鄭挺 徐俊杰 趙金忠

髕骨不穩(wěn)是指由于髕骨周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失衡導(dǎo)致髕骨偏離正常位置而發(fā)生髕骨脫位、半脫位或傾斜，是一種常見且復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)疾病[1-2]。該疾病的發(fā)生涉及多種因素，包括急性外傷、慢性韌帶松弛、骨排列不齊、結(jié)締組織紊亂及解剖結(jié)構(gòu)異常。髕骨脫位多為外側(cè)脫位，運(yùn)動(dòng)損傷的主要機(jī)制包括股骨內(nèi)旋并腳著地、膝外翻或直接撞擊。但對(duì)于易患個(gè)體而言，輕微外傷便可誘發(fā)髕骨脫位。患者發(fā)生髕骨不穩(wěn)后一般表現(xiàn)為膝前痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、髕股關(guān)節(jié)摩擦音和別卡感、走路時(shí)打軟腿、上下樓困難、下蹲困難以及髕骨錯(cuò)動(dòng)感等癥狀，并可進(jìn)展為髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，了解髕骨不穩(wěn)潛在的危險(xiǎn)因素，有助于對(duì)易患個(gè)體進(jìn)行有效的預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)提示，并進(jìn)行有針對(duì)性的治療干預(yù)。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 人群特征因素

髕骨脫位較易發(fā)生在年輕者中[3-5]。Fithian 等[3]流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一般人群的急性髕骨脫位發(fā)生率為5.8/10 萬，其中在10～17 歲人群中發(fā)生率為29/10 萬。Jaquith 等[5]回顧性研究了126 例初發(fā)性急性外傷性髕骨脫位患者，結(jié)果顯示整體髕骨脫位復(fù)發(fā)率為26%，但15 歲以下患者的復(fù)發(fā)率達(dá)52%。髕骨不穩(wěn)與性別差異也有關(guān)。研究顯示，女性髕骨脫位的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)要比男性高約33%[5]。此外，患者身高過高或體質(zhì)量過重都可能增加髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)[6]。Rünow 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，有過度活動(dòng)的患者發(fā)生髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)比一般人群高6 倍，同時(shí)雙側(cè)髕骨不穩(wěn)也更常見。存在對(duì)側(cè)髕骨脫位史增加了初發(fā)性髕骨脫位患者雙側(cè)髕骨不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，髕骨脫位的復(fù)發(fā)率為62.5%[5,8]。

1.2 解剖學(xué)因素

解剖結(jié)構(gòu)異常是引起髕骨不穩(wěn)的易患因素或直接病因，可分為骨性結(jié)構(gòu)異常和軟組織結(jié)構(gòu)異常。

1.2.1 骨性結(jié)構(gòu)異常

股骨滑車發(fā)育不良是髕骨不穩(wěn)最常見的危險(xiǎn)因素，股骨滑車發(fā)育異常使得髕骨關(guān)節(jié)面與滑車關(guān)節(jié)面骨性結(jié)構(gòu)不匹配，進(jìn)而引起髕骨外側(cè)穩(wěn)定性明顯降低，從而易造成髕骨外側(cè)脫位。Dejour 等[9]對(duì)143 例髕骨不穩(wěn)患膝進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，96%的患膝存在滑車發(fā)育不良，而無髕骨不穩(wěn)的對(duì)照膝中僅有3%存在滑車發(fā)育不良。Askenberger 等[10]通過前瞻性研究對(duì)103 例髕骨脫位和69 例無髕骨脫位的骨骼未成熟兒童的髕股關(guān)節(jié)形態(tài)進(jìn)行2.5 年的影像學(xué)評(píng)估，結(jié)果顯示兩組與滑車發(fā)育不良相關(guān)的測(cè)量參數(shù)存在顯著差異，其中髕骨脫位組患者具有更大的滑車溝角和更低的滑車深度（＜3 mm），且髕骨高度、髕骨外傾角、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（TT-TG）均明顯高于對(duì)照組。

高位髕骨似乎也與髕骨不穩(wěn)密切相關(guān)。研究顯示，高位髕骨可使髕骨不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.6～10.6倍[9,11-13]。高位髕骨是指髕骨在矢狀面上的垂直高度異常增加，導(dǎo)致屈膝早期髕骨進(jìn)入股骨滑車溝延遲，髕骨與股骨滑車間的接觸面積減少，這使髕骨的骨性穩(wěn)定作用減弱而易脫位。Arendt 等[14]通過對(duì)患有初發(fā)性髕骨脫位的兒童或成人患者的解剖危險(xiǎn)因素進(jìn)行測(cè)量分析，發(fā)現(xiàn)滑車發(fā)育不良和髕骨高度過高是初發(fā)性髕骨脫位常見的解剖因素，髕骨過高組與髕骨脫位組骨骼成熟程度未表現(xiàn)出明顯差異。

脛骨結(jié)節(jié)外偏即TT-TG 增加可使股四頭肌肌腱和髕腱對(duì)髕骨的外向拉力增大，故也被認(rèn)為是髕骨不穩(wěn)的重要危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為，TT-TG＞ 20 mm 為異常，可導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加（OR為2.1～18.7）[12-13,15-16]。Bayhan 等[17]回顧性分析了869 例5～15 歲兒童的膝關(guān)節(jié)MRI 影像，其中77 例為髕骨不穩(wěn)患者，792 例為無髕骨不穩(wěn)的兒童，髕骨不穩(wěn)組TT-TG 和脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車溝角均顯著高于對(duì)照組。

下肢旋轉(zhuǎn)畸形也可能是引起髕骨不穩(wěn)的重要因素。郭宗磊等[18]研究發(fā)現(xiàn)，隨著脛骨近端外旋角度的增大，髕骨傾斜度與髕骨外側(cè)移位距離也增加。Bernholt 等[19]回顧性分析了41 例髕骨不穩(wěn)的兒童患者患膝MRI 影像，結(jié)果顯示髕骨不穩(wěn)患者膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（脛骨相對(duì)于股骨外旋＞5°）風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于對(duì)照組。研究認(rèn)為，脛骨近端外旋可能引起脛骨結(jié)節(jié)外偏、外側(cè)傾斜增加、內(nèi)側(cè)軟組織減弱和力向量改變，從而導(dǎo)致髕骨外側(cè)穩(wěn)定性 降低[20]。

1.2.2 軟組織結(jié)構(gòu)異常

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）是屈膝早期維持髕骨穩(wěn)定的主要軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。超過90%的髕骨外側(cè)脫位患者會(huì)繼發(fā)MPFL 部分或完全撕 裂[11,21]。Zhang 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，近股骨附著點(diǎn)的MPFL 完全撕裂和超過1 處位點(diǎn)的MPFL 完全撕裂增加了髕骨脫位后復(fù)發(fā)髕骨不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)（OR分別為6.04 和5.851）。

股四頭肌主要發(fā)揮髕骨的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用。若股四頭肌肌力失衡，屈伸膝時(shí)則可能出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)，常見有股內(nèi)側(cè)斜肌萎縮而導(dǎo)致髕骨被牽拉外移。Sakai 等[22]在對(duì)7 例人體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)研究后發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)屈曲0°和15°時(shí)，通過模擬股內(nèi)側(cè)斜肌肌無力，可觀察到髕骨有明顯外移。Shu 等[23]通過MRI 影像回顧性分析了75 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患膝和75 例正常膝的股內(nèi)側(cè)斜肌形態(tài)，結(jié)果表明前者股內(nèi)側(cè)斜肌的矢狀面/冠狀面高度、肌纖維成角以及髕骨傾斜度均顯著增大。

2 治療

髕骨不穩(wěn)治療可分為保守治療和手術(shù)治療，臨床上對(duì)于兩者的適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)性急性髕骨脫位在保守治療后可有44%的復(fù)發(fā)率[24-25]。即使是手術(shù)治療，術(shù)后仍有10%～35%的復(fù)發(fā)率[25]。

2.1 保守治療

目前對(duì)于髕骨不穩(wěn)的保守治療尚有分歧，有學(xué)者認(rèn)為保守治療難以解決髕骨不穩(wěn)的根本問題。然而，髕骨不穩(wěn)的早期癥狀通常較輕，且無膝關(guān)節(jié)功能障礙，故患者往往難以接受手術(shù)治療。保守治療包括冰敷、非甾體類抗炎藥物治療、理療、石膏或支具固定、功能鍛煉等，旨在減少腫脹、增強(qiáng)肌肉力量和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。保守治療被認(rèn)為是治療初發(fā)性髕骨脫位的首選方法，但若患者合并有骨軟骨骨折和MPFL 撕脫，則通常建議行手術(shù)治療[26]。髕骨脫位的固定時(shí)間一般是2～6 周[27]，長(zhǎng)期固定可造成股四頭肌廢用性萎縮和膝關(guān)節(jié)僵硬。此外，通過閉鏈運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)股四頭肌肌力尤其是股內(nèi)側(cè)斜肌的力量，有助于維持髕骨在滑車內(nèi)的位置[26]。

2.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療髕骨不穩(wěn)旨在重塑患者正常解剖結(jié)構(gòu)，改善關(guān)節(jié)力線，從而維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[28]。髕骨不穩(wěn)的手術(shù)方式有很多，但具體術(shù)式尚存在爭(zhēng)議。常用的手術(shù)方式可分為軟組織平衡手術(shù)和骨性手術(shù)，軟組織平衡手術(shù)主要包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)（MPFLR）、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)（MRP）、外側(cè)支持帶松解術(shù)（LRR）；骨性手術(shù)主要包括脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)（TTO）、股骨滑車成形術(shù)、去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[29-31]。

2.2.1 軟組織平衡手術(shù)

研究顯示，髕骨脫位后復(fù)發(fā)髕骨不穩(wěn)的主要原因是MPFL 損傷[32-33]。重建或修復(fù)MPFL 可有效治療髕骨不穩(wěn)。Shamrock 等[34]回顧性研究了132例骨骼未成熟髕骨不穩(wěn)患者的MPFLR（均采用自體肌腱移植）術(shù)后療效，平均隨訪4.8 年，結(jié)果顯示患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能Kujala 評(píng)分顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率為25%，脫位復(fù)發(fā)率為3.8%，半脫位發(fā)生率為11.4%。Lee 等[25]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，MPFLR治療初發(fā)性髕骨脫位的臨床效果并不優(yōu)于保守治療，但對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，MPFLR 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能Kujala 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分要優(yōu)于內(nèi)側(cè)軟組織重整術(shù)，且MPFL 的雙束重建較單束重建效果更好。

然而，由于缺乏高質(zhì)量的臨床對(duì)比研究，關(guān)于MPFL 重建技術(shù)以及移植物選擇、止點(diǎn)定位、單雙隧道選擇等仍存在分歧[25,35]。MPFL 的移植物一般采用自體半腱肌腱、股薄肌肌腱或腓骨長(zhǎng)肌肌腱前半部。移植物在髕骨側(cè)常通過建立骨隧道或縫合錨釘技術(shù)固定，而在股骨側(cè)常利用骨隧道固定。單、雙隧道髕骨固定在膝關(guān)節(jié)功能改善、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生方面似乎無差異，單隧道技術(shù)可能存在較高的術(shù)后髕骨恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)，而雙隧道技術(shù)術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)更高[36]。

MRP 和LRR 均是治療髕骨不穩(wěn)的重要術(shù)式，相比于MPFLR，此兩者不存在損傷骺板而影響發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)，且創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，適用于骨骼未閉、病情較輕且無骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良的患者，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[37]。Coons 等[38]報(bào)道53 例關(guān)節(jié)鏡下行MRP 聯(lián)合LRR 的復(fù)發(fā)性髕骨脫位病例，平均術(shù)后隨訪53 個(gè)月，結(jié)果顯示優(yōu)良率達(dá)90%，5 例出現(xiàn)再脫位。徐才祺等[39]對(duì)30 例行關(guān)節(jié)鏡下MRP 的復(fù)發(fā)性髕骨脫位的青少年患者進(jìn)行了平均4.8 年的隨訪，結(jié)果6 例發(fā)生再脫位，23 例出現(xiàn)單純髕骨不穩(wěn)，認(rèn)為該術(shù)式雖能一定程度上改善膝關(guān)節(jié)功能，但無法良好地維持髕骨矯正后的位置。Malatray等[40]研究33 例分別行單一MPFLR 或MPFLR 聯(lián)合LRR 的髕骨不穩(wěn)患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)，在未接受相關(guān)骨性手術(shù)情況下，兩者術(shù)后主觀國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分或髕骨傾斜方面無顯著差異。Schorn 等[41]回顧性研究了38 例行關(guān)節(jié)鏡下MRP 聯(lián)合LRR 的慢性髕骨不穩(wěn)患者臨床資料，采用膝關(guān)節(jié)功能Kujala 評(píng)分對(duì)患者髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10 年的隨訪評(píng)估，結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡下MRP 聯(lián)合LRR 并不是治療慢性髕骨不穩(wěn)的有效方法，年輕患者有較高的髕骨不穩(wěn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 骨性手術(shù)

TTO 是髕骨不穩(wěn)的主要治療方法之一。通過個(gè)性化截骨改變脛骨結(jié)節(jié)位置和髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，矯正髕骨高度異常，優(yōu)化髕骨力線，改善髕股關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境，達(dá)到維持髕骨穩(wěn)定的作用。TTO 適用于復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)、脛骨結(jié)節(jié)過度偏外、高位髕骨或髕股關(guān)節(jié)軟骨高度病變的患者。該術(shù)式可單獨(dú)進(jìn)行，但常聯(lián)合軟組織手術(shù)或其他骨性手術(shù)，以期獲得更好的臨床療效。趙允等[42]對(duì)24 例髕骨不穩(wěn)患者行關(guān)節(jié)鏡下MPFLR 聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示該術(shù)式可有效改善髕股關(guān)節(jié)匹配關(guān)系，獲得滿意的早中期療效。

股骨滑車成形術(shù)目的是矯正或重塑股骨滑車的形態(tài)。該術(shù)式適用于滑車發(fā)育不良、髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常且髕股關(guān)節(jié)軟骨無明顯病變的患者[28,43]，禁用于有開放性骨骺斑塊或患有嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)病變的患者。研究顯示，患者對(duì)股骨滑車成形術(shù)后臨床結(jié)果滿意率為67%～95%[28,44]。Banke 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，股骨滑車成形術(shù)聯(lián)合MPFLR 在治療慢性髕骨不穩(wěn)方面取得了良好的結(jié)果。Ren 等[45]回顧性研究表明，對(duì)于股骨滑車發(fā)育異常的患者，股骨滑車成形術(shù)可有效改善髕骨不穩(wěn)，且相比于單純股骨滑車成形術(shù)，股骨滑車成形術(shù)聯(lián)合MPFLR的療效更好，髕骨不穩(wěn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低。

近年來，下肢旋轉(zhuǎn)畸形在髕股關(guān)節(jié)疼痛和髕骨不穩(wěn)中的作用愈發(fā)得到重視[46-47]。研究發(fā)現(xiàn)，下肢旋轉(zhuǎn)畸形可造成髕股關(guān)節(jié)對(duì)位異常及髕骨支持帶緊張，從而改變髕股關(guān)節(jié)的接觸面積和壓力，導(dǎo)致膝前痛和髕骨不穩(wěn)的發(fā)生[21,48-49]。目前治療髕骨不穩(wěn)的方法主要是行膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡術(shù)以及改變脛骨結(jié)節(jié)位置來修正關(guān)節(jié)力線。然而，這些術(shù)式無法根治潛在的旋轉(zhuǎn)畸形，且難以改善甚至有可能加劇癥狀。下肢旋轉(zhuǎn)畸形主要治療方法是行去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于股骨旋轉(zhuǎn)畸形合并髕骨不穩(wěn)的患者，股骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)截骨聯(lián)合MPFLR 術(shù)后主觀和客觀療效均明顯優(yōu)于單一MPFLR，尤其是術(shù)前存在“J”形征的患者，其術(shù)后療效差異更加顯著[50-51]。Stevens 等[52]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)16 例行軟組織或脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)后仍有膝關(guān)節(jié)疼痛和（或）髕骨不穩(wěn)的患者進(jìn)行股骨和（或）脛骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，結(jié)果疼痛癥狀明顯改善，僅有43%的患者髕骨持續(xù)不穩(wěn)，78%的患者活動(dòng)水平保持不變或有所增加。

3 結(jié)語(yǔ)

髕骨不穩(wěn)是造成髕骨軟化、髕股關(guān)節(jié)炎的重要原因[25]。髕骨穩(wěn)定性主要取決于髕骨、脛骨和股骨之間的骨性結(jié)構(gòu)匹配程度，下肢力線和髕周軟組織的完整性以及周圍肌肉之間的協(xié)同穩(wěn)定作用[53]。通過個(gè)體化評(píng)估髕骨不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊?，并提前進(jìn)行合理有效的臨床決策。髕骨不穩(wěn)的治療方式較多，采用單一的術(shù)式往往不能徹底解決髕骨不穩(wěn)，故學(xué)者更傾向于選擇聯(lián)合術(shù)式。此外，由于個(gè)體差異，關(guān)節(jié)周圍情況復(fù)雜，術(shù)式選擇還應(yīng)考慮患者自身情況和需求。目前對(duì)于髕骨不穩(wěn)的治療標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)適應(yīng)證尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，未來還需進(jìn)行長(zhǎng)期、多中心的隨機(jī)對(duì)照隨訪研究來進(jìn)一步闡明。