陳 珮，楊 楓，李兵兵，郭德凱，張俊華*

（1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院 普外科；2.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院 消化外科，上海 201600）

慢性潰瘍最常見的病因包括下肢靜脈性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病神經(jīng)性足潰瘍和動脈功能不全的腿部潰瘍[1]。非典型傷口的治療特點是局部全身治療和疼痛控制[2]。當(dāng)潰瘍較小且處理及時，通常能愈合較快，但仍有傷口會轉(zhuǎn)為慢性，慢性傷口愈合緩慢，對于巨大皮膚缺損的患者，點狀植皮提供了一種快速愈合的方法。本文的病例為非典型的潰瘍傷口，位于腹股溝區(qū)，缺損巨大，自行愈合困難，行點狀植皮后加快了其愈合進(jìn)程，在此對這個病例進(jìn)行經(jīng)驗分享，以期對今后的巨大潰瘍傷口的治療提供參考。

1 病例資料

患者，男性，81歲，因“右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛伴腫脹20 d余”收治入上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，患者20 d前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)皮膚局部紅腫及隆起，伴明顯疼痛、腫脹，但無畏寒、發(fā)熱。于外院行補液抗感染治療，效果不佳，于1周前行皮膚膿腫切開，繼續(xù)抗感染治療，因患處皮膚紅腫熱痛逐漸加重，于上海市松江區(qū)中心醫(yī)院就診后收治入院?；颊咦曰疾∫詠?，胃納尚可，睡眠一般，大便近一周未排，小便正常，體質(zhì)量輕度下降。患者既往冠心病病史，于7年前行心臟起搏器植入，服用麝香保心丸：1粒/次，1次/d，口服；阿司匹林腸溶片：1片/次，1次/d，口服； 呋塞米片：1片/次，1次/d，口服；螺內(nèi)酯片：1片/次，1次/d，口服。入院查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見直徑約17 cm×5 cm創(chuàng)面，表面覆大量膿苔及壞死組織，可見肉芽組織，周圍紅腫，觸痛明顯，皮溫升高，即刻予以清創(chuàng)，去除膿苔及壞死組織，創(chuàng)面紅腫，可見炎性滲出。予以頭孢呋辛酯抗感染治療，開塞露通便，加強營養(yǎng)，囑適當(dāng)下床活動，取膿液膿苔行細(xì)菌培養(yǎng)提示：大腸桿菌。藥敏試驗結(jié)果：莫西沙星敏感，遂更換為左氧氟沙星抗感染治療，予以每日傷口換藥，注意：因患者皮膚潰瘍伴有很強的疼痛感，予以換藥前30 min口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg以減輕患者痛苦。1個月后恢復(fù)良好，體格檢查：右側(cè)腹股溝皮膚可見直徑約7 cm×5 cm創(chuàng)面，無膿苔及壞死組織，可見新鮮肉芽組織，周圍組織無紅腫，皮溫不高?？紤]炎癥基本控制，但患者皮膚缺損較大，自行愈合困難，經(jīng)治療組討論，予以局部麻醉下行自體點狀植皮術(shù)。手術(shù)步驟如下：①患者平臥，予以右側(cè)腹股溝創(chuàng)面及左大腿前外側(cè)手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤左側(cè)大腿前外側(cè)取皮處。②用20 mL注射器的針頭挑起真皮層，用刀片在該處點狀取3 mm皮片，注意將取后的皮片立即置于生理鹽水中待用，共取皮片約20塊；將所取皮片平鋪于右側(cè)腹股溝區(qū)創(chuàng)面處，予凡士林紗布包扎創(chuàng)面（注意將普通紗布可能導(dǎo)致紗布與移植皮片粘連而導(dǎo)致移植物移位進(jìn)而存活失?。Ｗ蟠笸惹巴鈧?cè)取皮后可見約20處3 mm創(chuàng)面，予以普通紗布包扎。隔天換藥（注意：換藥時紗布與傷口可能有粘連，建議先用生理鹽水濕敷后再取下敷料，不可暴力取敷料）。兩周內(nèi)可見取皮區(qū)逐漸愈合。植皮區(qū)：術(shù)后3 d可見皮片已開始附著于創(chuàng)面，皮片基本都存活，術(shù)后半月，可見創(chuàng)面逐漸愈合，術(shù)后1月植皮區(qū)域基本愈合，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，出院后1年內(nèi)隨訪，患者創(chuàng)面愈合良好，未再復(fù)發(fā)。

2 討論

該患者為老年男性，且伴有心臟疾病，活動量少，機體營養(yǎng)狀況一般，患者右側(cè)腹股溝區(qū)感染后未得到良好控制，膿腫破潰后轉(zhuǎn)為慢性潰瘍。慢性傷口的特點是無法在預(yù)期的時間內(nèi)愈合，慢性創(chuàng)傷通常影響成人群體，是靜脈功能不全、糖尿病、神經(jīng)病、無法移動和/或脊髓損傷(壓瘡)及動脈功能不全等并發(fā)癥的結(jié)果，且多發(fā)生在老年人中[3]。這些潰瘍平均持續(xù)12～13個月，復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%，可導(dǎo)致功能喪失和生活質(zhì)量下降[4]。傷口造成的不良影響主要表現(xiàn)為疼痛、社會孤立、焦慮、延長住院時間、長期發(fā)病甚至死亡[5]。據(jù)統(tǒng)計，在歐洲，腿部潰瘍的發(fā)生率在0.18%～1%之間[6]，典型的皮膚慢性潰瘍是由靜脈功能不全、動脈功能不全、神經(jīng)病變、糖尿病和身體突起的外部壓力引起的[7]，非典型皮膚潰瘍是由炎癥、腫瘤、血管病、血液病、感染和藥物誘導(dǎo)的病因引起的[2]。慢性傷口的治療花費巨大，據(jù)估計，美國每年的慢性傷口治療費為60億～150億美元[1]。曾有報告顯示，歐洲有150萬～200萬的人遭受過急性或慢性創(chuàng)傷[5]。有研究指出，慢性傷口可能是由損害傷口愈合的局部和全身因素造成的，成功閉合這些傷口的唯一方法是對患者病史的全面準(zhǔn)確診斷、仔細(xì)的體檢、最佳的傷口護理、控制全身和/或局部因素以及糾正缺氧[8]。從局部來看，慢性傷口中的常見因素（老化、缺氧、缺血-再灌注損傷和細(xì)菌定植）會造成異常炎癥反應(yīng)，廣泛的炎癥在破壞正常愈合級聯(lián)中起著重要作用[9]，傷口中先天和適應(yīng)性免疫細(xì)胞的畸變以及持續(xù)炎癥、血管生成的改變、基質(zhì)沉積失調(diào)、神經(jīng)病和神經(jīng)肽信號受損及細(xì)胞衰老都與慢性傷口的形成息息相關(guān)；此外，細(xì)菌感染和生物膜形成以及傷口缺氧也與慢性傷口的發(fā)病機制有關(guān)[10]。從全身因素來看，年齡、營養(yǎng)狀況、行動能力或合并癥、社會心理因素和局部傷口特征（位置、大小、深度、組織類型、形成的時間），都對傷口愈合產(chǎn)生了影響[11], Stechmiller等[12]的研究指出：最佳的傷口愈合需要充足的營養(yǎng)，營養(yǎng)缺乏會阻礙傷口愈合的正常過程，營養(yǎng)不良也與傷口抗拉強度降低和感染率增加有關(guān)。具體原因為，營養(yǎng)不良可通過減少成纖維細(xì)胞的增殖和膠原蛋白的形成以及降低抗拉強度和阻礙血管生成來延長炎癥期，且營養(yǎng)不良還會導(dǎo)致T細(xì)胞功能、吞噬活性以及補體和抗體水平的降低，從而使患者處于感染風(fēng)險中。根據(jù)美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會及傷口愈合協(xié)會的建議，最佳傷口愈合的熱量指南約為30～35 kcal/（kg·d）[12]。故在慢性潰瘍的愈合過程中，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持是十分重要的。

在微生物研究方面，化膿性皮膚軟組織感染（膿腫、癤腫和癰腫）主要由金黃色葡萄球菌引起[13], 對美國一組皮膚軟組織感染患者的培養(yǎng)陽性標(biāo)本進(jìn)行微生物檢測顯示，在108 243株分離菌中，金黃色葡萄球菌是主要的微生物（81%），而革蘭氏陰性桿菌是第二常見的分離菌（14%）[14]；同樣在張興東等[15]的研究統(tǒng)計中，革蘭氏陽性菌占82.2%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主，分別占38.2%、20.4%、14.6%，革蘭氏陰性菌28株占17.8%，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主，分別占11.5%、3.8%、2.5%。結(jié)合本病例，該患者為革蘭氏陰性桿菌中的大腸埃希菌引起的皮膚膿腫，長期不愈合后形成了皮膚潰瘍，在臨床上較為少見。在一項研究中發(fā)現(xiàn)感染性潰瘍通常有地方性分布，也可能與戶外活動有關(guān)[2]，同時衰老也會促進(jìn)微生物進(jìn)入皮膚深層結(jié)構(gòu)，增加感染風(fēng)險[16]，基于以上觀點，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果，及時更換致病菌敏感的抗生素，可促進(jìn)傷口的愈合。

在慢性潰瘍的診斷和治療上，除了必要的病史和體格檢查外，還要結(jié)合實驗室檢查、微生物檢查，甚至組織活檢獲取組織進(jìn)行病理檢查進(jìn)行診斷，通過去除失活組織、控制過度炎癥和感染、適當(dāng)使用敷料保持水分平衡、保持健康邊緣以促進(jìn)上皮化來準(zhǔn)備組織愈合[17-18]。當(dāng)傷口在4周的標(biāo)準(zhǔn)護理后未能達(dá)到充分愈合時，應(yīng)重新評估基礎(chǔ)病理并考慮是否需要加入更先進(jìn)的藥物治療方案。活檢是一種安全的、有價值的診斷方法，在調(diào)查潛在的病理慢性傷口中具有重要作用。有研究表明，惡性轉(zhuǎn)化的早期活檢診斷可防止診斷及治療的延誤[19]。

與皮膚潰瘍或其治療(藥物治療，清創(chuàng))相關(guān)的慢性或急性疼痛是典型的神經(jīng)病變性和痛覺性混合疼痛，疼痛加重被認(rèn)為是感染的早期標(biāo)志[20]。受感染的潰瘍常因傷口破裂和神經(jīng)損傷而疼痛，患有潰瘍的患者經(jīng)常會經(jīng)歷嚴(yán)重的疼痛，從而降低他們的生活質(zhì)量，觀察疼痛并適當(dāng)?shù)貙ζ溥M(jìn)行處理，可以為患者帶來更好的結(jié)果。在換藥時，敷料應(yīng)盡量減少敷/取時對患者所帶來的創(chuàng)傷和疼痛，以避免傷口損傷和患者形成心理壓力[16]。在本病例患者換藥的過程中，醫(yī)護人員提前30 min予以其曲馬多緩釋片口服，顯著降低了患者的疼痛感、減輕其心理壓力，且使患者的依從性也得到了提高。

皮膚約95%由真皮層組成，剩下的5%是表皮。一般移植物可分為4類：自體移植物、同種異體移植物、異種移植物及人造皮膚或生物工程皮膚，皮膚移植的成功與皮膚的血供有關(guān)[21]。在處理創(chuàng)面的缺損上，本病例采用了點狀植皮的方法，其移植物為自體移植物，該手術(shù)的取皮區(qū)在取皮后愈合較快，且可以滿足多次、重復(fù)取皮，點狀皮瓣在清創(chuàng)后的潰瘍創(chuàng)面愈合也較快，基本術(shù)后3 d即可見與創(chuàng)面貼合在一起，1月左右創(chuàng)面可愈合。另外，在一項研究中指出，皮膚移植后加壓包扎可提高潰瘍愈合率[22]。點狀植皮術(shù)是根據(jù)移植物大小而定義的，鮮有文獻(xiàn)對此方法的報道。通過實踐可發(fā)現(xiàn)，該方法的移植物容易獲得，植皮后皮膚存活率高，患者痛苦小，配合度高，愈合快，對于皮膚缺損的修補是一種值得應(yīng)用的方法。

3 小結(jié)

綜上所述，針對皮膚的巨大潰瘍，在患者接受了清創(chuàng)換藥、抗感染、加強營養(yǎng)、止痛等常規(guī)治療方法仍無法自行愈合時，可采用點狀植皮的方法加快傷口的愈合，該方法簡單易行，可操作性強，皮膚成活率高，值得應(yīng)用。