余振球 李治菁 沈芳芳

縣級醫(yī)院是高血壓、心血管疾病等慢性病分級診療的主力，加大對縣級醫(yī)院各級醫(yī)師診療技術(shù)的培養(yǎng)，才能更好地救治縣域內(nèi)急危重癥患者，提升對復(fù)雜患者的分析判斷能力，擔(dān)起推進(jìn)本地區(qū)高血壓、心血管疾病等慢病分級診療的責(zé)任。教學(xué)查房是縣級醫(yī)院醫(yī)師培養(yǎng)的有效措施，以實(shí)際病例進(jìn)行診療分析，是一種理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方式，是培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力、提升綜合水平的有效手段。2019年9月23—24日，余振球教授及其團(tuán)隊(duì)到貴州麻江縣人民醫(yī)院開展系列教學(xué)查房，通過夜間查房、門診教學(xué)、早交班查房等指導(dǎo)工作，抓緊對縣級骨干醫(yī)師的培養(yǎng)。

一、心內(nèi)科夜間教學(xué)病房

（一）病歷摘要

住院醫(yī)師匯報(bào)病歷，女性患者，76歲，因“反復(fù)胸悶、氣促7年多，再發(fā)加重2天”入院。

病史：7年多前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣促，活動時(shí)癥狀明顯，休息可緩解，時(shí)有夜間陣發(fā)性呼吸困難，改變體位后癥狀緩解。無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、咳痰。7年以來，患者上述癥狀常于勞累及受涼后反復(fù)發(fā)作，體力活動明顯受限，低于平時(shí)一般活動強(qiáng)度即感胸悶，氣促明顯，多次就診于麻江縣人民醫(yī)院心內(nèi)科。考慮“冠心病”，給予改善循環(huán)、強(qiáng)心、利尿、冠心病二級預(yù)防藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，但每次出院后患者均未規(guī)律口服藥物。2天前，患者上述癥狀加重，胸悶、氣促明顯，稍活動即感胸悶、氣促，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，并感腹脹不適，院外自行服藥，癥狀持續(xù)不緩解，為進(jìn)一步治療再次就診，門診以“冠心病”收住我科?；颊甙l(fā)病以來精神、飲食、睡眠差，大小便正常，四肢活動無明顯異常，近期體重?zé)o明顯增減。

既往史：平素身體狀況欠佳，有慢性咳嗽、咳痰病史3年多，活動后出現(xiàn)喘息、氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀，受涼、受累后多發(fā)，每年發(fā)病時(shí)間持續(xù)約3個(gè)月以上。在外院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，經(jīng)積極治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)出院。有高血壓病史10年多，收縮壓最高180 mm Hg，舒張壓不詳，未規(guī)律口服卡托普利，未監(jiān)測血壓，血壓控制不詳。否認(rèn)糖尿病、腎病等內(nèi)科病史。

個(gè)人史、家族史：無特殊。

查體：脈搏80次/min，呼吸24次/min，血壓102/70 mm Hg，兩肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率87次/min，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：血常規(guī)指標(biāo)均正常。血生化檢查：GPT 43 U/L↑，GOT 57 U/L↑，肌 酐72 μmol/L，尿 酸532 μmol/L↑，腎小球?yàn)V過率估值（eGFR）39.75 mL/（min·1.73m2）↓，血鉀4.46 mmol/L，隨機(jī)血糖8.2 mmol/L。腦利尿鈉肽＞15000 pg/mL↑，肌鈣蛋白＜0.5 ng/mL。甲狀腺功能五項(xiàng)：6月6日三碘甲狀腺原氨酸（T3）0.97 ng/mL，甲狀腺素（T4）6.62 μg/dL，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）5.57 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）14.42 pmol/L，促甲狀腺素（TSH）2.64 uIU/mL。9月22日T30.88 ng/mL，T45.47 μg/dL，F(xiàn)T34.13 pmol/L，F(xiàn)T417.47 pmol/L，TSH 5.88 uIU/mL↑。心電圖：房顫心律（平均心室率87次/min），電軸左偏，左室肥厚伴心肌勞損。心臟彩超：左房、左室肥大；二、三尖瓣及主動脈瓣重度反流，肺動脈瓣輕度反流；靜息狀態(tài)下，前室間隔運(yùn)動幅度稍減弱；左室射血分?jǐn)?shù)（EF）55%；左房內(nèi)徑51 mm，右室內(nèi)徑15 mm，室間隔9 mm，左室內(nèi)徑73 mm，左室后壁8 mm。

目前診斷：冠心病，房顫心律，心功能Ⅳ級；慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；高血壓3級（很高危組）；高尿酸血癥。

治療方案：給予鉀鎂合劑（穩(wěn)定心肌細(xì)胞）、丹參（改善循環(huán)）、阿托伐他汀鈣片（穩(wěn)定斑塊）、卡托普利片（25 mg/次，每日3次，控制血壓）、美托洛爾片（25 mg/次，每日2次，控制心室率）、阿司匹林腸溶片（抗血小板聚集）、硝酸甘油（擴(kuò)張冠狀動脈）、米力農(nóng)注射液（強(qiáng)心），以及螺內(nèi)酯、呋塞米、利尿合劑（利尿，減輕心臟負(fù)荷）。同時(shí)，給予溴己新（止咳，化痰）、泮托拉唑（護(hù)胃）、氯化鉀（預(yù)防低鉀血癥）、甲潑尼龍（抑制炎性反應(yīng)）、硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑（舒張氣道）等。

（二）教授點(diǎn)評

1.認(rèn)清疾病，基礎(chǔ)理論要清楚

余教授詳細(xì)分析病情，根據(jù)患者主訴和既往史首先要想到是心臟病，還有心力衰竭出現(xiàn)胸悶、咳嗽的可能?；颊吣贻p時(shí)沒有慢性支氣管炎等肺部疾病的癥狀，診斷肺氣腫、肺源性心臟病就不能成立。此外，余教授就心力衰竭的定義提問在場學(xué)員，其中一位學(xué)員回答道：“心力衰竭是由心臟功能不全，由左心功能或右心功能甚至全心功能不全引起的勞力性胸悶、氣促和水鈉潴留所致的臨床表現(xiàn)?！庇嘟淌诿碱^緊鎖，顯然對該回答不滿意，又接連提問兩位學(xué)員都回答不上來，恨鐵不成鋼地說：“教科書里描述非常清楚，心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能的改變，導(dǎo)致血液泵不出去，回流障礙。血液泵不出去導(dǎo)致各重要臟器缺血、缺氧，引起相關(guān)癥狀，如體力下降、乏力等；血液回流障礙引起淤血癥狀，如肺淤血會出現(xiàn)呼吸困難、體循環(huán)淤血會有雙下肢水腫、胃腸道淤血會出現(xiàn)消化道癥狀?！?/p>

左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的兩方面臨床表現(xiàn)：一是肺淤血主要癥狀是呼吸困難，由于肺循環(huán)淤血，肺順應(yīng)性降低，患者表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難。如勞力性呼吸困難主要發(fā)生在重體力活動時(shí)，休息后可自行緩解，且不同程度運(yùn)動量引發(fā)的呼吸困難預(yù)示心力衰竭程度不同，與心肌耗氧量有關(guān)；夜間陣發(fā)性呼吸困難主要是因?yàn)榛颊咂脚P入睡后回心血量增加、迷走神經(jīng)張力增高、小支氣管痙攣以及膈肌抬高、肺活量減少等因素有關(guān)；端坐呼吸主要是因?yàn)樽笫沂鎻埬┢趬毫υ龈?，使肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓進(jìn)一步增高，引起間質(zhì)性肺水腫，增加氣道阻力，降低肺順應(yīng)性，加重呼吸困難；急性肺水腫是氣喘伴哮鳴，是呼吸困難最嚴(yán)重狀態(tài)，是急性心力衰竭的表現(xiàn)。此外，左心衰竭癥狀還有咳嗽、咳痰、咳血等。二是心排血量減少主要引起器官的缺血、缺氧癥狀，如肌肉缺血、缺氧表現(xiàn)為無力，導(dǎo)致上不了樓、干不了活、爬坡腿發(fā)軟等；腎臟缺血表現(xiàn)為尿少，甚至無尿；腦部缺血、缺氧會出現(xiàn)頭昏、頭痛、記憶力下降等癥狀。

右心衰竭主要為體循環(huán)淤血的臨床綜合征。消化系統(tǒng)癥狀如食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、上腹痛等癥狀由胃腸道淤血引起；長期肝淤血可導(dǎo)致心源性肝硬化；泌尿系統(tǒng)癥狀如白天少尿、夜間多尿，見于腎臟淤血引起腎功能減退。呼吸困難在單純右心衰竭患者少見，一方面是因?yàn)樾牧λソ咄菑淖笮乃ソ甙l(fā)展到右心衰竭，所以右心衰竭患者的呼吸困難來自左心衰竭，如二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時(shí)，因存在肺淤血，可以呼吸困難為首發(fā)癥狀。另一方面，右心衰竭是從慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病發(fā)展而來，慢性支氣管炎就常表現(xiàn)咳嗽、咳痰，而肺氣腫出現(xiàn)呼吸困難。

復(fù)習(xí)完上述關(guān)于心力衰竭的基本概念后，余教授指出，要從病史上看出患者心力衰竭的特點(diǎn)。經(jīng)核實(shí)病史得知，患者中青年時(shí)無特殊病史，40多歲時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，具體值不詳，無靶器官損害癥狀，未診治。50歲時(shí)開始服用卡托普利片12.5 mg，每日1次，后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)整劑量為卡托普利片25 mg，每日1次，均未監(jiān)測血壓，未規(guī)律服藥。64歲患者出現(xiàn)活動時(shí)胸悶、氣促，伴惡心、頭昏、視物旋轉(zhuǎn)，收縮壓180～190 mm Hg，舒張壓不詳，予卡托普利片治療后血壓不詳，癥狀好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者需高枕臥位，前半夜有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫痰。這與高血壓導(dǎo)致心臟病，心力衰竭表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，未病因治療致患者反復(fù)住院的病情推測一致?；颊吒哐獕翰∈愤h(yuǎn)超過30年，前10年未治療，中間10年小劑量不規(guī)律服用短效降壓藥物卡托普利片，每日1次，降壓效果僅能維持6～8個(gè)小時(shí)，最近10年出現(xiàn)心臟病相關(guān)癥狀，仍未發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，所以現(xiàn)在心力衰竭反復(fù)，住院是情理之中、意料之中的。

患者早期鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓，結(jié)合相關(guān)輔助檢查，余教授給予明確診斷：原發(fā)性高血壓3級（很高危組）；高血壓性心臟擴(kuò)大、心力衰竭，心功能Ⅳ級（參照美國紐約心臟病協(xié)會分級），心力衰竭Ⅲ度；心律失常，慢性房顫；慢性腎臟?。–KD）3b期。

2.治療疾病，這些細(xì)節(jié)要明白

問清楚高血壓病史和相應(yīng)心臟病癥狀后，一個(gè)大心臟的發(fā)展過程會一目了然，自會診斷明確。但對于嚴(yán)重心臟病患者，進(jìn)行最好的治療，除了需要明確先進(jìn)、有效的治療原則和方案外，還要注意以下細(xì)節(jié)：

（1）危重患者，治療要連續(xù)。余教授再次查看患者既往心臟彩超報(bào)告后指出，EF55%說明有可治的辦法，也有治療的基礎(chǔ)?；颊呙看渭痹\救治的效果也證實(shí)了這一點(diǎn)，但近些年來，因心力衰竭發(fā)作反復(fù)住院，不僅患者痛苦，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師的工作負(fù)擔(dān)和壓力也很大。

余教授提問：“這次住院用什么治療方案？”

骨干醫(yī)師潘波答：“呋塞米和多巴胺聯(lián)合靜脈使用，入院時(shí)還用了西地蘭、米力農(nóng)，也取得了不錯的治療效果?！?/p>

余教授解釋：這是急救方法，予靜脈用藥，患者出院后這些治療不能連用，對患者而言就是間斷停藥，雖然主觀上沒有停，但是急救治療終止了。像這樣住院次數(shù)增多，心臟大，左、右心衰竭，年齡大的危重患者，病情緩解就出院，胃腸淤血尚未恢復(fù)，即使改為口服藥物，吸收不好，藥效跟不上，這是治療最大的問題。這位患者是由左心衰竭發(fā)展而成的全心衰竭，其中右心衰竭可引起體循環(huán)靜脈回流受限，胃腸道淤血，消化吸收功能差，應(yīng)用藥物改善急性左心衰竭癥狀后，要繼續(xù)用藥，直到右心功能恢復(fù)，胃腸道淤血減輕，胃腸消化吸收功能恢復(fù)，口服藥才會有效，從而減少住院次數(shù)。

經(jīng)過上述查房，大家終于明白，患者長期高血壓沒有得到有效治療，心臟病沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，后來出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭，以及咳嗽、咳痰等肺淤血的癥狀，也未得到病因治療。直到患者病情加重入院，予以靜脈用藥后癥狀緩解則出院，此時(shí)胃腸道淤血還未緩解，口服藥物療效難以跟進(jìn)，不久再次返院，這就是典型的“大心臟”反復(fù)住院，患者危重，醫(yī)師受累。

（2）腎功不全，用藥前需思考。余教授問：“目前患者肌酐是多少？”

潘醫(yī)師答：“肌酐正常，eGFR應(yīng)該是1期?！?/p>

助理李治菁醫(yī)師馬上詢問患者體重43 kg，計(jì)算eGFR為39.75 mL/（min·1.73m2），屬于CKD 3b期。大家心中一驚。

余教授立即說道：“即使健康的老年人，GFR也可能只有60～70 mL/min，因?yàn)槿?0歲以后，每增長1歲，GFR就要減1%。該患者76歲，對該年齡段老年人相應(yīng)GFR僅64 mL/min。更何況存在心力衰竭、腎臟缺血、腎功能受損的患者，所以GFR低意料之中?；颊呤荂KD 3期，要慎用螺內(nèi)酯，CKD 4期則禁用?！?/p>

（3）降壓藥物，有雙重作用。余教授指出，這位患者的降壓藥物療效很不好，病程中收縮壓180～190 mm Hg，舒張壓不詳。此類高血壓患者，至少要吃3種降壓藥物，繼續(xù)詢問：“患者上次住院用什么藥？”

潘醫(yī)師答：“患者住院時(shí)服用的是卡托普利片、美托洛爾片、呋塞米、螺內(nèi)酯?！?/p>

余教授疑惑：“鈣拮抗藥怎么不用？”

潘醫(yī)師答：“因?yàn)榛颊叨啻稳朐貉獕憾疾桓??！?/p>

余教授打斷，耐心說道：“降壓藥物有雙重作用。患者以前血壓高，鈣拮抗藥是作為降壓藥，現(xiàn)在血壓不高，是因?yàn)樾牧λソ邔?dǎo)致血壓上不來，這些藥物可以治療心力衰竭，要進(jìn)行規(guī)范治療。因此，擴(kuò)血管藥物要放在第一位，把卡托普利片改為替米沙坦片，沙坦類藥物以肝臟排泄為主，對腎臟的負(fù)擔(dān)小，加之患者有咳嗽，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）可引起干咳，容易與心力衰竭或肺部感染混淆。ACEI只使血管緊張素Ⅰ變成Ⅱ，能夠起到阻滯作用，但血管內(nèi)皮細(xì)胞、肝臟、腎臟本身就能產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ，ACEI起不了作用。因此，對該患者換成血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）更合適，阻止血管緊張素Ⅱ與血管緊張素1型受體結(jié)合發(fā)揮作用。另外，老年人對鈣拮抗藥很敏感，服用普通硝苯地平易導(dǎo)致血壓偏低，對心臟也有抑制作用。該患者適合使用非洛地平，它對心臟的抑制作用比較小，但非洛地平是緩釋片，不能掰開服用，否則會影響藥效。可從小劑量開始服用氨氯地平，因?yàn)榛颊哐獕翰桓撸苊夥幒笱獕禾蛯?dǎo)致腦部血液灌注不足，引起腦部疾病。主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)使用β受體阻滯劑要注意心率，因?yàn)樾穆试铰鎻埰谠介L，主動脈瓣反流越多。該患者心率需維持在60～65次/min?！?/p>

（4）檢查結(jié)果，細(xì)節(jié)不能放過。余教授問及患者甲狀腺功能時(shí)，潘醫(yī)師匯報(bào)結(jié)果正常。余教授仔細(xì)查看報(bào)告，發(fā)現(xiàn)9月22日患者甲狀腺功能五項(xiàng)中T3、T4在正常低值，TSH升高，要警惕甲狀腺功能問題。

余教授問：“影響心肌耗氧量的因素是哪5個(gè)？”

學(xué)員答：“心率、心肌收縮力、外周血管阻力、心室舒張末容量、心室壁張力?！?/p>

余教授強(qiáng)調(diào)，要按冠心病治療原則和方案進(jìn)行。該患者考慮冠心病，應(yīng)做冠狀動脈造影進(jìn)一步明確，但其腎功能差，造影劑會加劇腎損害，所以慎重做冠狀動脈造影。

通過以上指導(dǎo)治療半個(gè)月后追蹤，患者已出院，可平地行走，自行如廁，爬樓仍吃力。囑患者繼續(xù)規(guī)律服藥，適當(dāng)增加活動，避免勞累，定期找潘醫(yī)師隨診，如有不適立即就診。

二、心內(nèi)科門診教學(xué)

完成前面準(zhǔn)備的住院患者教學(xué)查房后，有一位高血壓患者慕名而來。雖然時(shí)間已經(jīng)很晚，但余教授還是很高興，不顧疲憊地為患者看病，并以此進(jìn)行門診教學(xué)。

（一）病歷摘要

余教授詢問病史，由助理書寫病歷：患者，女，53歲，上學(xué)時(shí)未測血壓，懷孕期間雙下肢水腫，也未測血壓。18年前，患者測血壓140/80+mm Hg，之前無發(fā)熱、感冒，當(dāng)時(shí)無頭痛、惡心、嘔吐，夜尿0次，未重視。2年后，患者血壓201/110 mm Hg，仍無不適，夜尿0次，予“卡托普利片、硝苯地平，均每日2次”降壓，服藥后血壓降至140/90 mm Hg?；颊叻幇肽旰笠?yàn)楦煽?，更換藥物為“非洛地平緩釋片”，血壓控制在140/90 mm Hg?；颊叻?個(gè)月后出現(xiàn)面部潮紅，更換藥物為“復(fù)方利血平氨苯蝶啶片，每次1片，每日1次”，血壓控制在140～150/90 mm Hg，一直規(guī)律服用至今?；颊?天前在黔東南州中醫(yī)醫(yī)院體檢查尿酸430+μmol/L↑，血脂高，未調(diào)整降壓方案?；颊卟〕讨袩o胸悶、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜尿0次，白晝尿3～4次，無頭昏、頭痛、四肢活動障礙。平素口味一般，有被動吸煙，無飲酒史，家庭負(fù)擔(dān)不重，偶有勞累。

（二）病情分析

余教授分析：患者16年前服用卡托普利片聯(lián)合硝苯地平治療時(shí)血壓控制在140/90 mm Hg，單用非洛地平緩釋片治療血壓也控制在140/90 mm Hg，說明服用ACEI沒有特別敏感。之后更換降壓藥為復(fù)方利血平氨苯蝶啶片，其中有利尿藥成分，易導(dǎo)致血鉀低、尿酸高，注意定期查血鉀、尿酸。根據(jù)上述臨床資料分析，目前考慮高血壓原因?yàn)樵l(fā)性可能性大：一是患者服用ACEI聯(lián)合CCB、單純CCB、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片，血壓都下降得均勻、均等，這是原發(fā)性高血壓的特點(diǎn)；二是患者有被動吸煙、血脂異常，這些是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。

余教授強(qiáng)調(diào)，一定要問清高血壓患者有無心血管疾病癥狀，如有無胸悶、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，四肢活動、夜尿情況，雙下肢有無水腫等。并請?jiān)趫鲠t(yī)生認(rèn)真思考為什么該患者高血壓病史那么長，卻沒有心血管疾病的癥狀？大家沉默不語。余教授解釋：因?yàn)樗恢倍紙?jiān)持服用降壓藥，而且血壓能降到140/90 mm Hg，雖然不精細(xì)，但是能起到作用。盡管沒有心血管疾病的癥狀，但不能全部排除心血管疾病存在，所以高血壓患者需及時(shí)完成常規(guī)檢查。

余教授問：“長期服用復(fù)方利血平氨苯蝶啶片容易引起痛風(fēng)、電解質(zhì)紊亂，現(xiàn)在應(yīng)該怎么辦？”

潘醫(yī)師答：“把復(fù)方制劑改為聯(lián)合的兩種降壓藥，不含利尿劑?！?/p>

余教授問：“具體是哪兩種？”

潘醫(yī)師答：“CCB和ARB，如苯磺酸左旋氨氯地平片和厄貝沙坦片?！?/p>

余教授說道：“首先為患者完善高血壓13項(xiàng)常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、餐后2 h血糖、甲狀腺功能、腎素-血管緊張素-醛固酮、四肢血壓、動態(tài)血壓、心電圖、超聲心動圖、腎動脈超聲、頸部血管超聲、腹部超聲），不能沒有檢查就改為ARB，雙側(cè)腎動脈狹窄是服藥禁忌證。如果檢查后患者沒有腎動脈狹窄，腎功能也在允許范圍內(nèi)，可改為ARB中的氯沙坦，因?yàn)樗冉的蛩幔纸笛獕?。同時(shí)指導(dǎo)患者飲食：不吃動物內(nèi)臟，海產(chǎn)品、豆制品要限量等。該患者舒張壓高，要突出應(yīng)用β受體阻滯劑，加藥前完善心電圖檢查。因?yàn)榛颊邔CB比較敏感，要根據(jù)檢查結(jié)果加用藥物。隨后余教授鼓勵患者：“你18年的高血壓，目前狀況良好，把血壓降到130/80 mm Hg以下，預(yù)后會更好。”

最后，余教授打趣地問潘醫(yī)師：“你是不是把學(xué)到的東西都藏起來了？要毫無保留地教會科室里面的同事，努力學(xué)習(xí)，努力工作，讓更多的患者得到規(guī)范的診療?！贝蠹曳e極回應(yīng)，有信心把高血壓防治工作做好。

三、心內(nèi)科早交班查房

在科室早交班上，余教授認(rèn)真聆聽值班護(hù)士、醫(yī)師進(jìn)行交班。其中有一位患者eGFR 16 mL/（min·1.73m2），余教授囑管床醫(yī)師注意監(jiān)測腎功能，請腎內(nèi)科會診評估透析指征。糖尿病患者GFR＜15 mL/min需要透析，非糖尿病患者GFR＜10 mL/min需要透析，建議積極完善相關(guān)檢查。

余教授了解到麻江縣有17萬人，僅在縣醫(yī)院行長期血液透析治療的患者就有50余例，由此推算全縣需要透析治療的患者不在少數(shù)。叮囑在場的醫(yī)師，一定要下苦功，多看書，只要看熟、看透，就一定有所獲。

最后，余教授為冠心病患者診治，她是心內(nèi)科病房“?？汀?，一名89歲的獨(dú)居女性，因反復(fù)冠心病心絞痛入院，每次發(fā)作都是自己強(qiáng)忍不適走路來醫(yī)院。余教授在指導(dǎo)診療方案之余，還特意與科室醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，讓大家對這類危重又就醫(yī)不便的患者進(jìn)行長期隨訪，建立長期隨訪記錄，及時(shí)追蹤老年患者病情變化，且告知科室聯(lián)系方式。一旦患者再次發(fā)病，可以電話聯(lián)系科室，再由醫(yī)院安排救護(hù)車接送，免去老年患者就醫(yī)的艱難，也避免在活動過程中加重心絞痛。

總之，在縣級醫(yī)院開展高血壓患者教學(xué)查房有以下作用：一是指導(dǎo)臨床醫(yī)師有效救治急危重癥的高血壓、心血管疾病患者；二是了解他們在復(fù)雜高血壓等慢性病診療工作中的實(shí)際困難，并分析原因，提出解決辦法；三是幫助他們熟練掌握高血壓、心血管疾病防治基本概念和基本知識，了解對下級醫(yī)生和下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展教學(xué)查房與工作指導(dǎo)的方法?？h級醫(yī)院主力醫(yī)師平日要苦練“內(nèi)功”，提升高血壓診治水平，勇于承擔(dān)責(zé)任，全力守護(hù)人民健康。