馬海平，黃 炎

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200120）

應激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）是指患者既往無糖尿病史，但在重大創(chuàng)傷、重癥感染及發(fā)生心腦血管意外等高應激狀態(tài)下出現(xiàn)的短暫性血糖增高現(xiàn)象[1-2]，重癥患者中有40%～50%的概率會發(fā)生應激性高血糖[3]。重癥患者是指患有各種急性或危重癥疾病，如心腦血管意外，或由于創(chuàng)傷、中毒及各種復雜外科手術(shù)等所引起的隨時可能發(fā)生生命危險的患者[4]。應激性高血糖之前被認為是一種自身的保護性機制，在機體各個器官響應應激時所發(fā)生的短期內(nèi)血糖升高現(xiàn)象[5]。而隨著研究的不斷推進，有學者[6-7]提出不同的觀點，認為應激性高血糖可導致一氧化碳生成并作用于組織血液循環(huán)，致使體內(nèi)新陳代謝失調(diào)，血腦屏障保護功能受損，并會對人體各個臟器造成損害，增加感染機率，引起多臟器功能不全，甚至威脅患者生命。所以有學者[8]提出應激狀態(tài)下的高血糖并非人體保護性防御機制，而是一種與患者死亡有關(guān)的不良生理反應。此外，也有學者[9]發(fā)現(xiàn)非糖尿病患者發(fā)生應激性高血糖與否是未來確診糖尿病的預測因素，出現(xiàn)過應激性高血糖的非糖尿病患者，出院后第3個月復查時，有34%患者被診斷為糖尿病。而通過護理干預加強對患者的血糖監(jiān)測，及時了解血糖的控制情況并采取有效的護理措施可以改善患者的預后，降低其并發(fā)癥、病死率，提高生活質(zhì)量[10-11]。本研究旨在通過回顧近年國內(nèi)外相關(guān)文獻，對應激性高血糖產(chǎn)生的影響、與重癥疾病的關(guān)系及在護士主導下的血糖管理措施進行歸納總結(jié)，從而使醫(yī)護人員重視對應激性高血糖患者的血糖管理，也為改善應激性高血糖患者護理措施提供參考。

1 應激性高血糖診斷標準

應激性高血糖是指在沒有應激之前血糖完全正常，當身體出現(xiàn)了應激時，血糖明顯超過正常，一旦應激因素消除后，血糖可回歸至正常范圍。常見的應激因素主要是心肌梗死、腦卒中、手術(shù)及創(chuàng)傷，或者是極大的精神刺激和強烈的心理壓力等[12]?，F(xiàn)階段國內(nèi)對應激性高血糖沒有統(tǒng)一的診斷標準，美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）將隨機血糖高于7.8 mmol/L的住院患者分為3種，已知糖尿病、新診斷糖尿病和醫(yī)院相關(guān)高血糖。因此，有研究[13]根據(jù)ADA共識提出應激性高血糖的診斷標準，即非糖尿病患者在應激狀態(tài)下，隨機2次或2次以上空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L。

2 應激性高血糖與重癥疾病關(guān)系

2.1 急性心肌梗死 應激性高血糖對心肌梗死患者的影響尤為明顯，有研究[14]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者中有25%～50%的患者會發(fā)生應激性高血糖，并提示預后更差。且多項研究[15-17]表明出現(xiàn)過應激性高血糖的患者在住院時及在出院后隨訪期間內(nèi)發(fā)生不良心血管事件及死亡的概率都要比血糖正常組高。此外，一些冠心病易患因素如抽煙、年齡等也會誘發(fā)應激性高血糖，被認為是急性心肌梗死后發(fā)生應激性高血糖的獨立風險因素[18-19]。因此對于急性心肌梗死患者要加強入院時血糖監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)應激性高血糖，從而適時干預并處理相關(guān)的病情變化，以降低其帶來的危害。

2.2 腦卒中 《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018年）》[20]中指出，約40%的腦卒中患者會出現(xiàn)應激性高血糖。腦卒中發(fā)作后會出現(xiàn)多種血糖代謝異常形式，可表現(xiàn)為急性血糖升高、原有糖尿病患者血糖升高、單純空腹血糖受損及糖耐量下降等。與其他異常血糖類型相比，應激性高血糖患者的臨床癥狀較嚴重，且預后較差[21-22]。多項研究[23-24]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的發(fā)病年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)及收縮壓是誘發(fā)應激性高血糖的重要因素。而彭敏等[25]發(fā)現(xiàn)血糖升高會增加非腔隙性梗死患者的梗死面積。周曉瑩等[26]回顧分析得出腦卒中患者發(fā)生應激性高血糖會增加血管損傷而造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，可增加患者活動功能障礙的風險。此外，Pan等[27]發(fā)現(xiàn)腦出血患者血腫大小與應激性高血糖水平呈正相關(guān)，它會加劇腦出血，使病情惡化。因此，醫(yī)護人員需密切觀察患者的病情，建立有效的方案以早期發(fā)現(xiàn)血糖變化情況，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預后。

2.3 創(chuàng)傷 應激性高血糖在創(chuàng)傷患者中十分普遍，有研究[28]發(fā)現(xiàn)94%的創(chuàng)傷患者會出現(xiàn)應激性高血糖，會迅速引起身體各系統(tǒng)和組織發(fā)生變化，包括患者的耐受力、抗感染力和傷口愈合能力下降。而出現(xiàn)應激性高血糖的患者發(fā)生術(shù)后肺炎及手術(shù)切口感染的風險會明顯增高，患者的死亡風險也隨著血糖的升高呈階梯式增長[29]。Umpierrez等[30]發(fā)現(xiàn)非糖尿病患者發(fā)生創(chuàng)傷后應激性高血糖的病死率明顯超過確診糖尿病患者，分別為16%和3%。因此，創(chuàng)傷后引起的應激性高血糖應引起醫(yī)護人員的重視，需針對性給予合理的治療，實施有效的護理措施，以保證患者的康復。

2.4 外科手術(shù) 手術(shù)是住院患者主要的應激因素之一。研究[31]指出，在外科手術(shù)中大約有20%～34%的患者會發(fā)生應激性高血糖。術(shù)前禁食時間、麻醉途徑、手術(shù)方式、手術(shù)時長及出血量等都會導致外科非糖尿病患者應激性高血糖的發(fā)生[32]。并且有文獻指出[33]老年人群較其他年齡階段的人群更易發(fā)生高血糖，其原因與老年人對手術(shù)應激刺激的抵抗力較低，更易出現(xiàn)胰島素抵抗及胰島素分泌不足有關(guān)。而應激性高血糖對術(shù)后傷口愈合時間有一定的影響[34]，周麗萍等[35]對心臟外科患者術(shù)后高血糖與傷口恢復的相關(guān)性進行了分析，發(fā)現(xiàn)50歲以上發(fā)生術(shù)后應激性高血糖的患者其傷口愈合所需時間更久。因此為患者制訂合理的圍手術(shù)期血糖監(jiān)測方案也是醫(yī)護人員的一大課題，并且更應重視老年患者圍手術(shù)期的血糖管理。

3 應激性高血糖護理措施

3.1 血糖管理模式

3.1.1 護士主導護理模式在血糖管理中的應用 護士主導護理模式是指護士由被動式護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃邮阶o理，根據(jù)患者的病情特點和具體護理要求，針對性地制訂相應的護理計劃和級別[36]。目前，護士主導護理模式已經(jīng)運用于不同疾病患者護理中，主要涉及出院計劃、藥物管理、血壓管理和血糖管理等方面。在血糖管理方面，發(fā)現(xiàn)護士主導模式在改善患者血糖、穩(wěn)定糖化血紅蛋白、縮短平均住院天數(shù)及降低切口感染率等方面均起了重大作用[37]。另有研究者[38]在重癥患者的護理中，從增加血糖測試的頻率及提高胰島素處方的可及性等方面著手，證實了護士主導模式能夠及早發(fā)現(xiàn)并處理應激性高血糖。陳素萍等[39]基于指南評價和專家共識構(gòu)建了應激性高血糖的管理方案，發(fā)現(xiàn)通過加強學科合作及責任護士培訓等方式能有效控制血糖，并使醫(yī)護人員更重視預防低血糖的發(fā)生，且在患者安全管理中也取得了顯著的效果。傅余紅等[40]將護士主導護理模式運用在重癥應激性高血糖患者的護理中，制訂并實施標準化的血糖控制流程，使得整體措施有章可循，利于提高治療的安全性與有效性。采用護士主導模式對患者進行血糖控制，能夠增加血糖的穩(wěn)定性、減短治療時間，同時能降低胰島素使用劑量，避免低血糖事件的發(fā)生，對患者的康復有重要意義。

3.1.2 個性化血糖管理方案 在傳統(tǒng)血糖管理方案中，藥物調(diào)整缺乏統(tǒng)一的標準，因此有許多學者對此不斷進行探索。孫淑清[41]根據(jù)ADA發(fā)布的指南及血糖控制優(yōu)化波特蘭標準[42]制訂了基于循證的血糖管理方案，在減少患者的血糖不穩(wěn)定和醫(yī)源性并發(fā)癥等方面發(fā)揮著重要作用。而針對重癥應激性高血糖患者的血糖管理，馮錦秀等[43]自行設(shè)計了血糖監(jiān)測圖，使護理人員能夠更直觀掌握患者血糖變化情況并進行預見性護理，有效降低了低血糖的發(fā)生率。胡瑩等[44]通過Meta分析明確了重癥患者應激性高血糖的影響因素，建立了應激性高血糖的預測風險模型，使醫(yī)護人員在不監(jiān)測血糖變化的情況下，也能高效、早期識別ICU患者中的風險人群，為醫(yī)護人員在預防階段提供重點觀察項目。該模型對于臨床早期篩查ICU應激性高血糖高?；颊哂兄匾獏⒖家饬x，但還不能直接作為臨床診斷的依據(jù)。優(yōu)化血糖管理方案能夠減少患者在應激狀態(tài)下的血糖波動，改善預后。因此制訂個性化的血糖管理方案尤為重要，醫(yī)護人員應予以重視。

3.2 血糖監(jiān)測

3.2.1 血糖監(jiān)測間隔時間 對于發(fā)生應激性高血糖重癥患者的治療關(guān)鍵在于控制血糖和原發(fā)疾病，因此需要護理人員加強對患者血糖監(jiān)測，為臨床治療提供參照?，F(xiàn)有的研究都沒有明確指出應激性高血糖發(fā)生的具體時間及指導干預的時間。但有研究[45]指出應激性高血糖在重癥患者的病程早期出現(xiàn)較多，在患者腦損傷30 min內(nèi)血糖水平會上升，提示了血糖干預可以早期進行。根據(jù)住院成人高血糖患者血糖監(jiān)測醫(yī)護協(xié)議處方共識（2019），每4～6 h應對禁食患者進行血糖監(jiān)測[46]。而對于出現(xiàn)空腹高血糖病因不明患者，《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2021年版）》[47]指出應加測2∶00－3∶00的血糖。有學者發(fā)現(xiàn)4 h/次的監(jiān)測頻率難以發(fā)現(xiàn)重癥患者的血糖異常，因此推薦血糖監(jiān)測頻率為1～2 h/次[48]。如果患者處于禁食期或外源性糖攝入突然中斷時，應加強對其血糖的監(jiān)控，而對于因重癥引起應激性高血糖的患者，在急性期需要監(jiān)測每小時的血糖變化[49]。李菁菁等[50]對重癥患者的血糖管理進行了證據(jù)總結(jié)，指出在實際工作中應該根據(jù)患者具體情況進行監(jiān)測，當患者出現(xiàn)血糖異常時，應增加監(jiān)測頻率，并及時糾正因血糖波動給患者帶來的不良后果。

3.2.2 血糖監(jiān)測方式 傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測多是采用末梢采血的方式進行實時監(jiān)測，具有快速、簡便、取血量少等優(yōu)點，適用于糖尿病患者日常自我監(jiān)測，但難以全面反映患者全天血糖的變化情況[51]。而重癥患者因病情嚴重需長時間肢體輸液等原因其指尖血糖不能準確快速地反應患者的真實血糖值，因此羅桂芝等[52]對耳垂部位血糖測定的可行性進行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)重癥患者需要頻繁監(jiān)測血糖時，耳垂部位的血糖可以作為輔助調(diào)控血糖的參考值。而動態(tài)血糖監(jiān)測較傳統(tǒng)方式能夠提供更有用的數(shù)據(jù)信息，24 h的動態(tài)監(jiān)測可以讓醫(yī)護人員實時了解患者的血糖波動，及早發(fā)現(xiàn)異常并準確掌握波動范圍及持續(xù)時間，同時給予對癥處理。傾芝娟[53]認為當重癥患者出現(xiàn)應激性高血糖時，應常規(guī)進行動態(tài)血糖監(jiān)測。呂韶燕等[54]發(fā)現(xiàn)對出現(xiàn)應激性高血糖的危重顱腦外傷患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測可以更安全有效地指導胰島素的使用，減少患者在ICU的入住時間，改善患者預后。且有研究[55]發(fā)現(xiàn)，通過計算機聯(lián)網(wǎng)管理血糖數(shù)據(jù)，醫(yī)師通過數(shù)據(jù)庫報告能夠?qū)崟r調(diào)控血糖管理方案可有效減少低血糖的發(fā)生和血糖檢測次數(shù)。但動態(tài)血糖監(jiān)測也存在一些弊端，如易受干擾物及受檢測條件的影響，并且價格方面相對較貴等，因此其普及應用存在一定困難[56]。

3.3 合理營養(yǎng)支持 目前，為重癥患者進行合理、有效的營養(yǎng)支持已成為該領(lǐng)域的共識[57]，而高血糖患者在營養(yǎng)管理方面又具有其特殊性。因此，醫(yī)護人員應對患者進行合理的飲食分配，當血糖升高時，應控制高熱量食物的攝入，以低鹽低脂飲食為主。張然等[58]發(fā)現(xiàn)僅接受腸外營養(yǎng)支持的重癥患者較接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者更易發(fā)生應激性高血糖，因為腸內(nèi)營養(yǎng)較單純腸外營養(yǎng)更加符合人體生理需求，既避免了大量葡萄糖經(jīng)靜脈輸入又有利于胃腸功能恢復。針對已出現(xiàn)應激性高血糖的重癥患者而言，因體內(nèi)血糖波動幅度較大，常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液往往已無法適應目前的臨床需求[59]，因此有學者提出了一套精細的腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖控制方案，通過對患者病情、營養(yǎng)狀況及血糖變化等因素進行優(yōu)化，動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，從而提高患者的營養(yǎng)狀況并減少其血糖變化[60-61]。Mehta等[62]建議當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者能量和蛋白質(zhì)攝入時，可添加腸外營養(yǎng)以滿足患者需求。虞萍等[63]指出可通過動態(tài)調(diào)節(jié)靜脈營養(yǎng)補充能量和氨基酸并給予適宜的劑量來改善患者的營養(yǎng)狀況。而當重癥患者在接受腸外營養(yǎng)治療時，李素云等[64]推薦采用連續(xù)輸注的方式，使營養(yǎng)液的供給處于持續(xù)均勻狀態(tài)，有利于營養(yǎng)成分的吸收和利用[65]。此外，輸注速度的過快或過慢都會導致血糖產(chǎn)生明顯變化，因此李金平[66]認為應根據(jù)患者營養(yǎng)需求和治療情況來確定輸注的速度，可采用輸液泵控制以保證速度的準確性。

3.4 心理支持 個體心理狀況在應激性高血糖的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中也發(fā)揮著關(guān)鍵作用[67]。重癥患者由于病情反復且呈進行性加重，在治療過程中容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，更易發(fā)生應激性高血糖，導致患者每天需多次監(jiān)測血糖，使患者更易產(chǎn)生恐懼心理，所致的惡性循環(huán)也會加速患者病情惡化。因此醫(yī)護人員需要早期進行心理支持和健康指導，正確處理應激性高血糖給患者帶來的負面情緒，增強患者自信心。龐怡[68]對急性加重期并發(fā)高血糖的患者制訂了住院期間整體的個性化健康教育方案，幫助患者了解自身情況，減輕恐懼心理，顯著降低了其負性情緒。王愛華[69]通過采用焦慮自評量表對腦卒中并發(fā)應激性高血糖患者的評估發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者處于中度以上的焦慮，而以講座的形式為患者介紹疾病相關(guān)知識、發(fā)病特點及主要治療措施能緩解其心理壓力。針對因手術(shù)出現(xiàn)應激性高血糖的非糖尿病患者，張然等[31]總結(jié)發(fā)現(xiàn)采用心理支持計劃不僅能加強醫(yī)患關(guān)系、完善術(shù)前宣教外，還可以通過放松訓練、音樂療法等方式來減輕患者的心理壓力。而通過一系列的心理支持活動來對患者的感知和認識進行干預，也有益于患者的早日康復。

4 小結(jié)

綜上所述，應激性高血糖在重癥患者中有發(fā)生率高、危害大及預后差的特點，且重復發(fā)生的比例也較高，會增加患者的病死率。盡管其危害已引起醫(yī)護人員的重視，但目前國內(nèi)鮮有專門針對重癥患者應激性高血糖的血糖管理方案。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護理模式的不斷發(fā)展，護士主導模式的地位也越來越顯著，護理人員在血糖監(jiān)測方面扮演了重要角色，能有效保障重癥患者的血糖控制并提高其安全性。運用護士主導的護理模式，配合醫(yī)師對重癥患者制訂規(guī)范化的血糖管理流程來指導精細的血糖控制，提高了護士對目標血糖控制的意識及能力，有助于護理人員更早、更及時地監(jiān)測血糖變化，并積極與醫(yī)師溝通，采取針對性的措施。其次，發(fā)生應激性高血糖的重癥患者其營養(yǎng)管理也比較特殊，需要內(nèi)分泌科和營養(yǎng)科等多學科通力合作，制訂合理的營養(yǎng)方案。同時護理人員需對患者進行飲食方面的健康教育，使患者能掌握相關(guān)知識并配合實施營養(yǎng)管理，為其康復打下基礎(chǔ)。此外，重癥患者出現(xiàn)應激性高血糖會對患者心理健康產(chǎn)生顯著影響，因而心理護理在臨床工作中占據(jù)著舉足輕重的地位。通過細致觀察、健康教育和正確引導，使患者保持樂觀積極的態(tài)度配合治療，能夠幫助患者建立恢復健康的信心。因此，針對重癥患者發(fā)生應激性高血糖的情況，護理人員不僅應根據(jù)專業(yè)知識制訂個性化血糖管理方案，還需要提供合理的營養(yǎng)支持、積極的心理護理及健康教育等措施，以盡可能降低應激性高血糖帶來的危害，促進患者康復進程，提高生活質(zhì)量。