩(wěn)定，是否合并其他合并傷，創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法與腹部穿刺）；②初步穩(wěn)定骨盆環(huán)（床單、骨盆兜或外架）；③如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則進(jìn)行復(fù)蘇治療（快速補(bǔ)液、輸血、血管活性藥物）；④合并損傷的處理；⑤影像學(xué)檢查；⑥視情況決定行血管造影栓塞（angiography and embolization，AE）、復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA）、骨盆填塞（pelvic pecking，PP）與外固定架固定；⑦高級(jí)生命支持等。

（三）骨盆創(chuàng)傷分級(jí)

復(fù)雜的骨盆骨折是最危險(xiǎn)和最致命的創(chuàng)傷疾病之一。不應(yīng)該只關(guān)注損傷機(jī)制、骨盆環(huán)的解剖模式和需要手術(shù)固定的前、后環(huán)穩(wěn)定性（這恰恰是骨科醫(yī)生常墜入的陷阱），最佳治療策略應(yīng)考慮血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)［7］，同時(shí)兼顧骨盆環(huán)的解剖損傷和相關(guān)損傷。骨盆創(chuàng)傷病人管理的最終目的是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，獲得骨盆環(huán)機(jī)械穩(wěn)定性。因此，骨盆創(chuàng)傷的治療必須是多學(xué)科的，并且最終應(yīng)基于病人的生理學(xué)和損傷的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行治療。2017年，世界急診外科學(xué)會(huì)（world society of emergency surgery，WSES）對(duì)骨盆創(chuàng)傷提出了新的分類(lèi)和管理指南［9］。

輕微（WSES Ⅰ級(jí)），為血液動(dòng)力學(xué)和骨盆環(huán)穩(wěn)定性骨折（包括APC Ⅰ-LC Ⅰ），該類(lèi)病人急診無(wú)需特殊處理，補(bǔ)液聯(lián)合簡(jiǎn)單固定即可。

中度（WSES Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)），為血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但骨盆環(huán)不穩(wěn)定（包括LC Ⅱ/Ⅲ-APC Ⅱ/Ⅲ），該類(lèi)病人在受傷現(xiàn)場(chǎng)即需要骨盆帶/床單固定，在急診如CT 提示血管破裂，則需要造影栓塞。如進(jìn)手術(shù)室，則同時(shí)行前環(huán)固定；如有垂直不穩(wěn)定，則需要輔助固定后環(huán)。

嚴(yán)重（WSES Ⅳ級(jí)），為血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)骨盆環(huán)亦不穩(wěn)定（所有骨折類(lèi)型，但多數(shù)為雙側(cè)旋轉(zhuǎn)/垂直不穩(wěn)定），通常需要搶救復(fù)蘇，聯(lián)合使用骨盆帶/床單固定，介入科干預(yù)（AE或REBOA），骨盆填塞。

二、恢復(fù)解剖，確保結(jié)構(gòu)穩(wěn)定

（一）復(fù)位

骨盆骨折的復(fù)位是骨盆骨折手術(shù)的關(guān)鍵因素。骨折移位通常為三維立體空間的移位，同時(shí)骨盆周?chē)胸S厚的肌肉、復(fù)雜的韌帶附著，所以骨盆骨折復(fù)位難度大于其他骨折。因此，術(shù)前良好的骨牽引必不可少。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，骨盆骨折的復(fù)位，由開(kāi)放轉(zhuǎn)為閉合，由有創(chuàng)變?yōu)槲?chuàng)，具有代表性的是美國(guó)Anglen［10］報(bào)道的Starr 外架技術(shù)。原理是將病人骨盆固定于手術(shù)床和復(fù)位外架，通過(guò)LCⅡ螺釘、髂骨翼或者髖臼頂Shanz釘、大粗隆牽引螺釘，將移位的骨折先解鎖、再?gòu)?fù)位、然后臨時(shí)固定，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)復(fù)位的目的。

（二）固定

治療骨盆骨折的經(jīng)典固定方式包括內(nèi)固定（以接骨板為代表）和外固定（以骨盆前環(huán)外架、后環(huán)“C”鉗為代表）。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，骨盆骨折的微創(chuàng)固定成為現(xiàn)實(shí)。而且經(jīng)過(guò)生物力學(xué)論證和循證醫(yī)學(xué)支持，微創(chuàng)固定達(dá)到了既往經(jīng)典固定的臨床效果。

1.骶髂固定

常見(jiàn)的骶髂固定包括骶髂螺釘、骶骨螺栓、骶髂接骨板等。得益于透視技術(shù)的改進(jìn)，骶髂關(guān)節(jié)螺釘是最常用的微創(chuàng)、有效的后環(huán)固定技術(shù)。既往生物力學(xué)表明，2枚單邊的骶髂螺釘或者1枚貫穿雙側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)螺釘，可有效避免骶髂關(guān)節(jié)移位［11］。

2.內(nèi)置外固定架

內(nèi)置外固定架（INFIX）是經(jīng)典骨盆前環(huán)外架的改良版，置于腹部肌肉深層，無(wú)需釘?shù)雷o(hù)理，容許病人起床、坐立、早期功能康復(fù)訓(xùn)練，明顯提高病人生活質(zhì)量［12］。手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，而且力學(xué)強(qiáng)度不亞于鋼板內(nèi)固定［13］，成為固定骨盆前環(huán)骨折脫位的首選。

3.螺釘通道技術(shù)

骨盆前柱和后柱均有骨通道，因透視技術(shù)的發(fā)展，使得螺釘固定骨盆前環(huán)成為可能，根據(jù)置釘方向分為順行螺釘和逆行螺釘。逆行螺釘簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，尤其適用于雙側(cè)恥骨支骨折、合并髖臼骨折的骨盆骨折，該技術(shù)切口小、損傷小、出血少、固定強(qiáng)度滿(mǎn)意，可促使病人早期功能康復(fù)訓(xùn)練［14］。

4.髂腰固定

“H”型或“U”型骨盆骨折/脫位是一種嚴(yán)重的損傷，以墜落傷為主要致傷原因，常累及到腰椎-骶骨-髂骨（環(huán)骨盆區(qū)域）的穩(wěn)定性。因需要手術(shù)處理腰椎，常選擇俯臥位，延長(zhǎng)腰椎的尾端切口，可暴露骶骨、髂骨。髂腰釘棒系統(tǒng)，以及反向骶髂螺釘置釘聯(lián)合髂腰固定，可有效增加“H”型骨盆骨折的力學(xué)穩(wěn)定性。Quacinella 等［15］分析該法治療的“H”型腰椎-骨盆骨折脫位病人，在三維立體空間內(nèi)均為三角形穩(wěn)定固定，取得了良好的治療效果。

三、精細(xì)微創(chuàng)，確保切口穩(wěn)定

近些年導(dǎo)航技術(shù)、人工智能和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)蓬勃發(fā)展，使得可視化骨盆骨折復(fù)位成為可能。日本學(xué)者Takao 等［16］使用3D透視導(dǎo)航實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)復(fù)位、經(jīng)皮置釘，明顯地提高了解剖復(fù)位率、降低了射線(xiàn)暴露、減少了術(shù)中出血。我院骨盆手術(shù)團(tuán)隊(duì)，采取直觀圖像聯(lián)合達(dá)芬奇微創(chuàng)技術(shù)，成功治療合并骶叢神經(jīng)損傷的骨盆骨折［17］，既提高了復(fù)位質(zhì)量，又減少了對(duì)局部軟組織的剝離和騷擾，減少了血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，積極促進(jìn)病人早日康復(fù)。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)分級(jí)診療和急救體系的不斷完善，以及醫(yī)療診斷、手術(shù)技術(shù)和治療器械的不斷改進(jìn)，骨盆骨折這個(gè)嚴(yán)重?fù)p傷疾病的診治和管理，在過(guò)去幾十年中發(fā)生了顯著變化，治療結(jié)果顯著改善。但同時(shí)給我們以提示，我們骨科醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)，除了骨盆環(huán)的解剖外，應(yīng)當(dāng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和合并損傷保持清醒。此外，我們骨科醫(yī)生要和工程學(xué)、材料學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)等學(xué)科多溝通，深入學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)科交融，產(chǎn)生創(chuàng)新想法，并得以轉(zhuǎn)化、應(yīng)用于臨床，使更多的骨盆骨折病人獲益，提高生活質(zhì)量，減少病殘率。