陳智靈，王 琳，胡三蓮

（1. 上海交通大學(xué)護理學(xué)院，上海 200025；2. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

急診護士是醫(yī)療機構(gòu)的一線人員，由于長期暴露于各種創(chuàng)傷（車禍、燒傷、重癥等事故）、處于超負(fù)荷高壓力的環(huán)境中（突發(fā)、多變、復(fù)雜、暴力頻發(fā)、患者流動性大），且常常接觸處于疾病急性期的患者[1]，因而易使其因共情過度而承受過多患者或家屬的痛苦，導(dǎo)致自身情感麻木、情緒耗竭、工作倦怠等現(xiàn)象，從而產(chǎn)生同情心疲乏（compassion fatigue，CF）[2]。我國急診護士重度CF的發(fā)生率高達(dá)83.57%[3-4]，若沒有及時進行干預(yù)，不僅會影響其身心健康，導(dǎo)致出現(xiàn)失眠、注意力不集中等癥狀，還會降低醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，甚至出現(xiàn)損害患者安全等問題，最終致使護士職業(yè)倦怠感和離職意愿的上升，進一步加重目前護士人力短缺的問題[5]。鑒于此，本文對現(xiàn)有的急診護士CF干預(yù)策略研究進行綜述，旨在分析緩解急診護士CF的有效策略，為進一步提高急診護士心理健康水平提供參考和依據(jù)。

1 急診護士CF的概念界定

CF最早是由美國學(xué)者Joinson于1992年在調(diào)查急診護士職業(yè)倦怠時提出，他發(fā)現(xiàn)急診護士是CF的高危人群[6]。而Figley完善了其概念，認(rèn)為CF是在提供幫助的過程中，施助者由于共情投入太多或承受過多受助者的痛苦而使施助者自身能量或興趣降低的消極反應(yīng)[7]。這是由于施助者在了解受助者的經(jīng)歷或遭遇后而自然產(chǎn)生的一種行為和情感結(jié)果，包含倦?。╞urn?out，BO）和繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力（secondary traumatic stress，STSS）2個方面，也稱為“關(guān)懷的代價（cost of care）”[7]。Stamm[8]將CF描述為照護者長期暴露于工作壓力或見證他人的痛苦，同時給予其幫助而導(dǎo)致自身情緒耗竭的狀態(tài)。

2 急診護士CF的干預(yù)研究

2.1 基于正念理論的干預(yù)研究

2.1.1 正念理論 正念理論的核心思想是專注當(dāng)下和不予評判。段文杰[9]認(rèn)為正念是緩解不必要的痛苦和實現(xiàn)自我覺醒的重要手段。正念療法主要是通過練習(xí)改變個體對當(dāng)下事物的注意力，培養(yǎng)適應(yīng)性更強的壓力應(yīng)對方式，從而增強自我調(diào)節(jié)能力，改善身心健康。近年來，國內(nèi)外研究者基于正念提出多種形式的正念療法，主要包括：正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）、正念認(rèn)知療法（mindfulnessbased cognitive therapy，MBCT）、接受與承諾療法（ac?cept and commitment therapy，ACT）和辯證行為療法（dialectical behaviour therapy，DBT）等。研究表明，基于正念的療法可用于管理護士壓力應(yīng)激，提高復(fù)原力，從而緩解護士的CF癥狀[10-11]。

2.1.2 基于正念理論的干預(yù)內(nèi)容

2.1.2.1 正念減壓療法（mindfulness?based stress re?duction，MBSR） MBSR是由Kabat-Zinn等[12]設(shè)計的為期8周的正念冥想強化訓(xùn)練。MBSR是通過正念冥想與瑜伽結(jié)合的方式來緩解急診護士的工作和情緒壓力，其本質(zhì)是通過正念的方式提高參與者的自我調(diào)節(jié)能力。有研究表明，基于正念的減壓方式可提高護士積極情緒體驗，從而減輕CF并提高工作滿意度[10,12]。Anderson等[12]開展的MBSR訓(xùn)練，包括了2周面對面的正念理論知識教學(xué)及6周的線上正念訓(xùn)練，結(jié)果表明MBSR可顯著降低急診護士的感知壓力和倦怠水平。雖然這一訓(xùn)練在一定程度上緩解了急診護士的CF和壓力應(yīng)激水平，但傳統(tǒng)MBSR對時間的高要求而難以保證護士的依從性。由此，Qualls等[13]在腫瘤科門診護士中開展了為期僅4周的MBSR。該研究采用心率、血壓等測量壓力的生理指標(biāo)和專業(yè)生活質(zhì)量量表進行效果評價，結(jié)果顯示為短期干預(yù)也能有效改善壓力并緩解護士的CF。該研究不僅縮減了傳統(tǒng)MBSR的干預(yù)周期，還簡化了干預(yù)內(nèi)容，這有利于調(diào)動護士參與的積極性，并提高項目的依從性，便于臨床推廣。后續(xù)也可進一步開展比較傳統(tǒng)MBSR與簡化版的隨機對照研究，以探究最適合臨床的干預(yù)周期。

2.1.2.2 正念自我同情療法（mindful self?compas?sion，MSC） MSC是2012年Neff等[14]基于正念和自我同情提出的療法，主要是通過為參與者提供各種工具來增強自我同情技能并將其融入?yún)⑴c者的日常生活。研究表明，同情技能的培訓(xùn)可有效改善護士的倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力[15-16]。Delaney等[16]對13名急診護士展開了為期8周（每周2.5 h）的MSC干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括自我同情課程培訓(xùn)和冥想（正念冥想、慈悲冥想和善良冥想）兩部分內(nèi)容，結(jié)果顯示MSC訓(xùn)練可以有效提高護士的自我同情能力，降低CF水平。此外，自我同情訓(xùn)練可被視為導(dǎo)致積極心理狀態(tài)的條件，即重復(fù)積極的心理訓(xùn)練能使受訓(xùn)者產(chǎn)生積極的心理特征[17]。然而現(xiàn)有的研究因樣本量較小、設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仍蛳拗屏搜芯拷Y(jié)果的推廣，后續(xù)應(yīng)適當(dāng)擴大樣本量，完善研究設(shè)計，以進一步驗證干預(yù)方案的有效性。

2.1.2.3 其他基于正念的干預(yù) 基于正念的超時干預(yù)（mindfulness-based time-out intervention, MBTI）是 Sa?ban等[18]將正念理論與急診科患者滿意度的重要性相結(jié)合而構(gòu)建出的干預(yù)方案，目的是提高護士的正念水平和患者的滿意度，從而降低急診護士的CF水平。研究[18]對48名急診護士開展了為期5個月的MBTI干預(yù)，為每名護士匹配20名患者，結(jié)果顯示MBTI能顯著提升急診護士的正念水平、CF水平及患者滿意度。Bra?ganza等[19]基于正念開發(fā)了oneEd健康計劃（embed?ding a mindfulness-based wellness programme into an emergency department），該計劃包括為期1 d（8 h）的正念研討會和12個月的正念活動，并以工作坊的形式在急診科醫(yī)護人員中進行嵌入式實踐，以驗證oneEd健康計劃的臨床有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)oneEd健康計劃可以有效緩解急診科醫(yī)護人員的倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力。

2.1.3 正念療法的局限性 正念療法對急診護士CF的有效性目前已得到初步驗證。但現(xiàn)有研究主要是通過急診科護士整體CF水平變化來評估干預(yù)方案的可行性，這也導(dǎo)致了個別護士的反饋不受重視，即忽略了群體異質(zhì)性，這極大影響了結(jié)果的可靠性。而隨著研究的不斷深入，正念療法對改善負(fù)性情緒的心理和神經(jīng)機制已逐步得到證實[10]。若后續(xù)研究能結(jié)合神經(jīng)、生物等生理指標(biāo)，將更客觀地揭示基于正念的減壓訓(xùn)練對CF等負(fù)性情緒的作用機制。

2.2 基于認(rèn)知行為理論的干預(yù)研究

2.2.1 認(rèn)知行為理論 認(rèn)知行為理論是美國心理學(xué)家Beck基于精神分析和行為療法構(gòu)建的理論。該理論認(rèn)為認(rèn)知、情緒和行為三者相互聯(lián)系、相互影響，可以通過改變個體的不良認(rèn)知進而改變其負(fù)性情緒和行為[20]。認(rèn)知行為干預(yù)則是通過幫助急診科護士反省、分析由于情緒和壓力應(yīng)激出現(xiàn)的CF、抑郁等不良情緒，來找到更為合理的認(rèn)知方式，結(jié)合行為療法達(dá)到改善護士CF、提高其心理健康水平的效果。目前，基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)已有較多，主要包括心理健康教育、放松訓(xùn)練、知識培訓(xùn)等[21-23]。目前基于認(rèn)知行為理論的CF干預(yù)已被越來越多的學(xué)者證實其有效性，但通常其干預(yù)形式較單一，主要以課程培訓(xùn)的干預(yù)方式開展，而缺乏針對不同CF水平人群的干預(yù)方案。

2.2.2 基于認(rèn)知行為理論的干預(yù)內(nèi)容

2.2.2.1 反思匯報 個人反思匯報（personal reflective debrief，PRD）是一種針對個人的結(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)和反思的匯報方式，包括個人反思以及通過教育和鼓勵實現(xiàn)個人發(fā)展的機會[24]。目前，PRD已被證明是一種可有效減輕護士職業(yè)壓力并提高其注意力和工作投入度的方法[25]。Schmidt等[26]發(fā)現(xiàn)PRD的形式可以顯著提升急診科護士心理彈性，且同時降低其CF水平，從而增加其對工作壓力的適應(yīng)力，更好地應(yīng)對CF帶來的負(fù)性影響。然而該項目的關(guān)鍵是主動、定期、有計劃地參加反思活動，這大大增加了急診科護士的工作負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致管理者難以調(diào)動其積極性。且目前約65%的急診科醫(yī)護人員未接受過正式的PRD培訓(xùn)[27]，因此PRD的有效性和推廣性仍有待進一步大樣本量、多中心的研究。

2.2.2.2 知識培訓(xùn) 通過為急診護士提供疾病處理及CF的相關(guān)知識，可以提高護士的應(yīng)對能力和工作效率，降低發(fā)生CF的風(fēng)險。Ewer等[28]發(fā)現(xiàn)，急診科護士越多次感受到酒精使用障礙患者（alcohol use disor?ders，AUD）的痛苦，其CF的發(fā)生風(fēng)險就越高。Wil?liamson等[29]開發(fā)了一項關(guān)于AUD和CF的知識培訓(xùn)課程，包含為期2個月的線上知識培訓(xùn)（6個45 min的課程）及1 h的面對面互動課程。結(jié)果顯示，完成培訓(xùn)后，急診護士對AUD患者的應(yīng)對能力均所有提升，對患者的態(tài)度也有改善，且接受過培訓(xùn)的護士其CF水平更低。Flarity等[30]以團體和個人相結(jié)合的形式對13名急診科護士進行主題為“CF預(yù)防和恢復(fù)力”的知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括CF的起源、生理作用、體征和癥狀，以及可能導(dǎo)致CF的相關(guān)因素，研究發(fā)現(xiàn)參與培訓(xùn)后急診護士在CF和倦怠上均有顯著改善。因此，護理管理人員可根據(jù)本院護士知識缺乏的具體情況，有計劃、有針對性地安排相關(guān)的知識培訓(xùn)課程，以提高急診科護士工作和心理方面的應(yīng)對能力和技巧，降低CF發(fā)生的風(fēng)險。

2.2.2.3 漸進式肌肉放松訓(xùn)練 漸進式肌肉放松訓(xùn)練是一種系統(tǒng)的身心放松方法，通過肌群的收縮和舒張轉(zhuǎn)移注意力，達(dá)到全身放松的效果[31-32]。Semerci[33]對30名急診科護士開展了為期8周（每周1次，每次25～30 min）的放松訓(xùn)練，包括漸進式肌肉放松訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練2項內(nèi)容，同時結(jié)合輕音樂，在訓(xùn)練前后測量護士的CF水平，結(jié)果顯示該措施可有效緩解護士疲乏，增加護士主觀幸福感。漸進式肌肉放松無地點限制且簡單易學(xué)，因此護理管理人員可將漸進式肌肉放松結(jié)合音樂加入護士的日常教育培訓(xùn)中來緩解護士的情緒壓力。但由于急診科護士的高強度和高壓力的工作性質(zhì)，長周期的時間要求容易增加其負(fù)擔(dān)而降低依從性，因此后續(xù)可以通過質(zhì)性研究或縱向研究的方法進一步探究漸進式肌肉放松干預(yù)所需的適當(dāng)時間周期，建立合理的干預(yù)計劃，以提高該措施的臨床適用性。

2.2.3 基于認(rèn)知行為理論的干預(yù)方案的局限性 從上述各干預(yù)措施的效果來看，基于認(rèn)知行為的干預(yù)方案不僅可以降低急診科護士的CF水平，還能增加其積極的情緒體驗，如主觀幸福感等。但目前多數(shù)研究主要是將疲乏、倦怠、抑郁等消極的心理變量作為干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)，對積極的心理變量如自我效能感，幸福指數(shù)等報道較少，后續(xù)研究可以通過加入積極心理學(xué)的指標(biāo)來探究基于認(rèn)知行為的干預(yù)方案的積極心理效應(yīng)。

2.3 同情心疲乏彈性計劃（compassion fatigue resil?iency program，CFRP） CF是急診護士長期處于壓力環(huán)境下產(chǎn)生的負(fù)面結(jié)果，而心理彈性則是指個體在遭遇逆境時實現(xiàn)積極應(yīng)對的特質(zhì)[34]。已有研究證明心理彈性是護士適應(yīng)壓力環(huán)境的積極因素，提高心理彈性可以改善其產(chǎn)生的情緒和壓力應(yīng)激[35-36]。Sawyer等[37]指出培養(yǎng)針對壓力源的適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)和思維模式以及行為模式是提高護士心理彈性、緩解CF的關(guān)鍵。Pehlivan等[38]為護士開發(fā)的結(jié)構(gòu)化、全面的培訓(xùn)計劃，用于改善護士的情緒調(diào)節(jié)和行為模式，旨在預(yù)防和減少CF并提高心理彈性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CFRP對護士的CF產(chǎn)生了積極影響，但干預(yù)周期的長短對CF的影響沒有顯著差異。且Flarity[30]也對比了短期內(nèi)實施CFRP前后護士的CF得分差異，也得出相似結(jié)果。鑒于此，目前CFRP對于急診科護士CF干預(yù)的長期有效性仍有待進一步驗證。

3 急診科護士CF干預(yù)研究的不足和啟示

3.1 基于急診科護士的真實需求，構(gòu)建科學(xué)、有效的干預(yù)方案 目前針對急診科護士CF的干預(yù)方案被越來越多學(xué)者實踐，干預(yù)措施也從單一的課程培訓(xùn)發(fā)展到心理工作坊、團體輔導(dǎo)等多種形式。但現(xiàn)有干預(yù)研究涉及的干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時間點以及干預(yù)頻率主要是基于個人或?qū)＜医?jīng)驗制訂的，未考慮護士的真實需求。而且現(xiàn)有干預(yù)方案的周期從2個月至12個月不等，較長的干預(yù)時間忽略了急診的工作性質(zhì)及護士的實際需求，難以調(diào)動急診科護士參與研究的積極性，導(dǎo)致干預(yù)方案較難在其中推廣應(yīng)用。因此，急診科護士CF干預(yù)方案的構(gòu)建需基于現(xiàn)實，未來可通過質(zhì)性研究等方式探究急診科護士CF的真實體驗，探討研究計劃的合理性、可行性等方面，結(jié)合發(fā)生CF的危險因素，構(gòu)建更為科學(xué)、有效并契合急診科護士實際需求的干預(yù)方案。

3.2 增加干預(yù)效果評估的時間點，動態(tài)追蹤方案的有效性 現(xiàn)有干預(yù)方案的效果評估多聚焦于干預(yù)結(jié)束后的單一時間點，只關(guān)注其即時有效性。未來可延長縱向隨訪時間，以探究干預(yù)方案的長期效果。急診護士CF是一個漸進積累的過程，單一時間點的效果評估無法體現(xiàn)干預(yù)周期內(nèi)及干預(yù)后其CF變化的動態(tài)過程。因此建議通過開展多波縱向干預(yù)研究，捕捉急診護士接受干預(yù)后的身心變化，從而動態(tài)追蹤方案的有效性。

3.3 關(guān)注急診護士群體異質(zhì)性，實現(xiàn)干預(yù)效應(yīng)最大化 隨著分類、個性化管理的興起，異質(zhì)性分析逐漸成為社會學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的研究熱點，具有不同特征的亞群體對同一干預(yù)策略存在不同的反應(yīng)這一情況已被證實?，F(xiàn)有的干預(yù)研究通常是在不考慮急診護士個體特征的情況下進行的同質(zhì)化干預(yù)，即假定所有研究對象對同一干預(yù)方案的反應(yīng)沒有差異的前提下實施干預(yù)，而忽略了急診護士的群體異質(zhì)性，因此會對干預(yù)結(jié)果的可靠性產(chǎn)生極大影響且易造成資源浪費。未來可以通過異質(zhì)性分析方法加以解決，例如潛在類別分析等，根據(jù)觀測的共享反應(yīng)模式將一個急診護士群體分為多個同質(zhì)的亞群體，針對不同子群體的CF特征表現(xiàn)，構(gòu)建有針對性的干預(yù)措施以達(dá)到個性化、分類干預(yù)的目的，從而實現(xiàn)干預(yù)效應(yīng)最大化。