李琦

［摘 要］隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，黨和政府要建立健全的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，達到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的標準，為人民提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，加快縮小城與城、城與鄉(xiāng)之間的醫(yī)療差距，減少人民跨區(qū)就醫(yī)的問題，以人民健康為改革重點。公立醫(yī)院作為國民醫(yī)療的保障，要深入貫徹落實新醫(yī)療改革要求，醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)財務一體化成為發(fā)展的必然。本文對新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院如何實行成本管理以及實行過程中存在的問題進行分析論述，對公立醫(yī)院的成本管理工作進行規(guī)劃。

［關鍵詞］公立醫(yī)院；新醫(yī)改；成本管理

［中圖分類號］F20文獻標志碼：A

新醫(yī)改，旨在要求公立醫(yī)院在實質(zhì)上堅持公益性原則，破除之前的逐利機制，真正為人民提供有效、優(yōu)質(zhì)的服務。公立醫(yī)院在取消藥品成本加成之后，其收入增長會受到很大的限制，加強成本管理就成為公立醫(yī)院長期發(fā)展的必要途徑。當下，部分公立醫(yī)院受傳統(tǒng)管理思想的影響，成本管理意識薄弱，內(nèi)部機制也不夠健全，信息化水平較低，成本與利潤不成正比，而想要轉型發(fā)展，就必須堅持推行并落實成本管理，為醫(yī)院開源節(jié)流。

1 新醫(yī)改背景概述

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是國家為民生提供的重要保障。深化醫(yī)改要求深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，加快推進分級診療，合理布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，解決人民跨區(qū)域就醫(yī)的問題，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局，深化改革整體聯(lián)動，將人民健康作為醫(yī)療的中心，加速解決人民看病難、看病貴的重大問題。

公立醫(yī)院是國家醫(yī)療保障的主體，能為國家醫(yī)療服務體系提供重要保障。國家深化醫(yī)改，保證醫(yī)療衛(wèi)生健康，就需要促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，因此，公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下面臨著極大的挑戰(zhàn)，同時也是實現(xiàn)內(nèi)部改革發(fā)展的機遇［1］。公立醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展需要構建診療新格局，注重內(nèi)部成本管理，加強內(nèi)部控制，規(guī)范醫(yī)療體系，響應國家號召，為人民解決看病壓力大的根本問題，并提供優(yōu)質(zhì)服務。

2 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強成本管理的意義

2.1 有利于可持續(xù)發(fā)展

公立醫(yī)院作為新醫(yī)改的重點關注單位，必須具備完善的管理機制。成本管理是內(nèi)部管理的重要基礎，公立醫(yī)院需要注重內(nèi)部成本管理，整合內(nèi)部資源，降低資源損耗，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

2.2 有利于實現(xiàn)精細化管理

隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)競爭不斷加劇，公立醫(yī)院必須提高自身服務意識、運營效益及管理水平，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的精細化管理。成本管理可以根據(jù)公立醫(yī)院的實際情況，從醫(yī)院規(guī)模、發(fā)展需求出發(fā)，逐步分解管理目標，對醫(yī)院項目進行成本核算，確保醫(yī)院資金周轉，不斷完善醫(yī)院的管理制度，深入落實新醫(yī)改任務要求。

2.3 有利于加強資金流管理

新醫(yī)改指出，公立醫(yī)院要維護自身的公益性質(zhì)，真正為人民健康著想，以人民利益為出發(fā)點，取消醫(yī)院藥品高附加值，降低藥品為醫(yī)院帶來的高利潤，健全藥品保障制度。而公立醫(yī)院的經(jīng)費主要來自藥品差價收入、醫(yī)療服務收入以及財政撥款［2］?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的取消，使公立醫(yī)院的經(jīng)費大大縮水，這就需要醫(yī)院提高自身的醫(yī)療服務水平，以便獲取更多的服務收入，同時減少醫(yī)院資源浪費，合理利用醫(yī)療資源，加強自身的成本管理，保證醫(yī)院資金流通暢，提高醫(yī)院資金的利用率。

3 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀及問題

3.1 成本管理意識淡薄，管理理念缺失

成本管理理念是醫(yī)院進行成本管理的基礎，能夠推動醫(yī)院成本管理實施。一是公立醫(yī)院作為國營醫(yī)院，缺乏市場競爭力，在實行新醫(yī)改的情況下，公立醫(yī)院的資金壓力變大，不利于醫(yī)院發(fā)展。公立醫(yī)院在傳統(tǒng)管理觀念的影響下，內(nèi)部管理人員對現(xiàn)行管理理念認識不足，成本管理的推行難上加難。二是部分公立醫(yī)院的管理人員將成本管控集中在自身和財務部門，通過財務數(shù)據(jù)進行管理，沒有結合醫(yī)院實際發(fā)展，增強全體醫(yī)護人員成本管理的意識，致使醫(yī)護人員管理意識淡薄。三是很多公立醫(yī)院為了留住醫(yī)療技術水平高的人才，會提拔其成為醫(yī)院管理層，他們專業(yè)能力很強，但缺乏管理能力，無法為醫(yī)院制定科學的管理方法，意識不到公立醫(yī)院進行成本管理的必要性，影響醫(yī)院的資金流轉。

3.2 全面預算管理制度有待完善

嚴格的成本預算機制有利于公立醫(yī)院推行成本管理。部分公立醫(yī)院預算的編制、執(zhí)行不到位，公立醫(yī)院的收支無法達到平衡狀態(tài)。但隨著新醫(yī)改的落實，醫(yī)院就需要嚴格地進行預算管理，保證成本管理工作的順利進行，避免醫(yī)院因為資金的短缺出現(xiàn)經(jīng)濟風險。

公立醫(yī)院傳統(tǒng)的預算管理制度，一是沒有遵循全面性原則，為醫(yī)院制定全方位的預算管理機制，從預算編制到審核的過程，都不夠完善透明。二是沒有堅持以醫(yī)院生存發(fā)展規(guī)劃為導向，沒有對醫(yī)院的各項資源進行合理利用［3］。三是適應性相對較低，隨著新醫(yī)改的推進，醫(yī)院的預算管理制度沒有依據(jù)政策進行完善，預算流程相對單一，導致預算編制失真。四是醫(yī)院的預算管理約束力不強，預算管理在審批后，是不能進行隨意調(diào)整的，醫(yī)院各科室應嚴格按照預算流程執(zhí)行。

3.3 成本核算體系不夠規(guī)范

公立醫(yī)院各科室與各部分項目眾多，涉及多種成本管理狀態(tài)，會加大醫(yī)院核算體系的難度，而且當前的醫(yī)院核算體系不夠健全。公立醫(yī)院因為其固有的性質(zhì)，當?shù)卣畽C構也會對醫(yī)院的核算體系進行監(jiān)督，因此公立醫(yī)院必須保證內(nèi)部核算結果的客觀、準確。但由于醫(yī)院的成本信息比較多樣，所以沒有規(guī)范的成本核算體系。在核算醫(yī)院科室成本時，需要收集各科室的成本費用，但因為各科室性質(zhì)不同，醫(yī)院分配的成本也不同，影響核算的精確度。公立醫(yī)院成本核算體系的不健全，導致醫(yī)院醫(yī)療服務項目核算的工程量大，病種成本核算的過程較難，DRG成本核算無法精細化開展，加大了醫(yī)院整體核算的難度，阻礙了醫(yī)院成本管理工作的推進。

3.4 缺乏綜合型成本管理人才

目前，公立醫(yī)院的成本管理主要是根據(jù)各科室業(yè)務項目，劃分醫(yī)院消耗的總成本，給各科室進行分配，也就是“科室分布法”。這種方法缺乏科學性，容易降低公立醫(yī)院成本管理的準確性，也會影響各科室之間的關系，增加醫(yī)院內(nèi)部的不穩(wěn)定因素。公立醫(yī)院缺乏成本管理相關的專業(yè)人才，其成本管理主要是交由財務部門負責，由管理人員審核相關數(shù)據(jù)，但一些管理人員只看到財務匯報的數(shù)據(jù)，無法對醫(yī)院的實際收支情況進行系統(tǒng)分析，導致管理人員作出實際決策時出現(xiàn)誤差，無法達到成本管理的目的。

3.5 缺乏完善的財務一體化系統(tǒng)建設

公立醫(yī)院管理過程中，管理人員更為注重醫(yī)院的醫(yī)療技術，輕視醫(yī)院的財務管理，而且在醫(yī)院的信息化建設方面，醫(yī)院管理人員也更加側重醫(yī)院醫(yī)療設備的資金投入，對醫(yī)院的財務管理信息化投入不足。部分公立醫(yī)院在醫(yī)療設備信息化投入過多，導致財務管理只能采用傳統(tǒng)財務管理模式，缺乏財務信息化管理系統(tǒng)。部分公立醫(yī)院投入財務信息化建設，但因與醫(yī)院原有的信息系統(tǒng)對接不足，影響信息化系統(tǒng)對醫(yī)院財務管理作用的發(fā)揮，無法實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的財務一體化［4］。而財務信息化系統(tǒng)具有通用性，投入信息化建設的公立醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)院的財務情況及發(fā)展目標進行相應的調(diào)整，增加系統(tǒng)對醫(yī)院的適配度。

4 新醫(yī)改下公立醫(yī)院加強成本管理的有效對策

4.1 轉變成本管理理念，增強成本管理意識

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院受新醫(yī)改政策的影響，必須加強醫(yī)院內(nèi)部的成本管理，轉變成本管理理念，對以往的管理模式進行優(yōu)化，形成醫(yī)院全體醫(yī)護人員成本管理的意識。公立醫(yī)院要開展成本管理，需要從以下幾點出發(fā)：

第一，增強醫(yī)院管理層成本管理意識。管理層作為醫(yī)院的重要決策者，管理者的素質(zhì)影響醫(yī)院長期運作，他們的決策和理念會直接影響醫(yī)院全體人員。因此，必須增強醫(yī)院管理層的成本管理意識，積極開展醫(yī)院管理管控，實現(xiàn)醫(yī)院的供需平衡，減少新醫(yī)改給醫(yī)院帶來的不利影響。

第二，組織醫(yī)院全體人員參與成本管理。公立醫(yī)院管理者在實行醫(yī)院成本管理時，管理人員要細化管理任務，鼓勵全員參與成本管理。

第三，公立醫(yī)院可以設立成本管理決策組。保證組內(nèi)人員是醫(yī)院管理人員，同時也要對成本管理有明確的認知，能作出正確的決策，領導醫(yī)院人員推進成本管理的實施。

4.2 建設全面預算管理體系，助力成本管理

全面預算管理與成本管理相輔相成，預算管理的準確性會直接影響醫(yī)院成本管理的效果，準確的預算數(shù)據(jù)，可以為成本管理提供重要的依據(jù)，增強成本管理的有效性。公立醫(yī)院可以通過改革預算編制方法、建立預算審批、變更制度、加大預算執(zhí)行力度四方面來健全公立醫(yī)院全面預算管理體系。

第一，創(chuàng)新醫(yī)院預算編制方法。傳統(tǒng)的醫(yī)院預算編制方法已經(jīng)不適用新醫(yī)改下的公立醫(yī)院，需要對傳統(tǒng)的預算編制方法進行改革，根據(jù)醫(yī)院的營運情況，選用適合的彈性預算編制法或者動態(tài)預算編制法，根據(jù)不同的醫(yī)療項目采取不同的編制方法。

第二，公立醫(yī)院可以建立預算審批、變更制度。公立醫(yī)院根據(jù)自身的發(fā)展，各科室及各部門在全面預算管理體系的基礎上自行編制各自的預算目標，逐級匯報，醫(yī)院管理人員依據(jù)匯報數(shù)據(jù)，經(jīng)過實際調(diào)查，確定醫(yī)院整體預算目標，最后下達執(zhí)行過程［5］。在開展醫(yī)療項目的過程中，若預算產(chǎn)生變更，要嚴格按照變更制度進行審批，由醫(yī)院管理人員商討決定是否通過，增強預算管理的規(guī)范性。

第三，加大醫(yī)院內(nèi)部預算管理執(zhí)行力度。在管理人員下發(fā)了預算管理目標后，管理人員要關注預算管理執(zhí)行情況，要求醫(yī)院內(nèi)部人員嚴格按照預算目標執(zhí)行，必要時可以采用制約手段，把預算管理融入日常管理。

第四，加大醫(yī)院內(nèi)部預算管理約束力度。在醫(yī)院相關人員編制預算管理之后，其余人員應根據(jù)預算嚴格執(zhí)行，走正規(guī)的預算流程，重視預算管理的目的，為醫(yī)院的生存與發(fā)展助力。

4.3 重視成本核算體系，加大監(jiān)管力度

公立醫(yī)院的核算對象眾多，業(yè)務性質(zhì)不同，造成醫(yī)院核算體系的多樣化。公立醫(yī)院要建立成本核算體系，健全核算制度，同時也要加大對核算過程的監(jiān)管力度，更新醫(yī)院管理人員的經(jīng)濟管理觀念，增強醫(yī)院人員的成本意識，減少成本浪費，增強公立醫(yī)院的競爭力。公立醫(yī)院應將醫(yī)院成本核算體系進行統(tǒng)一化，構建健全的醫(yī)院成本核算體系，按照收益配比，遵循公平性原則，對醫(yī)院各科室及各部門的業(yè)務進行支出歸集，區(qū)別劃分所產(chǎn)生的直接成本與間接成本，歸類形成醫(yī)院各科室業(yè)務的成本。按項結算，采用三級分攤方法，依次對醫(yī)院的各科室業(yè)務、醫(yī)療服務業(yè)務、病種成本以及DRG成本進行結轉，形成完善的核算體系。

4.4 加大培養(yǎng)人才力度，建立優(yōu)質(zhì)團隊

成本管理要求企業(yè)管理要全面、科學和合理，更需要進行成本管理的人員具備專業(yè)的素養(yǎng)，對成本管理的認識充足，能幫助醫(yī)院制定全面的成本管理體系，保證醫(yī)院收支平衡。因此，醫(yī)院要儲備合適的成本管理人才，提高醫(yī)院的成本管理水平，實現(xiàn)效益的增長。

第一，公立醫(yī)院應該引進成本管理意識強烈、在成本預算管理及成本核算方面專業(yè)能力強的人才，使其發(fā)揮專業(yè)能力，深入調(diào)查研究公立醫(yī)院的具體收支情況，再對比分析往年的成本，為醫(yī)院制定科學、客觀的成本管理體系，實時觀測成本管理工作的落實，保障醫(yī)院成本管理工作的切實執(zhí)行。

第二，公立醫(yī)院要加強醫(yī)院內(nèi)部的成本管理，定期進行考核，實行激勵制度，調(diào)動員工的積極性，改變公立醫(yī)院重醫(yī)療技術、輕財務管理的局面，不斷地增強內(nèi)部人員的管理能力，奠定醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎。

4.5 健全財務一體化信息系統(tǒng)

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院加強內(nèi)部信息化建設成為必然，公立醫(yī)院需要不斷提升醫(yī)療服務水平，增強醫(yī)院管理人員的管理能力，為醫(yī)院謀求新的發(fā)展。雖然公立醫(yī)院投入信息化建設，會加大醫(yī)院的成本投入，但是完善的信息化體系會提高醫(yī)院內(nèi)部的管理水平，優(yōu)化醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)，減少人工誤差，縮減實際投入成本。

公立醫(yī)院目前有一定的運營基礎，醫(yī)院各科室以及相關部門都能獨立運行。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院必須提高醫(yī)院整體的運營效率，將目前所有的信息化系統(tǒng)集中在一個管理平臺上，共享各科室、各部門之間的數(shù)據(jù)信息，助力醫(yī)院財務一體化管理。公立醫(yī)院可以將HERP系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)結合，高度整合醫(yī)院的各個系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)一管理資金流、業(yè)務流及信息流［6］。

此外，公立醫(yī)院在完善內(nèi)部信息化系統(tǒng)時，要注意系統(tǒng)與醫(yī)院的適配度，調(diào)整為適合醫(yī)院的參數(shù)，無縫銜接醫(yī)院的各系統(tǒng)，確保信息準確、完善、客觀，最終形成醫(yī)院整體成本數(shù)據(jù)。

5 結語

隨著社會的發(fā)展，經(jīng)濟投資、出口貿(mào)易及內(nèi)部需求拉動了我國經(jīng)濟快速發(fā)展，帶動了公立醫(yī)院醫(yī)療技術、經(jīng)營業(yè)績發(fā)展。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要加強對醫(yī)院內(nèi)部人、財、物的控制管理，醫(yī)院管理人員應該增強自身的成本管理意識，針對醫(yī)院的具體營運情況，合理公平地分配醫(yī)院內(nèi)外部資源，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理結構，加大醫(yī)院信息化建設投入力度，為公立醫(yī)院的轉型發(fā)展奠定基礎。

參考文獻

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