張曉芝

（佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

醫(yī)院是疾病防治的主要機(jī)構(gòu)，隨著醫(yī)院規(guī)模的逐漸擴(kuò)大，衛(wèi)生耗材的數(shù)量、種類(lèi)以及價(jià)值逐漸增多，這就需要相關(guān)人員提高衛(wèi)生耗材審計(jì)水平，實(shí)現(xiàn)規(guī)范管理的同時(shí)，保證醫(yī)院內(nèi)部資金的實(shí)際運(yùn)用效率。這種方式可以促進(jìn)公立醫(yī)院提升自身經(jīng)營(yíng)質(zhì)量和效益，同時(shí)促進(jìn)其向著廉政建設(shè)的方向發(fā)展。

一、衛(wèi)生耗材審計(jì)價(jià)值

衛(wèi)生耗材審計(jì)對(duì)于提高醫(yī)院耗材管理水平來(lái)說(shuō)具有非常重要作用。

首先，提高衛(wèi)生耗材采購(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)性，在實(shí)際采購(gòu)過(guò)程中，可以充分運(yùn)用審計(jì)理念開(kāi)展規(guī)劃管理，提高采購(gòu)工作的透明性。從審計(jì)的角度出發(fā)，對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行管理，能夠?qū)Σ少?gòu)人員的行為進(jìn)行有效規(guī)范，避免其在實(shí)際采購(gòu)中出現(xiàn)違規(guī)行為，保證最終采購(gòu)的規(guī)范性。

其次，降低耗材的使用成本，醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的進(jìn)一步拓展，對(duì)衛(wèi)生耗材的需求量逐漸增加，該種情況下開(kāi)展衛(wèi)生耗材審計(jì)工作，能夠從衛(wèi)生耗材使用的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，實(shí)現(xiàn)全面有效監(jiān)督的同時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，并有效解決，避免造成經(jīng)濟(jì)損失。除此之外，衛(wèi)生耗材的采購(gòu)需要耗費(fèi)的成本較高，因此，可以利用審計(jì)管理控制其成本，幫助醫(yī)院在保證正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上，降低運(yùn)行成本。

最后，控制醫(yī)院財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院內(nèi)部耗材的數(shù)量和種類(lèi)較多，因此，財(cái)務(wù)管理的難度也較高，該種情況下開(kāi)展衛(wèi)生耗材審計(jì)，能夠?qū)牟墓芾矸绞竭M(jìn)行規(guī)范，控制其中存在的風(fēng)險(xiǎn)，健全實(shí)際購(gòu)買(mǎi)程序的同時(shí)，加強(qiáng)市場(chǎng)調(diào)研，最大程度上提高醫(yī)院內(nèi)部資金的實(shí)際使用效率，避免產(chǎn)生資源過(guò)度消耗問(wèn)題。

二、衛(wèi)生耗材審計(jì)方式及重點(diǎn)

（一）方式

1．全過(guò)程審計(jì)

全過(guò)程衛(wèi)生耗材審計(jì)指的是，從衛(wèi)生耗材的事前、事中以及事后入手，將各個(gè)環(huán)節(jié)相互結(jié)合完成衛(wèi)生耗材審計(jì)工作。

通常對(duì)于正常經(jīng)營(yíng)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，每月在衛(wèi)生耗材中的支出占比較高。衛(wèi)生耗材審計(jì)工作與財(cái)務(wù)收支、內(nèi)部控制審計(jì)仍然存在一定差異，衛(wèi)生耗材市場(chǎng)的靈活性強(qiáng)，非常容易發(fā)生變化，在審計(jì)中，如果僅僅對(duì)以往的審計(jì)資料以及數(shù)據(jù)展開(kāi)分析，無(wú)法保證最終的衛(wèi)生耗材審計(jì)質(zhì)量，并且最終的審計(jì)結(jié)果并不準(zhǔn)確。

全過(guò)程衛(wèi)生耗材審計(jì)能夠有效解決這一問(wèn)題，在事前審計(jì)階段，采購(gòu)事項(xiàng)正式落實(shí)之前，衛(wèi)生耗材審計(jì)人員根據(jù)部門(mén)采購(gòu)計(jì)劃中的內(nèi)容開(kāi)展市場(chǎng)調(diào)研工作，從采購(gòu)的數(shù)量、價(jià)格等方面入手提出相應(yīng)的建議，并對(duì)采購(gòu)流程以及開(kāi)展進(jìn)度等實(shí)施跟蹤審計(jì)，確保其能夠落實(shí)采購(gòu)中心的產(chǎn)品目錄。

例如，針對(duì)其中的高值耗材產(chǎn)品，要嚴(yán)謹(jǐn)選擇品牌以及配送商，醫(yī)院內(nèi)部耗材小組與使用部門(mén)相互溝通，共同決定。設(shè)備科針對(duì)耗材產(chǎn)品的品牌以及配送商的資質(zhì)進(jìn)行審核和存檔，其中主要包括配送商的經(jīng)營(yíng)許可證書(shū)、授權(quán)代理以及經(jīng)營(yíng)執(zhí)照等，保存相應(yīng)的復(fù)印件內(nèi)容，避免在材料采購(gòu)中產(chǎn)生遺漏。

事中衛(wèi)生耗材審計(jì)工作中，針對(duì)已經(jīng)完成采購(gòu)材料的賬務(wù)、庫(kù)存管理以及領(lǐng)取程序等實(shí)施審計(jì)，例如，使用材料的部門(mén)需專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材管理的人員領(lǐng)取和記錄。器械科和供應(yīng)科只針對(duì)專門(mén)人員提供耗材，其他人員在沒(méi)有經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的情況下，不能領(lǐng)取醫(yī)用耗材，進(jìn)而保證衛(wèi)生耗材領(lǐng)取的針對(duì)性和規(guī)范性，避免其產(chǎn)生混亂。

事后衛(wèi)生耗材審計(jì)的主要工作為，針對(duì)已經(jīng)領(lǐng)取的衛(wèi)生耗材進(jìn)行管理審計(jì)，尤其是對(duì)于高值耗材來(lái)說(shuō)，要確保其完整性和使用的有效性，避免醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)中出現(xiàn)資產(chǎn)流失問(wèn)題。而對(duì)于不能單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生耗材，在審計(jì)過(guò)程中不能直接核算成本，因此，要將審計(jì)重點(diǎn)放在成本管理中，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的信息化系統(tǒng)進(jìn)行充分運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生耗材的動(dòng)態(tài)管理審計(jì)。

2．效益與責(zé)任制度協(xié)同方式

該種衛(wèi)生耗材審計(jì)方式在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，需要效益審計(jì)與責(zé)任管理制度相互結(jié)合，衛(wèi)生耗材效益審計(jì)主要包含對(duì)其使用效果、產(chǎn)生的效益進(jìn)行審計(jì)和評(píng)估工作。衛(wèi)生耗材在正式使用之前，如果屬于醫(yī)療收費(fèi)范圍之內(nèi)，要對(duì)于醫(yī)務(wù)、護(hù)理以及財(cái)務(wù)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)性進(jìn)行審查，判斷計(jì)費(fèi)工作的開(kāi)展情況。

而對(duì)于在醫(yī)療收費(fèi)范圍之外的衛(wèi)生耗材，則要將審計(jì)重點(diǎn)放在非收費(fèi)耗材的控制方面，避免出現(xiàn)盲目使用的現(xiàn)象。另外，醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)中，對(duì)于因?yàn)槭д`造成的衛(wèi)生耗材浪費(fèi)現(xiàn)象，建立相應(yīng)的責(zé)任追究制度，將其與效益審計(jì)相互結(jié)合，確保衛(wèi)生耗材審計(jì)工作在實(shí)際開(kāi)展中的科學(xué)性和客觀性。

（二）重點(diǎn)

衛(wèi)生耗材審計(jì)工作的重點(diǎn)需放在高值衛(wèi)生耗材中，其主要指的是，醫(yī)院在提供治療過(guò)程中，使用的一次性、并且需要患者承擔(dān)費(fèi)用的物資，該物資的單位價(jià)值較高，其中主要包括以下幾種類(lèi)型。

第一，心臟、外周血管介入衛(wèi)生耗材，近幾年，我國(guó)心臟疾病的患者快速上升，其中心肌梗死的發(fā)病率較高，加上介入材料具有一定的特殊性，其品種數(shù)量較多，成本高等，對(duì)其進(jìn)行管理的難度較大。在此過(guò)程中，要先從采購(gòu)入手，再針對(duì)入庫(kù)驗(yàn)收以及申領(lǐng)實(shí)施審計(jì)，確保材料采購(gòu)渠道的合規(guī)合法，嚴(yán)格根據(jù)集中招標(biāo)實(shí)施采購(gòu)，入庫(kù)過(guò)程中全面記錄數(shù)量、種類(lèi)、規(guī)格等，與出庫(kù)相互對(duì)應(yīng)，提高病人計(jì)費(fèi)的準(zhǔn)確性。在實(shí)際審計(jì)工作中，審計(jì)人員可以利用電子病歷系統(tǒng)（見(jiàn)圖1），查詢患者的費(fèi)用單據(jù)，認(rèn)真核對(duì)患者病歷，既能夠保護(hù)患者自身的合法權(quán)益，還能夠維護(hù)醫(yī)院利益。

圖1 電子病歷系統(tǒng)

第二，內(nèi)外固定材料，以上材料在骨科手術(shù)中的運(yùn)用范圍較廣，例如人工關(guān)節(jié)、脊柱固定器（見(jiàn)圖2）、顱骨肽金板等，該類(lèi)型的材料庫(kù)存數(shù)量并不多，并且價(jià)格較高，在規(guī)格以及型號(hào)方面要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇。要想保證患者安全地完成手術(shù)，需確保各項(xiàng)環(huán)節(jié)之間連接緊密。而審計(jì)工作的重點(diǎn)內(nèi)容為材料管理中，可以避免出現(xiàn)材料浪費(fèi)以及經(jīng)濟(jì)損失的現(xiàn)象。

圖2 脊柱固定器

第三，其他衛(wèi)生耗材，其中主要包括醫(yī)療服務(wù)中使用數(shù)量較多，但是價(jià)格較低的材料，主要為注射器以及輸液器等，以上衛(wèi)生耗材根據(jù)相關(guān)規(guī)定，可以收取相應(yīng)的費(fèi)用。另一部分主要指的是在醫(yī)療過(guò)程中，納入消耗品范圍之內(nèi)的材料，其中主要包括紗布以及酒精等，以上材料費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。在審計(jì)工作中，要從進(jìn)貨、價(jià)格、使用數(shù)量以及庫(kù)存數(shù)量等方面展開(kāi)分析管理，實(shí)現(xiàn)跟蹤審計(jì)的同時(shí)，保證材料使用質(zhì)量[1]。

第四，衛(wèi)生耗材收費(fèi)價(jià)格的審計(jì)，衛(wèi)生耗材可以分為可收費(fèi)以及不可收費(fèi)兩種類(lèi)型，針對(duì)不可收費(fèi)的材料，可納入月度監(jiān)管及季度獎(jiǎng)懲。通過(guò)這種方式，加強(qiáng)對(duì)不可收費(fèi)材料費(fèi)用的監(jiān)督管理，在監(jiān)管機(jī)制中明確懲罰標(biāo)準(zhǔn)、等級(jí)、依據(jù)以及措施等，確保相關(guān)人員能夠充分認(rèn)識(shí)到違反規(guī)定的重要性，最終達(dá)到提高耗材收費(fèi)價(jià)格審計(jì)規(guī)范性和有效性的目的。

三、衛(wèi)生耗材審計(jì)優(yōu)化途徑

（一）優(yōu)化激勵(lì)分配機(jī)制

在衛(wèi)生耗材審計(jì)工作中，需要對(duì)激勵(lì)分配機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化完善，始終將公益性質(zhì)作為基礎(chǔ)，為耗材的有序使用提供條件。在此過(guò)程中，在醫(yī)院內(nèi)部建立科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的實(shí)際情況，科學(xué)制定薪酬機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核向著規(guī)范化的方向發(fā)展。

例如，在管理藥品耗材階段，將重點(diǎn)放在醫(yī)護(hù)人員積極性培養(yǎng)中，加強(qiáng)各個(gè)部門(mén)審計(jì)工作的落實(shí)與開(kāi)展。同時(shí)，如果衛(wèi)生耗材管理出現(xiàn)溢庫(kù)問(wèn)題，這要將提高醫(yī)療服務(wù)水平作為主要內(nèi)容，對(duì)各個(gè)部門(mén)之間的權(quán)責(zé)進(jìn)行明確劃分，優(yōu)化綜合崗位的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，制定崗位工資制度，有效激發(fā)出醫(yī)護(hù)人員工作積極性。

例如，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展衛(wèi)生耗材專項(xiàng)管理工作，其中臨床用藥作為重點(diǎn)對(duì)象，提高衛(wèi)生耗材使用的規(guī)范性。對(duì)于在醫(yī)療服務(wù)中的違規(guī)行為給予整治，有效解決患者院外定點(diǎn)購(gòu)藥、自費(fèi)告知不詳細(xì)以及用藥不合理等問(wèn)題。另外，進(jìn)一步完善績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，明確劃分醫(yī)務(wù)人員與業(yè)務(wù)科室的收入體系，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí)的同時(shí)，為醫(yī)療服務(wù)工作的良好開(kāi)展提供條件。

（二）科學(xué)制定耗材采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

耗材采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)是衛(wèi)生耗材審計(jì)工作開(kāi)展的關(guān)鍵點(diǎn)，確保耗材采購(gòu)環(huán)節(jié)的透明性和客觀性，針對(duì)其中存在的違規(guī)行為給予處理。在此過(guò)程中要與醫(yī)院實(shí)際發(fā)展情況相互結(jié)合，采用集中采購(gòu)原則，為后續(xù)工作落實(shí)提供條件。為各個(gè)部門(mén)之間的溝通交流提供條件，實(shí)現(xiàn)高效協(xié)作，充分利用招標(biāo)評(píng)價(jià)體系完成操作，邀請(qǐng)專業(yè)人員參與到其中，科學(xué)評(píng)估采購(gòu)行為，而在招投標(biāo)過(guò)程中，將定量和定性方法相互融合，提高招標(biāo)工作的規(guī)范性。

另外，調(diào)整招標(biāo)方式，加強(qiáng)與供應(yīng)商之間的聯(lián)系，科學(xué)全面地評(píng)估供應(yīng)商整體水平，優(yōu)先選擇信譽(yù)等級(jí)高以及產(chǎn)品質(zhì)量好的供應(yīng)商，并對(duì)采購(gòu)價(jià)格給予有效控制，杜絕出現(xiàn)價(jià)格虛高的問(wèn)題，減輕醫(yī)院在實(shí)際經(jīng)營(yíng)中的壓力。

例如，制定采購(gòu)清單和采購(gòu)制度，會(huì)計(jì)工作人員細(xì)致核對(duì)藥品發(fā)票以及相關(guān)信息，與臨床需求的采購(gòu)計(jì)劃相互結(jié)合，由藥劑部門(mén)實(shí)施審核，記錄已經(jīng)購(gòu)銷(xiāo)的信息。在采購(gòu)前期階段，評(píng)估采購(gòu)方案的可行性，審核衛(wèi)生耗材的實(shí)際情況，并保證招標(biāo)項(xiàng)目與合同內(nèi)容相互一致[3]。

（三）建立耗材監(jiān)管機(jī)制

要想進(jìn)一步提高對(duì)衛(wèi)生耗材的管理水平，可以從監(jiān)督管理機(jī)制入手，提升醫(yī)院內(nèi)部綜合監(jiān)管水平，充分運(yùn)用DRGS系統(tǒng)，分析其中存在異常的耗材，根據(jù)各個(gè)科室的實(shí)際使用情況，判斷其中是否存在不合理使用問(wèn)題，及時(shí)反饋相關(guān)信息。

在衛(wèi)生耗材審計(jì)中需注意，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室以及部門(mén)之間的有效結(jié)合，制定審計(jì)流程，及時(shí)掌握衛(wèi)生耗材申購(gòu)以及庫(kù)存問(wèn)題，針對(duì)性解決其中存在的不合理現(xiàn)象。在監(jiān)督管理中，確定衛(wèi)生耗材的計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高診治的規(guī)范性。

在審計(jì)采購(gòu)合同時(shí)，仔細(xì)審核合同中的各個(gè)條款，搜集整理相關(guān)資料的同時(shí)，掌握衛(wèi)生耗材的實(shí)際情況。特別是如果其中存在合同變更，審計(jì)人員先了解導(dǎo)致變更出現(xiàn)的原因，判斷變更前后的成本變化以及產(chǎn)生影響等，確保合同變更工作的規(guī)范落實(shí)。衛(wèi)生耗材審計(jì)人員還要與質(zhì)檢部門(mén)保持溝通，及時(shí)核對(duì)耗材的型號(hào)、數(shù)量等，確保不存在誤差之后再入庫(kù)。

完成入庫(kù)之后的耗材，可以利用不定期抽查的方法，核實(shí)耗材的庫(kù)存是否與實(shí)際使用相互一致。

在財(cái)務(wù)管理方面，也要加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，安排專職的材料會(huì)計(jì)，對(duì)耗材的成本、收入情況進(jìn)行計(jì)算，確保每筆賬相互對(duì)應(yīng)，并將監(jiān)督管理環(huán)節(jié)運(yùn)用到招標(biāo)、驗(yàn)收以及付款的各項(xiàng)環(huán)節(jié)中，避免上述關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在問(wèn)題。對(duì)衛(wèi)生耗材的使用效益進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，避免衛(wèi)生耗材管理出現(xiàn)形式化現(xiàn)象，為今后醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供條件[4]。

（四）規(guī)范材料費(fèi)用收取機(jī)制

衛(wèi)生耗材的費(fèi)用收取標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系中制定了明確規(guī)定，大致分為檢查治療、醫(yī)技診療以及臨床、手術(shù)治療幾種類(lèi)型，每種醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用明細(xì)以及加成比例都制定了標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院在此過(guò)程中，需要對(duì)一次性材料的收費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格控制，尤其是對(duì)于不在收費(fèi)范圍之內(nèi)的材料，給予嚴(yán)肅審核，如果出現(xiàn)不經(jīng)過(guò)審核便納入收費(fèi)范圍的材料，不能將其列入收費(fèi)目錄中。而沒(méi)有經(jīng)過(guò)入庫(kù)以及出庫(kù)的材料，則不能將其列入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中收取費(fèi)用。材料審核部門(mén)以及供應(yīng)商提供信息，要保證與入庫(kù)和收費(fèi)信息相互吻合。醫(yī)院內(nèi)部的衛(wèi)生耗材收費(fèi)需要由物價(jià)機(jī)構(gòu)管理，除了物價(jià)機(jī)構(gòu)工作人員之外，其他人員沒(méi)有錄入、導(dǎo)出、更改數(shù)據(jù)信息的權(quán)利，只能查詢相關(guān)信息。

通過(guò)上述分析能夠看出，衛(wèi)生耗材審計(jì)工作在實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中，要將材料費(fèi)用收取作為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院成本和財(cái)務(wù)的有效管理，最大程度降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，增強(qiáng)費(fèi)用收取規(guī)范性。

（五）加大高值衛(wèi)生耗材審計(jì)力度

醫(yī)院內(nèi)部的高值衛(wèi)生耗材，是衛(wèi)生耗材審計(jì)工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，與其他類(lèi)型的衛(wèi)生耗材不同，需要加大對(duì)其的審計(jì)力度，避免出現(xiàn)問(wèn)題。

從根源環(huán)節(jié)開(kāi)始，管理采購(gòu)過(guò)程中存在的違紀(jì)行為，并對(duì)其實(shí)施全過(guò)程監(jiān)督管理，采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)以及申領(lǐng)使用等，各項(xiàng)環(huán)節(jié)都需要開(kāi)展審計(jì)工作，確保高值衛(wèi)生耗材的采購(gòu)使用質(zhì)量，并降低采購(gòu)成本，針對(duì)采購(gòu)價(jià)格開(kāi)展審計(jì)，以上過(guò)程需要遵循有效性和全面性的原則，避免醫(yī)院出現(xiàn)資產(chǎn)流失。

在衛(wèi)生耗材審計(jì)中，工作人員可以通過(guò)登錄政府采購(gòu)網(wǎng)的方式，搜集相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，與醫(yī)院高值衛(wèi)生耗材的采購(gòu)數(shù)據(jù)相互對(duì)比，判斷是否一致，有效控制其中存在的采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)高值衛(wèi)生耗材使用效率最大化[5]。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院衛(wèi)生耗材審計(jì)工作中涉及的部門(mén)較多，并且直接影響醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益，因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各個(gè)部門(mén)之前需要相互配合，共同落實(shí)對(duì)衛(wèi)生耗材的審計(jì)工作。利用這種方式加大對(duì)衛(wèi)生耗材的管理力度，降低醫(yī)院在實(shí)際經(jīng)營(yíng)中出現(xiàn)資產(chǎn)流失的概率，實(shí)現(xiàn)在當(dāng)前市場(chǎng)環(huán)境中的健康發(fā)展，將衛(wèi)生耗材審計(jì)的價(jià)值充分發(fā)揮出來(lái)。