周唯 汪國棟 裴璇 黃亮亮 李喆君 劉曦明

垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折多由高能量暴力引起，骶骨骨折合并軟組織損傷，致骨盆后環(huán)不穩(wěn)定［1］。目前，垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折保守治療效果差，存在骨折不愈合、骨盆畸形、腰骶部持續(xù)疼痛、肢體不等長等后遺癥，臨床多建議進(jìn)行手術(shù)治療［2］。臨床中行切開復(fù)位內(nèi)固定的方法因損傷大、出血多、感染風(fēng)險(xiǎn)高等現(xiàn)已較少使用。經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定技術(shù)因其創(chuàng)傷小、固定牢靠已成為治療骨盆后環(huán)損傷的首選［3］，然而有研究報(bào)道使用后出現(xiàn)螺釘松動、骨折復(fù)位丟失的情況［4］，治療垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折更容易出現(xiàn)上述情況［5］。加長骶髂螺釘內(nèi)固定是相對普通骶髂螺釘而言一種長度超過骶骨中線、一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)固定方式，貫穿螺釘則是特殊的加長骶髂螺釘，其穿過雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)［6］。有生物力學(xué)研究表明，對于垂直不穩(wěn)定型骨盆損傷，加長骶髂螺釘可以提供更強(qiáng)大的錨固力，同時抗垂直剪切、螺紋把持力及穩(wěn)定性都更佳［7-8］，理論上可以改善骶髂螺釘固定骶骨骨折的力學(xué)穩(wěn)定性。目前使用加長螺釘治療不穩(wěn)定型骶骨骨折的臨床療效評價較少，置入加長螺釘難度較大，學(xué)習(xí)周期長。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)可視化置釘，降低手術(shù)難度，提高精準(zhǔn)率，使置入螺釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)降低［9］。經(jīng)皮重建鋼板是一種固定快速、安全的后環(huán)損傷治療方式，具有有限切開、微創(chuàng)復(fù)位、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效較為滿意［10］。本研究回顧性分析2014年5月至2021年5月期間中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的骨盆骨折病人的臨床資料，比較3D導(dǎo)航下經(jīng)皮加長骶髂螺釘與經(jīng)皮重建鋼板治療垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過臨床癥狀、體征以及影像學(xué)檢查診斷為垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折；②年齡≥18歲；③骶骨骨折經(jīng)牽引與手法復(fù)位后縱向移位不明顯；④臨床資料完整，隨訪時間不少于12個月者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重神經(jīng)受壓、神經(jīng)損傷或中央管狹窄的病人；②開放性骨折、陳舊性骨盆骨折病人；③后環(huán)進(jìn)針點(diǎn)周圍骨折病人。

二、一般資料

共52 例病人符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中男36 例，女16 例；年齡為20～73 歲，平均45.5 歲；車禍傷21例，高處墜落傷19例，重物砸傷12例。按置入內(nèi)固定的不同分為加長螺釘組（25例）和鋼板組（27例），兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究獲中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。病人知情同意并簽署同意書。

表1 加長螺釘組與鋼板組病人術(shù)前一般資料比較

三、手術(shù)方法

病人入院后完善相關(guān)檢查，了解損傷情況。病人入院后行患側(cè)股骨髁上牽引或同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引持續(xù)至手術(shù)當(dāng)天，牽引重量為6～9 kg。明確骨折移位情況。排除手術(shù)禁忌證，盡早行手術(shù)治療。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

（一）加長螺釘組

病人全身麻醉后取仰臥位，先透視骶骨骨折情況。對于垂直移位不滿意者，加大牽引劑量（9～12 kg）牽引0.5 h，透視復(fù)位滿意后，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。安裝并激活導(dǎo)航設(shè)備（美國Stryker 公司）。導(dǎo)航設(shè)備成功顯像后，將導(dǎo)針套筒置于進(jìn)針點(diǎn)處，將髂前上棘與髂后上棘連線的中后1/3 處作為S1螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，髂結(jié)節(jié)與髂后上棘連線的中后1/5處為S2螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)。通過套筒滑動來模擬進(jìn)針的方向和深度，當(dāng)虛擬導(dǎo)針穿過髂骨、骶髂關(guān)節(jié)、骶骨翼，避開骶孔、骶管至對側(cè)骶骨翼中，確定導(dǎo)針均在骨通道內(nèi)，通過低轉(zhuǎn)速電鉆將直徑2.5 mm 的導(dǎo)針緩慢鉆入。鉆入過程中多次透視來監(jiān)測導(dǎo)針的方向與位置，當(dāng)導(dǎo)針長度、方向和位置滿意后測深，擰入空心螺釘。再次透視確定螺釘?shù)拈L度、位置和方向滿意，骨折復(fù)位理想后，消毒并縫合切口。

（二）鋼板組

病人全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，沿雙側(cè)髂后上棘順髂嵴方向作兩弧形切口，長約4～6 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，分離骨膜附近的軟組織以便更好顯露骨折端，復(fù)位骨折斷端并固定，使用骨膜剝離子沿骶骨棘突間擴(kuò)出皮下隧道。試模并預(yù)彎重建鋼板，將重建鋼板經(jīng)皮下隧道置于雙側(cè)髂骨外板之間。兩側(cè)分別以螺釘固定于髂骨，螺釘固定雙側(cè)皮質(zhì)。透視確定骨折復(fù)位理想，鋼板及螺釘位置和長度滿意后，消毒并縫合切口。

本研究52 例病人均合并前環(huán)損傷。加長螺釘組4 例恥骨聯(lián)合分離者，采用Pfannenstiel 入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，其中1 塊鋼板固定3 例，2 塊鋼板固定1例；7例恥骨支骨折采用髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定；7 例恥骨支骨折采用經(jīng)皮恥骨上支螺釘或前柱螺釘固定；7 例恥骨支骨折采用前環(huán)外固定架固定。鋼板組5 例恥骨聯(lián)合分離者，采用改良Pfannenstiel 入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，其中1 塊鋼板固定2 例，2 塊鋼板固定3 例；6 例恥骨支骨折采用髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定；4例恥骨支骨折采用經(jīng)皮恥骨上支螺釘或前柱螺釘固定；10例恥骨支骨折采用前環(huán)外固定架固定；2例恥骨支骨折移位小，未行處理。

術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，注射低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。復(fù)查骨盆X 線片及CT三維重建。囑病人早期開始挺腰及抬腿等鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查隨訪，視骨折愈合情況決定功能鍛煉、下地負(fù)重時間等。

四、觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時間、骨折復(fù)位情況以及骨盆功能恢復(fù)情況。比較兩組病人術(shù)后3 天、2 周、1 個月、6 個月疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

根據(jù)術(shù)后影像學(xué)資料，應(yīng)用Matta標(biāo)準(zhǔn)評分［11］評定骨盆骨折復(fù)位質(zhì)量：骨折移位≤4 mm 為優(yōu)，移位5～10 mm 為良，移位11～20 mm 為可，移位＞20 mm為差。末次隨訪時采用Majeed 評分標(biāo)準(zhǔn)［12］評定骨盆功能：85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，55～69 分為可，＜55分為差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料首先判斷是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布，且方差齊性，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組病人計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，兩組間比較使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用Mann Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人隨訪時間為12～25 個月，平均14.1 個月。加長螺釘組手術(shù)時間與術(shù)中出血量均顯著少于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。鋼板組術(shù)中透視時間少于加長螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）；兩組病人骨折復(fù)位情況Matta標(biāo)準(zhǔn)評分、骨盆Majeed 功能評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）；加長螺釘組術(shù)后3天、2周VAS評分均少于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組病人術(shù)后1 個月、6 個月VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。加長螺釘組共置入骶髂螺釘32枚，術(shù)中均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷，2例病人術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動退釘，其中1例術(shù)后1個月出現(xiàn)螺釘退釘1.5 cm，另外1例術(shù)后2.5個月出現(xiàn)螺釘退釘1 cm，均未行特殊處理，后期隨訪中螺釘未繼續(xù)向外退出，骨折愈合及功能恢復(fù)良好。1 例病人S1螺釘突破骶神經(jīng)根管，術(shù)后無神經(jīng)癥狀，愈合可。2 例病人術(shù)前出現(xiàn)下肢皮膚針刺覺減退，術(shù)后針刺覺明顯好轉(zhuǎn)。1例病人術(shù)前右足背伸肌力Ⅱ級，術(shù)后肌力改善為Ⅳ級。1 例病人術(shù)后左下肢深靜脈血栓形成，行下腔靜脈造影及濾器置入術(shù)后病情平穩(wěn)。鋼板組有1 例病人術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)治療后愈合良好。兩組病人均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂以及骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

圖1 病人，男，48歲，高處墜落傷致骨盆骨折 a：術(shù)前X線片示Tile C1.3型骨盆骨折；b：術(shù)前CT三維重建示Tile C1.3型骨盆骨折；c：術(shù)中導(dǎo)航設(shè)備操作；d：術(shù)中導(dǎo)航操作界面；e：術(shù)后3 d復(fù)查骨盆X線片示骨折復(fù)位質(zhì)量為優(yōu)；f：術(shù)后3 d骨盆CT示內(nèi)固定位置良好；g：術(shù)后6個月復(fù)查骨盆X線片示骨折愈合良好；h：病人大體功能位照片示功能恢復(fù)良好

圖2 病人，男，28 歲，車禍傷致骨盆骨折 a：術(shù)前CT 三維重建示Tile C1.3型骨盆骨折；b：術(shù)前X線片示Tile C1.3型骨盆骨折；c：術(shù)中切口及操作；d：術(shù)后3 d復(fù)查骨盆X線片示骨折復(fù)位質(zhì)量為優(yōu)；e：術(shù)后6個月骨盆X線片示骨盆骨折愈合良好；f：病人大體功能位照片示功能恢復(fù)良好

表2 兩組病人術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后功能評分的比較

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較［M（P25，P75），分］

討 論

垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折嚴(yán)重破壞骨盆后環(huán)的完整性和穩(wěn)定性，手術(shù)是垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折的首選治療方案。臨床中切開復(fù)位內(nèi)固定方法具有創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)時間長與感染風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)［13］，隨著骨盆骨折治療微創(chuàng)理念的推廣以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床應(yīng)用的治療方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定［14］。經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、出血量少、感染風(fēng)險(xiǎn)低及力學(xué)穩(wěn)定性良好等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定可同時對雙側(cè)髂骨進(jìn)行固定，穩(wěn)定性牢靠，且不會對骶孔和骶管造成壓縮，損傷神經(jīng)和血管的風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性較高。

一、3D導(dǎo)航下經(jīng)皮加長骶髂螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證

對于垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折，由于后環(huán)處存在較大的剪切力，螺釘容易出現(xiàn)松動、移位，進(jìn)而引起內(nèi)固定失效［15］。有研究表明，剪切力的載荷沿骶髂螺釘?shù)拈L軸垂直分布［16］，加長骶髂螺釘可以更好地分散剪切力，減少螺釘尖端的應(yīng)力，進(jìn)而對抗骨折移位［17］。生物力學(xué)研究表明，加長骶髂螺釘提供的穩(wěn)定性更好，最大位移更?。?8］。骶髂螺釘?shù)腻^固力受骨質(zhì)量和骨密度的影響，骶骨體的密度高于骶骨翼，加長骶髂螺釘能夠錨入更高密度骨質(zhì)中，能提供更好的固定。解剖學(xué)研究表明，大多數(shù)國人均可經(jīng)S1或S2通道實(shí)現(xiàn)貫穿螺釘固定，且相比S1節(jié)段，S2節(jié)段中存有貫穿螺釘通道的概率更高，但S2貫穿螺釘通道的截面積要顯著小于S1［19］，置釘難度明顯加大。傳統(tǒng)的透視輔助下置釘，容易受到肥胖體型、腸道氣體及骨質(zhì)疏松的影響［20］，骶骨又具有高解剖變異性，且置入螺釘越長，對置釘方向及角度的要求越高，難度越大。受限于置釘通道，加長骶髂螺釘很容易出現(xiàn)置釘失敗的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)、血管損傷，加長骶髂螺釘?shù)闹萌胼^普通螺釘而言對術(shù)者與透視監(jiān)測要求高［21］。3D 導(dǎo)航輔助下置入骶髂螺釘實(shí)現(xiàn)手術(shù)可視化，通過虛擬導(dǎo)針規(guī)劃路線，實(shí)時觀察導(dǎo)針與骶骨的關(guān)系，具有提高置釘準(zhǔn)確性，降低手術(shù)難度，減少神經(jīng)血管損傷等優(yōu)點(diǎn)。本研究中加長骶髂螺釘均在3D 導(dǎo)航輔助下一次置入，無需反復(fù)調(diào)整，避免因反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針引起的骨質(zhì)破壞與骨量丟失。本研究中出現(xiàn)2 例骶髂螺釘松動，考慮與病人骨質(zhì)疏松情況及過早負(fù)重有關(guān)，予相應(yīng)處理后未再退釘。有試驗(yàn)通過模擬骨盆置釘，比較3D導(dǎo)航下與傳統(tǒng)透視下置入骶髂螺釘?shù)拈L度，證實(shí)3D導(dǎo)航下置釘能夠使置入的螺釘更長［22］。3D 導(dǎo)航作為一種手術(shù)全程可視化的輔助技術(shù)，可以為術(shù)者提供三維圖像實(shí)時觀察導(dǎo)針置入骨性結(jié)構(gòu)的情況，為置入更長、更粗的螺釘保駕護(hù)航。良好的復(fù)位是置釘?shù)那疤?，針對垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折，若術(shù)前牽引及手法復(fù)位后效果不佳，則應(yīng)行經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，若合并有腰骶不穩(wěn)定，則應(yīng)行髂腰固定。

二、3D導(dǎo)航下經(jīng)皮加長骶髂螺釘與經(jīng)皮重建鋼板治療垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折臨床療效比較

本研究加長螺釘組共置入骶髂螺釘32枚，置入螺釘長度為90～140 mm，平均長度108.5 mm，加長骶髂螺釘均不穿過對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。加長骶髂螺釘可適用于中央縱行骶骨骨折等普通骶髂螺釘無法形成有效固定的骨折，對于雙側(cè)骶骨骨折、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位等，生物力學(xué)研究表明加長螺釘相比普通骶髂螺釘具有更好的力學(xué)性能［23］，理論上使用加長骶髂螺釘可使掃描次數(shù)減少，置入螺釘減少，可達(dá)到更好的穩(wěn)定效果。加長螺釘組操作采用導(dǎo)航結(jié)合透視監(jiān)測導(dǎo)針及螺釘位置，雖少量延長了手術(shù)時間，但可避免圖像“漂移”，保障螺釘置入更加精準(zhǔn)安全。加長螺釘組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均優(yōu)于鋼板組，并且能夠提供和鋼板組相同的復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后功能。部分鋼板組病人骨折骨性愈合后再次入院行內(nèi)固定裝置取出術(shù)，而加長骶髂螺釘一般無需取出，減少了病人的疼痛。

三、3D導(dǎo)航下經(jīng)皮加長骶髂螺釘治療垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折的手術(shù)注意事項(xiàng)

在3D導(dǎo)航下進(jìn)行經(jīng)皮加長骶髂螺釘置釘時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折病人，入院即行骨牽引，術(shù)中先大劑量牽引，透視骨折充分復(fù)位，方可行經(jīng)皮加長骶髂螺釘置入術(shù)。②骨折處存在較大的剪切力，螺釘容易出現(xiàn)松動、移位，加長骶髂螺釘選擇直徑7.3 mm 的螺釘。置入螺釘?shù)闹睆皆黾?，螺釘?shù)目拱瘟⒚黠@提高［24］。有學(xué)者測量骶骨前庭的解剖參數(shù)，指出S2前庭小于S1前庭，故S2骶髂螺釘可選用較小直徑螺釘置入［25］。若病人骨質(zhì)疏松，使用橫向全螺紋螺釘固定時，螺釘尾端通常放置一枚墊片，避免螺釘尾部突入髂骨內(nèi)板［26］。③術(shù)前完善骨盆CT三維重建，判斷骶髂螺釘置入的可行性及螺釘走行路徑等問題，單側(cè)骶骨骨折時可依據(jù)健側(cè)骶骨制定手術(shù)計(jì)劃，同時，需注意男女骶骨解剖差異，對女性置釘要求更為嚴(yán)格，骶骨畸形病人應(yīng)充分測量置釘通道后決定手術(shù)方案。④術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免移動導(dǎo)航設(shè)備導(dǎo)致影像學(xué)“漂移”，術(shù)者如感覺導(dǎo)航3D圖像與實(shí)際操作有明顯誤差，應(yīng)及時術(shù)中透視監(jiān)測，如出現(xiàn)漂移現(xiàn)象，應(yīng)重新掃描3D 圖像再實(shí)行操作。置入導(dǎo)針時，應(yīng)選用直徑較粗的導(dǎo)針，使用電鉆時盡量均衡穩(wěn)定，避免導(dǎo)針在置入過程中發(fā)生彎曲，影響置釘方向。⑤對于線型的簡單骶骨骨折，置入1 枚加長骶髂螺釘，可提供足夠的固定強(qiáng)度，臨床療效相對滿意；對于復(fù)雜的粉碎性骶骨骨折，雙側(cè)骶骨骨折等，則S1聯(lián)合S2組合式置入多枚骶髂螺釘，同時可應(yīng)用貫穿雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的貫穿螺釘，提供足夠的穩(wěn)定性。

本研究尚存在以下不足之處：本研究僅將導(dǎo)航下加長骶髂螺釘固定與后路重建鋼板置入做對照，未與常用的導(dǎo)航下普通骶髂螺釘固定進(jìn)行對照；本文是回顧性分析研究，樣本量偏少，將來需前瞻性對照研究導(dǎo)航下加長骶髂螺釘固定的優(yōu)勢及不足，進(jìn)一步完善該方法。

綜上所述，3D導(dǎo)航下經(jīng)皮加長骶髂螺釘內(nèi)固定與經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定治療垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折，均可獲得良好的復(fù)位與功能效果，但前者較后者具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛減輕等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。