李尚志 鮑飛龍 亢世杰 黃東生 江濤 趙廣會 呂夫新 胡義明 劉濤

隨著人口老齡化，老年骨盆損傷發(fā)病率持續(xù)上升。越來越多的研究認為，老年骨盆損傷應(yīng)該早期手術(shù)，特別是對于那些無移位或輕微移位的病人，手術(shù)指征有所放寬，從而減少長期臥床引起的高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［1-4］。

恥骨上支是骨盆前環(huán)重要組成部分，骨折后影響骨盆的穩(wěn)定性，疼痛也會導致活動能力下降或臥床。切開復位可以獲得滿意的復位和固定，但創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多，限制了其在老年人群中的應(yīng)用。自從1995 年Routt 等［5］介紹了經(jīng)皮微創(chuàng)逆行恥骨上支螺釘內(nèi)固定治療恥骨上支/髖臼前柱骨折以來，因其良好的力學穩(wěn)定性、創(chuàng)傷小、出血少、失效率低、恢復快等特點，得到了迅速地普及應(yīng)用［6-9］。

經(jīng)皮微創(chuàng)逆行恥骨支螺釘內(nèi)固定技術(shù)含量高，需要一定的學習曲線。在某些情況下，比如肥胖病人、髓腔狹窄、骨折移位、入點選擇不當?shù)龋瑢п樅吐葆斨萌肜щy，尤其是在接近外側(cè)髖臼區(qū)域，導針很容易進入關(guān)節(jié)，需要反復調(diào)整，增加了創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率［10-11］。為了克服這些困難，學者們作了各種嘗試，借用特制的工具，取得了一定的成功［12-13］。我們提供一種新型簡易的方法，無需使用特殊工具，單純折彎導針鈍頭，逆行通過髓腔狹窄或關(guān)節(jié)處，臨床應(yīng)用得到了驗證。本研究回顧性分析2020 年6 月至2022 年6 月我院收治的骨盆損傷的病人資料，以探討折彎反向?qū)п樇夹g(shù)在經(jīng)皮逆行恥骨上支螺釘置入的操作可行性、安全精準性，供臨床參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①累及恥骨上支的新鮮骨折；②閉合性骨折；③骨發(fā)育正常且成熟；④隨訪資料完整。

排除標準：①先天或后天因素導致恥骨支結(jié)構(gòu)異常；②病理性骨折；③開放性骨折或軟組織條件差；④陳舊性骨折；⑤年齡小于18歲者。

二、一般資料

本研究共納入13 例病人，男9 例，女4 例；年齡為31～76 歲，平均50.7 歲；單純恥骨上支骨折2 例，合并同側(cè)髖臼骨折3例，合并同側(cè)髂骨骨折2例，合并同側(cè)骶骨骨折3例，合并同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位1例，合并雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位1例，合并有同側(cè)股骨大粗隆骨折1 例，14 處恥骨上支骨折中NakataniⅠ區(qū)3 例、Ⅱ區(qū)9 例、Ⅲ區(qū)2 例。術(shù)前體格檢查均未見神經(jīng)、血管損傷。所有病人恥骨上支骨折均采用此改良技術(shù)置入髓內(nèi)螺釘固定，11例合并其他部位骨折脫位的固定方式包括骶髂螺釘、空心螺釘。

本研究獲山東大學齊魯醫(yī)院（青島）倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

三、治療方法

術(shù)前均行骨盆正位、入口位、出口位X 線檢查，CT平掃加三維重建，明確診斷及骨折類型。

全身麻醉后，病人仰臥于可透視的骨科手術(shù)床，腰臀部墊高，預透視入口位、出口位和出口閉孔位［5，12］，標記透視機擺放位置。消毒鋪單后，通過牽引、經(jīng)皮克氏針或骨膜剝離子撬撥等操作對恥骨上支骨折進行復位。

手術(shù)醫(yī)師在對側(cè)恥骨結(jié)節(jié)尾側(cè)的陰莖根部或陰阜的稍偏外側(cè)作一個長約1 cm的縱行切口，止血鉗鈍性分離至骨皮質(zhì)，置入克氏針套筒，用1枚2.4 mm導針輕刺入骨皮質(zhì)，骨盆入口位上確認前環(huán)解剖和入點位于恥骨體內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)的前端（圖1 a），骨盆出口位上針尖位于恥骨結(jié)節(jié)下方、恥骨聯(lián)合外側(cè)，正對恥骨上支髓腔（圖1 b）。輕輕錘擊，導針沿髓腔進入到骨折斷端處或者髖關(guān)節(jié)處停下，判斷導針是否在正確位置以及能否順利通過髓腔（圖1 c、d），在出口閉孔位上可以預判導針方向會緊貼或進入關(guān)節(jié)，需要調(diào)整，繼續(xù)錘擊導針進入會出現(xiàn)圖1 e（另外一位病人）的情況?？招你@開口后，撤出導針，在距離鈍頭末端約1.5 cm處折彎約15°～20°，鈍頭在前重新沿開口置入導針至斷端或關(guān)節(jié)處（圖1 f），旋轉(zhuǎn)導針至其尖部遠離關(guān)節(jié)或指向?qū)?cè)髓腔合適的位置（圖1 g），然后輕輕錘擊導針進入近骨折端，“C”型臂X線機透視證實位置良好后（圖1 h），繼續(xù)錘擊至髂骨外板（圖1 i），沿導針測深、鉆孔后置入合適長度的6.5 mm 空心釘（圖1 j）。再次透視確認骨折復位及螺釘位置滿意后沖洗縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

四、術(shù)后處理

術(shù)后預防性應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后第12小時開始口服利伐沙班預防深靜脈血栓。術(shù)后第1天適當坐起，后根據(jù)復查情況逐漸增加下肢負重，至術(shù)后3個月左右復查根據(jù)骨折愈合情況可完全負重。

術(shù)后對患側(cè)下肢行體格檢查以排除神經(jīng)血管損傷，常規(guī)拍攝骨盆正位、入口位、出口位X 線片和骨盆CT加三維重建，根據(jù)Matta評分標準準確評估骨折位置及螺釘髓內(nèi)位置。出院后定期門診（術(shù)后1 個月、3個月、6個月、1年）復查內(nèi)固定位置、骨折愈合及功能恢復情況。末次隨訪時采用Majeed 評分［14］評價骨盆骨折術(shù)后功能恢復情況，包括行走、疼痛、工作、坐立及性生活5 方面，共100 分，優(yōu)：85～100 分，良：70～84分，可：55～69分，差：＜55分。

結(jié) 果

使用折彎反向?qū)п樇夹g(shù)共為13 例病人置入14枚恥骨上支髓內(nèi)螺釘，從透視定位開始至最終螺釘位置滿意，“C”型臂X 線機透視次數(shù)為28～49 次，平均37 次。術(shù)后無血管、神經(jīng)或泌尿生殖系統(tǒng)損傷。術(shù)后影像學檢查顯示14枚螺釘完全位于骨內(nèi)。14處骨折術(shù)后復位質(zhì)量根據(jù)Matta評分標準評定：優(yōu)11例，良3例，優(yōu)良率100%。兩周后切口均愈合良好拆線。13例病人均獲6～20個月隨訪，平均10個月，均于術(shù)后3個月左右復查時骨折愈合。13例病人末次隨訪時Majeed評分：優(yōu)10例，良3例。

典型病例見圖2。

圖2 病人，女，53歲，車禍傷，左側(cè)恥骨上支合并后環(huán)骶骨Ⅰ區(qū)骨折，疼痛明顯 a～c：X線片可見恥骨上支髓腔較窄；d：冠狀位CT顯示左側(cè)恥骨上支骨折，無移位，髓腔狹窄；e：CT顯示骨盆前后環(huán)均有骨折，前環(huán)骨折位于Ⅱ區(qū)；f～h：X線片顯示螺釘位置良好；i、j：冠狀位及三維CT證實螺釘在恥骨上支髓腔內(nèi)位置良好；k、l：術(shù)后10個月復查見骨折愈合，螺釘位置良好；m：術(shù)后10個月復查無疼痛，功能良好

討 論

骨盆骨折可由高能量和低能量創(chuàng)傷引起，總死亡率為8%～14%，嚴重骨盆骨折的死亡率為17%～28%［15］。骨盆前環(huán)對骨盆穩(wěn)定性很重要，當骨盆前環(huán)斷裂時，穩(wěn)定性至少會降低30%。如果骨盆后環(huán)也斷裂，穩(wěn)定性可能會降低70%～100%。通過臥床非手術(shù)治療出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥高［16］，進而一年死亡率為21%～25%［17］。因此傷后早日接受手術(shù)治療，減少臥床時間，降低死亡率尤其重要。微創(chuàng)的經(jīng)皮逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)因與傳統(tǒng)的切開復位鋼板固定有相似的生物學性能［18］，且術(shù)中出血少，損傷周圍血管神經(jīng)的風險更低［19］，得到廣泛的應(yīng)用。

自從Routt 教授在1995 年首次報道此技術(shù)以來［5］，后逐漸被骨科醫(yī)師進行應(yīng)用和改良。然而由于恥骨上支變異的尺寸和曲率，髓內(nèi)螺釘?shù)倪M釘通道是內(nèi)緣前端的一個狹長地帶，加之恥骨聯(lián)合和對側(cè)恥骨體的阻擋，導針容易滑移，逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘?shù)闹萌胗幸欢y度。在將導針打入前就需要提前預估恥骨體的傾斜度，邊觸診邊透視下插入，避免方向不當損傷膀胱或者尿道。蔡鴻敏等［20］介紹了一種行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)，通過術(shù)中調(diào)整“C”型臂X線機獲取標準恥骨體入口位像后，對其整體形態(tài)特征進行觀察了解，從而使髓內(nèi)置釘更加安全精準，減少了手術(shù)用時。Wang等［13］發(fā)明了一種空心開路器，不僅可用于復位明顯移位的骨折，而且其為鈍頭的特點可減少穿出骨皮質(zhì)風險，損傷周圍血管神經(jīng)風險更低。而隨著計算機在醫(yī)學領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，雖然有大量的3D打印技術(shù)及計算機導航技術(shù)［21-22］應(yīng)用在恥骨上支髓內(nèi)螺釘?shù)闹萌腩I(lǐng)域，提高了置釘?shù)陌踩?，但因為費用昂貴無法普及。

臨床中碰到髓腔狹窄、解剖變異、病人肥胖時，難以正確置入導針，不得不選擇創(chuàng)傷更大的切開復位內(nèi)固定。為此，很多學者做了探索和改良。Mosheiff 等［12］應(yīng)用空心釘和改錐來調(diào)整方向，比細軟的導針更易成功，Weatherby等［23］采用逆行-順行-再逆行的辦法在困難髓腔中取得了很好的結(jié)果。Wang 等［13］應(yīng)用脊柱外科常用的空心開路器在恥骨上支復位和導針置入過程中，提高了成功率。我們采用了一種價格低廉、操作簡單可重復性好的手術(shù)技術(shù)：①導針本身折彎，不需要特殊工具；②空心鉆先開口，導針在入點處有更大調(diào)整方向的空間；③鈍頭導針在前，沿髓腔輕輕錘擊通過，與彎曲尖頭導針技術(shù)［24］相比不容易穿出皮質(zhì)或進入關(guān)節(jié)，此技術(shù)理念與Tosounidis等［25］的類似；④15°～20°的角度調(diào)整，既避免進入關(guān)節(jié)，也能找到對側(cè)合適位置的髓腔。我們初步應(yīng)用14枚螺釘均獲得了成功，透視時間和手術(shù)時間同其他學者［5，8，20］相仿，若是考慮到這些病例是困難髓腔或病人的情況下，本技術(shù)優(yōu)點明確。

本研究具有一些局限性。一是回顧性研究設(shè)計，數(shù)據(jù)不完整，隨訪時間不穩(wěn)定。特別是在老年人中，由于行動不便，定期隨訪很困難。二是本研究僅關(guān)注骨盆損傷病人逆行恥骨上支通道螺釘?shù)目尚行?、并發(fā)癥及結(jié)局，而進一步的回顧性研究將側(cè)重于避免并發(fā)癥的研究。三是我們隨訪的病例數(shù)少，且病例大多合并骨盆其他部位的損傷，低能量的單純恥骨上支骨折病例較少，在某些觀察指標方面缺乏足夠的可信度，仍需要進一步的隨機對照研究。

綜上所述，我們采用的折彎鈍頭導針經(jīng)皮逆行恥骨上支通道螺釘置入技術(shù)是治療骨盆前環(huán)損傷的安全方法，且置釘精準，可減少術(shù)中透視次數(shù)，進而減少手術(shù)時間，值得臨床借鑒和推廣。