譚琦 陳國(guó)忠 石林韜

摘要：目的 探索陳國(guó)忠教授治療功能性消化不良的遣方用藥規(guī)律。

方法 收集整理陳國(guó)忠教授2021年11月1日—2021年12月31日治療功能性消化不良的門診處方，時(shí)間從2021年11月1日至12月31日，將數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)處理后錄入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用IBM SPSS Modeler 18.0和SPSS 20.0對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析。

結(jié)果 共納入141張有效處方，去重后共148味藥物，用藥頻次分析顯示使用頻率超過(guò)1%的中藥共27味，藥性以寒、溫、平為主，五味以甘、苦、辛為主，脾、胃、肝、肺經(jīng)為排名前四的主要藥物歸經(jīng)。關(guān)聯(lián)規(guī)則示炙甘草-半夏-黨參-黃芩-柴胡-生姜-大棗為強(qiáng)關(guān)聯(lián)組合，為用藥核心。經(jīng)高頻藥物聚類分析，類間距為22時(shí)共聚成5類。

結(jié)論 陳國(guó)忠教授善以和少陽(yáng)、舒郁熱、安脾胃，調(diào)中益氣化濕，常用小柴胡湯、調(diào)中益氣化濕湯加減治療功能性消化不良。

關(guān)鍵詞：功能性消化不良；用藥規(guī)律；小柴胡湯；調(diào)中益氣化濕湯

中圖分類號(hào)：R256.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2023）07-0001-03

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是一種由自身或外界因素引起的反復(fù)發(fā)作性功能性疾病，經(jīng)內(nèi)鏡、影像等檢查尚且無(wú)法對(duì)其癥狀進(jìn)行結(jié)構(gòu)性解釋，其典型癥狀為餐后飽脹、早飽、惡心、上腹痛或灼燒感［1］。其發(fā)病機(jī)制暫不明確，目前多數(shù)研究認(rèn)為其與胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感、腦腸軸交流失衡、黏膜及免疫功能改變、HP感染及精神、心理因素等密切相關(guān)［2-5］。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，F(xiàn)D在各個(gè)地區(qū)患病率在5%-40%之間不等，且東西方發(fā)病率存在較大差異，在我國(guó)就診人數(shù)甚是多達(dá)門診總數(shù)半數(shù)以上［6］，嚴(yán)重拉低了患者的生存及生活質(zhì)量［7］。目前在西醫(yī)治療上，主要有藥物治療、心理療法兩種方法，藥物主要包括抑酸藥、促胃動(dòng)力藥、根除HP、抗抑郁藥等［8-9］，但由于FD病程反復(fù)、遷延，治療方案單一，其治療效果不盡如人意。中醫(yī)講究辨證論治和整體觀念的有機(jī)結(jié)合，將功能性消化不良?xì)w為“痞滿”、“胃脘痛”等范疇，經(jīng)歷數(shù)千載的不斷發(fā)展，對(duì)其治療獨(dú)特優(yōu)勢(shì)突顯，療效顯著［10］。廣西名中醫(yī)陳國(guó)忠教授從事臨床工作30載有余，為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，在運(yùn)用祖國(guó)醫(yī)藥理論防治脾胃系病證方面具有自己獨(dú)到的見地。本研究通過(guò)對(duì)陳國(guó)忠教授治療FD的門診處方進(jìn)行挖掘，以期找出其遣方用藥規(guī)律，為指導(dǎo)臨床治療FD及中醫(yī)傳承提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究全部病例資料均來(lái)自于2021年11月1日—2023年12月31日至廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科陳國(guó)忠教授專家門診就診的功能性消化不良患者的病歷及中醫(yī)處方，共收集141處方。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Rome IV［11-12］，患者出現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀：早飽感、上腹痛、餐后飽脹不適、上腹部燒灼感；行相關(guān)輔助檢查（包括胃鏡檢查）后排除器質(zhì)性疾病、系統(tǒng)性或代謝性疾病。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn) （1）符合FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病。（2）首次為陳教授中藥治療，堅(jiān)持在門診服用中藥治療且組方完整、療效確切。同時(shí)滿足（1）（2）兩個(gè)條件者納入研究，否則排除。

1.4 數(shù)據(jù)處理 參考《藥典》［13］和《中藥學(xué)》［14］對(duì)所納入的處方藥物名稱、性味、歸經(jīng)等進(jìn)行規(guī)范化處理，如將“鹽牛膝”、“川牛膝”、“牛膝”統(tǒng)一為“牛膝”；將炮制方法不同的藥物統(tǒng)一藥名，若功效相差甚大，則保留藥名，如“炙甘草”“生甘草”等，隨后將數(shù)據(jù)錄入EXCEL表中建立FD處方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 EXCEL表中進(jìn)行頻數(shù)分析后得出高頻藥物，采用IBM SPSS Modeler 18.0和SPSS 20.0對(duì)高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析和Apriori算法關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，分析陳教授常用藥組和藥物配伍關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 處方用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 共納入完整處方141首，去重后共計(jì)使用中藥148味，累計(jì)總頻次達(dá)1790次，其中共27味中藥使用頻率超過(guò)1%，累計(jì)頻率66.48%；使用頻數(shù)居前10的藥物為炙甘草（頻次110）、半夏（頻次96）、黨參（頻次94）、黃芩（頻次88）、柴胡（頻次84）、生姜（頻次68）、茯苓（頻次53）、大棗（頻次50）、陳皮（頻次46）、白術(shù)（頻次42）、天花粉（頻次42），見表1。

2.2 中藥歸經(jīng)、四氣、五味統(tǒng)計(jì) 所納入研究的148味中藥共計(jì)409次歸經(jīng)，排名前4且頻次超過(guò)60次的依次為：脾（67次，16.39%）、肺（64次，15.65%）、肝（63次，15.40%）、胃（62次，15.16%）；五味中以甘味（71次，32.42%）、苦味（58次，26.48%）、辛味（57次，26.03%）為主；藥性以寒（50次，33.78%）、溫（50次，33.78%）、平（40次，27.03%）為主，如表2。

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 用Aprioi算法對(duì)去重后的148味藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置為前項(xiàng)數(shù)≤2，最小支持度為20%，最小置信度為80%，結(jié)果共篩出藥組147組，其中使用頻次高的組合有“炙甘草-半夏”、“炙甘草-黨參”、“黨參-黃芩”等，如表3。關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖詳盡直觀地展示出“炙甘草-半夏-黨參-黃芩-柴胡-生姜-大棗”之間具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性和依存性，居于核心位置，為陳教授臨床治療FD的常用藥組之一，如圖1。（表3列出的依據(jù)）

2.4 系統(tǒng)聚類分析 將排名居前30的高頻藥物用SPSS進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)類間距為22時(shí)，30味藥物被聚成5種類別，詳見表4，圖2。類別1核心藥組梔子-淡豆豉-桂枝，為梔子豉湯加減；類別2核心藥組天花粉-牡蠣-黨參-黃芩-生姜-大棗-半夏-柴胡-炙甘草，此方不難看出為小柴胡湯加減，為陳國(guó)忠教授治療肝胃不和型FD常用方；類別3核心藥組黃連-海螵蛸-茯苓；類別4核心藥組多為健脾益氣祛濕藥，結(jié)合筆者跟師經(jīng)驗(yàn)，該組合以調(diào)中益氣湯為基礎(chǔ)，因地制宜強(qiáng)化祛濕之力，為陳國(guó)忠教授常用于治療FD屬脾虛濕盛者常用方。

3 討論

功能性消化不良這一疾病名稱，在傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中目前尚無(wú)相關(guān)詳細(xì)記載，但歷代醫(yī)學(xué)名家根據(jù)其典型癥狀及特征，將其歸屬于中醫(yī)“痞滿”、“胃脘痛”等范疇，在診療共識(shí)［15］中又根據(jù)羅馬標(biāo)準(zhǔn)IV具體將上腹痛和餐后飽脹感分別劃分為“胃脘痛”和“胃痞”。林才志教授［16］認(rèn)為FD發(fā)病多與七情、飲食、勞逸等因素有關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵為脾胃升降失常。馬文輝教授［17］指出在多種因素中飲食、情志為最主要致病因素，病位主要在胃，與肝、脾密切相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵為肝氣郁雍，乘脾犯胃。李佃貴教授［18］認(rèn)為毒、濕、熱、痰、濁、瘀為病理基礎(chǔ)，病位在主要在胃、脾、肝三臟，脾胃升降有序?yàn)橹委熽P(guān)鍵。結(jié)合各醫(yī)家的認(rèn)識(shí)，本病的病因病機(jī)可歸為情志失調(diào)致肝木不舒，飲食不節(jié)損傷脾胃致中土不足等，中州氣機(jī)壅滯，脾不升清，胃濁不降而發(fā)此病，以胃為關(guān)鍵，與脾、肝有關(guān)。

陳國(guó)忠教授臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，認(rèn)為脾虛為FD的發(fā)病基礎(chǔ)，濕淫痰濁、肝郁為發(fā)病不可或缺的重要條件，病機(jī)關(guān)鍵為中州氣機(jī)不舒，肝胃不和證和脾虛濕盛證為臨床上FD發(fā)病居首位的兩大證型，其治療根基在于重視三焦氣機(jī)、調(diào)理脾胃升降。陳教授在辨證施治上，擅長(zhǎng)根據(jù)當(dāng)?shù)厝说纳铒嬍称鹁恿?xí)慣，將FD的病理特點(diǎn)與三因制宜理論相結(jié)合，根據(jù)患者的癥狀及舌象、脈象，將其辨為“因虛”、“因?qū)崱?、“虛?shí)夾雜”三大類，其虛者多屬氣化不足，為中土虛，實(shí)者多受肝郁、痰濁、濕淫等因素影響。陳教授認(rèn)為肝失疏泄，氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈，郁結(jié)日久而化火，易橫逆犯土而脾運(yùn)不當(dāng)；久居埤濕之地，又因飲食困阻濕從內(nèi)生，內(nèi)外痰濕膠著，脾土困阻至運(yùn)化失司，故治病關(guān)鍵皆應(yīng)圍繞脾胃氣機(jī)不利，運(yùn)脾理氣應(yīng)貫穿在整個(gè)用藥過(guò)程中，但在治療上應(yīng)靈活辨證，重視見郁疏肝、升降相合；寬中化濕，健脾護(hù)中。

從頻數(shù)結(jié)果分析可知，陳教授常用方藥中溫、寒兩性藥物居首位。FD病位在脾胃，脾土為病，最易耗傷陽(yáng)氣，而溫性藥物多可溫中驅(qū)散虛實(shí)寒邪，溫補(bǔ)脾陽(yáng)、通絡(luò)，還可遵仲景之法溫藥多以溫化痰飲；陳教授同樣善用寒性藥物，F(xiàn)D患者多肝郁日久化熱或濕熱盛，而寒能清熱瀉火，又可制約溫藥太過(guò)生燥。五味中導(dǎo)師以甘、苦、辛為主，苦可燥濕、清泄、堅(jiān)陰，善降逆胃氣，甘能補(bǔ)益脾土之虛、緩急和中，辛主行氣、升發(fā)、散郁，導(dǎo)師在藥物使用時(shí)善借四氣五味之偏性，認(rèn)為適食甘以緩肝急平肝逆，善用苦以燥脾土之濕，調(diào)理脾升胃降。在藥物歸經(jīng)中，導(dǎo)師用藥主要?dú)w為脾、胃、肝、肺四經(jīng)，其中又以脾經(jīng)最為重要，這充分體現(xiàn)了FD的病位關(guān)鍵在脾胃，與肝、肺密切相關(guān)。導(dǎo)師秉著脾胃為后天之本，臟氣之源［19］；肝為氣機(jī)之樞，賴土以培，脾為生化之源，得木則舒，在治療FD上，及其注重疏肝理脾?！端貑?wèn)》中提到：“脾氣散精，上歸于肺”，《靈樞》中也有相關(guān)記載，谷氣入胃?jìng)鞣五︷B(yǎng)五臟六腑，人皆受之。陳教授認(rèn)為，肺胃兩經(jīng)氣血、經(jīng)絡(luò)相通，在氣機(jī)升降調(diào)節(jié)、津液輸布等方面彼此相關(guān)，F(xiàn)D發(fā)病的中心環(huán)節(jié)為氣機(jī)失調(diào)，故治療從肺胃入手也可達(dá)到意想不到的效果。

從聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可直觀看出，類別2黨參、黃芩、生姜、天花粉、大棗、柴胡、炙甘草、半夏、牡蠣為陳師的關(guān)鍵用藥核心，不難看出此為小柴胡湯加減，為和解少陽(yáng)的代表方。當(dāng)今社會(huì)，無(wú)法緩解的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)壓力給現(xiàn)代人的精神、心理帶來(lái)巨大影響，而FD是典型的心身型疾病，這對(duì)FD發(fā)病的影響不容小覷［20］。陳教授認(rèn)為長(zhǎng)期焦慮壓抑、緊張等情緒會(huì)刺激機(jī)體，引起胃腸功能紊亂出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，肝郁致機(jī)體樞機(jī)不利，易上焦郁火，中焦停滯演變成三焦不暢，終而中土脾胃失常，故在治療上應(yīng)重視調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)，培土達(dá)木，故善用小柴胡湯。導(dǎo)師在原方的基礎(chǔ)之上，針對(duì)FD病程長(zhǎng)且纏綿，用藥性緩和之黨參替代峻猛之人參，再因人制宜進(jìn)行藥物加減，以達(dá)到和少陽(yáng)，舒郁熱，安脾胃，調(diào)暢三焦氣機(jī)之功。方中柴胡升陽(yáng)疏肝郁，黃芩泄郁熱膽火，二者相須為伍，一升一降，一陰一陽(yáng)，上焦得以宣通；黨參、炙甘草既益氣又溫中健脾，大棗甘溫助參、草培中；半夏燥濕化痰、降逆和中，與生姜共用可辛開和胃、溫陽(yáng)化濁；諸藥共用，燮理升降，三焦樞機(jī)得通，中州氣機(jī)得以恢復(fù)，其臨床療效顯著。陳教授在臨床中發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛的FD病人因清陽(yáng)不升，少陽(yáng)郁火多表現(xiàn)為口干咽干，故在原方上加天花粉清熱生津止渴；同時(shí)大部分FD患者表現(xiàn)出寐差，“胃不和”則多難安臥，故加牡蠣潛陽(yáng)安眠?，F(xiàn)代多項(xiàng)研究表明小柴胡湯治療FD獲效良好［21-22］，臨床癥狀得到有效改善，調(diào)順氣機(jī)可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)［23］，提升胃動(dòng)素（MYL）和P物質(zhì)（SP）水平，還可減輕炎性反應(yīng)，降低神經(jīng)遞質(zhì)水平等［21］。

從高頻藥物及聚類分析結(jié)果顯示，黃芪、升麻、陳皮、麩炒蒼術(shù)、炮姜、豆蔻、厚樸、砂仁為教授另一常用藥組，這也是陳教授學(xué)術(shù)思想的重要體現(xiàn)。廣西地處嶺南，瀕海多雨，六淫邪氣“濕”居首位，易困阻脾陽(yáng)至運(yùn)化失常，又嗜飲生冷甜膩，且水產(chǎn)豐富，內(nèi)聚生痰，內(nèi)外兩濕合而為病，濕邪致病易久棲困厄脾土，膠著黏滯，彌漫三焦，變化多端。陳教授秉記脾為中央土，“喜燥惡濕”的生理特點(diǎn)，配伍中尤其強(qiáng)調(diào)治濕，重用健脾祛濕藥。原方調(diào)中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，由黃芪、柴胡、人參、蒼術(shù)、升麻等共8味藥組成，陳教授結(jié)合地域氣候、飲食結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，根據(jù)三十余載臨床經(jīng)驗(yàn)，在原方的基礎(chǔ)上融合了東垣治濕九法［24］，開創(chuàng)調(diào)中益氣化濕法，在益氣健脾，調(diào)中祛濕的基礎(chǔ)上加入健脾醒脾、祛濕之藥加強(qiáng)了治濕之力，自擬調(diào)中益氣化濕湯，聚類為類別4和類別2部分高頻藥物結(jié)合。方中以黨參易人參緩和扶元，克服人參峻補(bǔ)、壅滯之弊，與黃芪、炙甘草甘溫補(bǔ)氣健脾共為君，使脾土得補(bǔ)，中氣不弱以制水祛濕，五臟安和；配伍蒼術(shù)健脾祛濕，厚樸燥濕下氣，陳皮、半夏理氣健脾化濁，豆蔻醒脾寬中為臣，溫辛燥濕，濕隨氣行，氣化濕亦化，且理氣健脾；升麻、柴胡合用清輕升陽(yáng)，防止?jié)裥摆呄吗诮獪刂猩⒑凉?，取“燠土制水”之意，砂仁可化濕開胃，共為佐使。諸藥合用，使脾陽(yáng)得升，升降有序，濕從中去，補(bǔ)而不滯，其臨床效果顯著。在臨床中陳教授結(jié)合患者病情隨癥加減，如濕久化熱明顯，心中悶煩者加黃連、梔子、淡豆豉等。這充分體現(xiàn)了重祛濕而不拘泥于濕的治病特點(diǎn)。

4 結(jié)論

總之，陳國(guó)忠教授治療功能性消化不良重視肝郁、濕淫痰濁的影響，肝脾同治，津氣血并調(diào)；健脾益氣，祛濕和中，補(bǔ)祛同求，使中焦氣機(jī)得以恢復(fù)，脾土得安。其善用小柴胡湯（肝胃不和型）、調(diào)中益氣化濕湯（脾虛濕盛型）加減治療FD。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)分析，真實(shí)、詳盡的反映了陳教授診治FD的遣方用藥規(guī)律和學(xué)術(shù)思想，但收集到的有效病例數(shù)較少，分析結(jié)果受到數(shù)據(jù)量的限制，故需進(jìn)一步深入研究，以期為該病的臨床診治提供更好的思路。

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（收稿日期：2022-08-22）