薛 瑾，王 清，倪興梅

（1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

亞譫妄綜合征（subsyndromal selirium，SSD）是危重癥患者常見(jiàn)的急性認(rèn)知障礙，在ICU患者中的患病率約為36.9%[1]。SSD患者會(huì)表現(xiàn)出部分譫妄癥狀，卻達(dá)不到譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是介于譫妄與非譫妄之間的一種狀態(tài)，以精神狀態(tài)波動(dòng)、注意缺損、意識(shí)水平改變或思維紊亂為主要特征，其不良結(jié)局往往與譫妄相似，會(huì)在短期內(nèi)使患者認(rèn)知功能受損，進(jìn)而造成治愈延遲、生活自理能力下降，導(dǎo)致其住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等后果，甚至進(jìn)展為譫妄[2-4]。正確識(shí)別SSD并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，可以在一定程度上減少SSD帶來(lái)的不良影響，降低譫妄發(fā)生率，是改善患者預(yù)后，提升護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。然而，國(guó)內(nèi)外護(hù)士對(duì)于SSD的認(rèn)知嚴(yán)重不足，ICU護(hù)士對(duì)SSD的正確識(shí)別率僅為19%[5-6]，嚴(yán)重影響了危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量。故本文對(duì)影響ICU護(hù)士正確識(shí)別SSD的因素進(jìn)行匯總和分析，以期為提高ICU護(hù)士SSD的識(shí)別和管理能力提供合理建議。

1 ICU護(hù)士正確識(shí)別SSD的影響因素

1.1 疾病本身因素

1.1.1 SSD缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的定義 最早是學(xué)者Guainerio觀察到了SSD的存在，并將其描述為“譫妄前的、能被識(shí)別且不會(huì)發(fā)展為完全譫妄”的狀態(tài)，其概念定義較模糊[7]。目前，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（American Academy of Neurology，AAN）、美國(guó)譫妄學(xué)會(huì)（American Delirium Society，ADS）、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）等十個(gè)國(guó)際專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)已達(dá)成共識(shí)，使用術(shù)語(yǔ)“subsyndromal delirium”來(lái)命名這一狀態(tài)[8]。有學(xué)者對(duì)SSD概念內(nèi)涵進(jìn)行了闡述，將其歸納為一種精神認(rèn)知障礙疾病、譫妄的不完全狀態(tài)、動(dòng)態(tài)波動(dòng)進(jìn)程、以及易被臨床忽視和漏診這4個(gè)概念屬性[9]。但到目前為止，SSD依然缺少一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的定義及分類(lèi)。國(guó)內(nèi)對(duì)于SSD的命名尚未統(tǒng)一，有學(xué)者[1,10]將其命名為“亞譫妄綜合征”，還有學(xué)者[11-13]稱(chēng)之為“亞譫妄”“亞臨床譫妄”。然而在世界衛(wèi)生組織（World Health Organi?zation，WHO）的《疾病和相關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（International Classification of Diseases，ICD）和美國(guó)心理學(xué)協(xié)會(huì)（American Psychological Association，APA）的《精神疾病和診斷手冊(cè)》（Diagnostic and Statistical Man?ual of Mental Disorders，DSM）兩大精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威診斷工具中，均提及了SSD，卻均未對(duì)SSD給出明確定義或分類(lèi)[9]，這也導(dǎo)致了ICU護(hù)士無(wú)法正確識(shí)別亞譫妄的狀態(tài)，而可能僅是發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)某一癥狀，如集中注意力下降、思維能力下降、焦慮、嗜睡等，但卻無(wú)法綜合進(jìn)行判斷。

1.1.2 SSD病情進(jìn)展迅速且呈動(dòng)態(tài)波動(dòng) 研究發(fā)現(xiàn)，SSD臨床類(lèi)型以低活動(dòng)型為主，低活動(dòng)型主要表現(xiàn)為嗜睡、淡漠、認(rèn)知分離、缺乏攻擊性，往往容易與鎮(zhèn)靜結(jié)果相混淆，從而被護(hù)士忽略[14-15]。且SSD發(fā)病迅速，病情呈動(dòng)態(tài)波動(dòng)，有晝輕夜重的現(xiàn)象，所以醫(yī)護(hù)人員很難及時(shí)實(shí)施床旁評(píng)估。

1.1.3 SSD缺乏針對(duì)性的評(píng)估工具 目前的研究認(rèn)為SSD和譫妄同屬一個(gè)疾病譜，是譫妄的輕度狀態(tài)[16]。同時(shí)，由于缺少特異性生物標(biāo)志物等客觀指標(biāo)來(lái)輔助SSD診斷，故國(guó)內(nèi)外對(duì)于SSD的評(píng)估和診斷依然沿用譫妄的評(píng)估和診斷工具[17-19]，而無(wú)針對(duì)性的評(píng)估工具或量表。目前在ICU中應(yīng)用最為廣泛的SSD評(píng)估工具主要為以下2種[20]：ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法 （Confu?sion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAMICU）和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表 （Intensive Care Deliri?um Screening Checklist，ICDSC）。ICDSC包括8項(xiàng)指標(biāo)（意識(shí)狀態(tài)改變、定向障礙、幻覺(jué)-幻想性精神病狀態(tài)、注意力障礙、精神運(yùn)動(dòng)性改變、不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和情緒、睡眠-覺(jué)醒周期失調(diào)、24 h內(nèi)癥狀明顯波動(dòng)），患者若符合其中一項(xiàng)計(jì)1分，總分1～3分即可診斷為SSD[20]。但在使用CAM-ICU作為評(píng)估工具時(shí)，患者出現(xiàn)幾個(gè)核心癥狀才能被診斷為SSD這一問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成共識(shí)。部分學(xué)者[21-22]在使用CAM-ICU時(shí)要求滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)即可診斷SSD：達(dá)不到譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但CAMICU的4個(gè)核心癥狀（急性起病和病程波動(dòng)、注意力不足、思維紊亂和意識(shí)水平改變）中至少含有1項(xiàng)。還有一些學(xué)者[23]則認(rèn)為4項(xiàng)核心癥狀中至少出現(xiàn)2項(xiàng)才能診斷為SSD。因此，缺乏針對(duì)性的量表常常會(huì)導(dǎo)致ICU護(hù)士無(wú)法正確識(shí)別SSD而導(dǎo)致患者的病情被忽視，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)。

1.2 患者因素 患者年齡80歲及以上、存在視力障礙和癡呆病史是SSD易被護(hù)士忽視的危險(xiǎn)因素[6]，而聽(tīng)力障礙、文化程度低等因素同樣會(huì)影響護(hù)士判斷患者是否發(fā)生了SSD[22]。此外，氣管插管或者氣管切開(kāi)的清醒病人通常因?yàn)闊o(wú)法表達(dá)自己的不適與想法，導(dǎo)致護(hù)患間的溝通不暢而影響了SSD的早期識(shí)別。另外，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛等不適時(shí)，可能表現(xiàn)為煩躁不安、不配合，也給SSD的早期識(shí)別帶來(lái)了困難。還有部分患者可能會(huì)同時(shí)存在SSD、癡呆、抑郁等情況，對(duì)于這類(lèi)人群，SSD的評(píng)估將更具挑戰(zhàn)性。

1.3 醫(yī)護(hù)人員因素

1.3.1 護(hù)士缺乏SSD相關(guān)知識(shí) 寧麗等[24]在對(duì)浙江省9家三級(jí)綜合醫(yī)院346名ICU護(hù)士的知信行調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，目前絕大多數(shù)ICU護(hù)士對(duì)SSD護(hù)理態(tài)度較積極，但知識(shí)維度的得分較低，且較少開(kāi)展關(guān)于SSD的護(hù)理措施。且劉琴[25]發(fā)現(xiàn)對(duì)SSD知識(shí)較為了解的ICU護(hù)士?jī)H有8.63%，而對(duì)SSD知識(shí)完全不了解的護(hù)士則達(dá)到了12.2%。可見(jiàn)，ICU護(hù)士SSD相關(guān)知識(shí)掌握情況較差，無(wú)法滿(mǎn)足臨床需求。

1.3.2 醫(yī)護(hù)人員不重視對(duì)SSD的評(píng)估 Selim等[26]的多中心調(diào)查顯示，護(hù)士多將精力聚焦在疾病治療及護(hù)理上，較少在日常工作中關(guān)注并篩查患者的精神狀態(tài)。Devlin等[27]認(rèn)為醫(yī)師對(duì)評(píng)估結(jié)果的不重視影響了護(hù)士對(duì)SSD早期識(shí)別的積極性和重視程度。而醫(yī)護(hù)雙方對(duì)SSD的不重視往往導(dǎo)致了其無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估和識(shí)別SSD，不能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。

1.4 組織因素

1.4.1 ICU護(hù)士SSD相關(guān)知識(shí)、技能培訓(xùn)以及質(zhì)量控制規(guī)范的欠缺 我國(guó)對(duì)于SSD的研究相對(duì)不足，臨床培訓(xùn)及教學(xué)中也較少涉及SSD相關(guān)內(nèi)容。Trogrli?等[28]的研究表明，接受過(guò)SSD相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員僅為39%，而未參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的ICU護(hù)士其SSD知信行水平明顯低于參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士。且若科室有合理的評(píng)估制度和規(guī)范也能夠幫助ICU護(hù)士更好地對(duì)患者是否出現(xiàn)SSD進(jìn)行判斷，準(zhǔn)確的判斷能夠提高護(hù)理人員的成就感，從而提高其對(duì)規(guī)范的依從性，且評(píng)估制度也能起到約束作用。

1.4.2 護(hù)理人力資源不足 科室臨床工作分配或人力資源安排對(duì)SSD的評(píng)估也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。臨床工作繁忙及護(hù)理人力資源配置不足會(huì)影響護(hù)士對(duì)學(xué)習(xí)SSD相關(guān)知識(shí)的積極性以及對(duì)患者精神狀態(tài)的及時(shí)評(píng)估?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化及相應(yīng)評(píng)估次數(shù)的增加會(huì)增加ICU護(hù)士的工作量及醫(yī)療護(hù)理記錄的負(fù)擔(dān)，容易使護(hù)士出現(xiàn)職業(yè)怠倦，導(dǎo)致SSD篩查遺漏和管理不規(guī)范。

2 提高ICU護(hù)士SSD早期正確識(shí)別能力的對(duì)策

2.1 SSD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用 2018版PADIS指南[29]推薦使用PRE-DELRIC譫妄預(yù)測(cè)模型來(lái)預(yù)測(cè)SSD的風(fēng)險(xiǎn)，該模型包括10種風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡、尿素氮濃度、APACHE Ⅱ評(píng)分、診斷類(lèi)別、嗎啡使用情況、昏迷情況、緊急入院、感染、鎮(zhèn)靜劑使用以及代謝性酸中毒。PRE-DELRIC譫妄預(yù)測(cè)模型可以幫助護(hù)士識(shí)別患者發(fā)生SSD的風(fēng)險(xiǎn)因素，并可根據(jù)患者的SSD風(fēng)險(xiǎn)因素計(jì)算出患者發(fā)生SSD的風(fēng)險(xiǎn)值，從而幫助護(hù)士早期識(shí)別出SSD高危人群。該預(yù)測(cè)模型的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)患者的配合程度、文化水平及語(yǔ)言功能等無(wú)特殊要求。有研究[30]將PRE-DELIRIC的臨界值定為36，以此區(qū)分高低危患者。低危人群僅需每天評(píng)估一次SSD即可，而對(duì)于高危人群應(yīng)增加評(píng)估頻率至每班一次，以期在提高臨床護(hù)士對(duì)于SSD識(shí)別能力的同時(shí)，優(yōu)化醫(yī)療資源及人力資源的配置，改善SSD防治效果。

2.2 選擇合適的SSD評(píng)估工具 在使用ICDSC作為評(píng)估工具時(shí)需要患者具有語(yǔ)言能力，因此該量表對(duì)氣管插管及機(jī)械通氣患者不適用。而CAM-ICU是專(zhuān)為ICU患者設(shè)計(jì)的評(píng)估表，尤其適用于機(jī)械通氣不能進(jìn)行語(yǔ)言溝通的患者。所以，重癥譫妄管理小組[13]建議，通過(guò)聯(lián)合使用CAM-ICU和ICDSC這2種評(píng)估工具以提高SSD診斷的敏感性。此外，相較于以出現(xiàn)1個(gè)CAMICU包含的核心癥狀作為SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以出現(xiàn)2個(gè)核心癥狀作為診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅會(huì)使病程延長(zhǎng)，也會(huì)增加不良后果[31]。所以目前更傾向于以出現(xiàn)1個(gè)CAM-ICU核心癥狀作為SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期用相對(duì)寬松的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提高SSD的識(shí)別率。因此，推薦ICU護(hù)士在進(jìn)行SSD的評(píng)估時(shí)，可根據(jù)患者是否具有語(yǔ)言能力來(lái)選擇ICDSC或CAM-ICU進(jìn)行判斷。

2.3 智能化SSD評(píng)估系統(tǒng)的開(kāi)發(fā) 智能化譫妄評(píng)估工具的成功開(kāi)發(fā)及應(yīng)用，為SSD的早期識(shí)別和干預(yù)提供了思路。喬麗杰等[32]以CAM-ICU信息化評(píng)估路徑圖為指導(dǎo)，結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)了譫妄評(píng)估信息化模塊，結(jié)果顯示譫妄評(píng)估信息化模塊使譫妄評(píng)估的流程得到了簡(jiǎn)化，護(hù)士評(píng)估譫妄的依從性和準(zhǔn)確性得到了提高，護(hù)理人力資源也得到了合理配置，優(yōu)化了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和效率。因此，臨床護(hù)士可將SSD評(píng)估流程整合到重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)中，依托信息技術(shù)，開(kāi)發(fā)自動(dòng)化電子診斷模塊，對(duì)SSD進(jìn)行可靠的識(shí)別。同時(shí)，智能化SSD評(píng)估系統(tǒng)還可以解決臨床護(hù)士對(duì)SSD相關(guān)知識(shí)掌握欠佳的問(wèn)題，它可以根據(jù)患者實(shí)際情況，自動(dòng)抓取電子病例數(shù)據(jù)生成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的工作項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)護(hù)理任務(wù)的自動(dòng)觸發(fā)、智能化推送，指導(dǎo)臨床護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)化的流程、步驟和方法實(shí)施評(píng)估，提高SSD評(píng)估的準(zhǔn)確性和效率，進(jìn)一步保證護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.4 重視SSD并加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) ICU護(hù)士每天和患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)，是重癥患者照護(hù)治療的主要責(zé)任人，且患者精神狀態(tài)變化的觀察也主要依賴(lài)于護(hù)士。持續(xù)對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)是提高ICU護(hù)士對(duì)SSD正確識(shí)別能力的關(guān)鍵所在。而ICU護(hù)士對(duì)SSD的認(rèn)知、態(tài)度與護(hù)理行為水平受學(xué)歷、工作年限、是否參加相關(guān)培訓(xùn)、是否有規(guī)范管理流程與體系等因素的影響較大[33-34]。所以管理者應(yīng)結(jié)合各方因素，不僅需要加強(qiáng)對(duì)SSD評(píng)估的質(zhì)量管理，將SSD的評(píng)估、護(hù)理納入護(hù)理常規(guī)中，同時(shí)也需制訂標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程和質(zhì)量控制規(guī)范，以期通過(guò)規(guī)章制度、規(guī)范流程來(lái)約束和促進(jìn)護(hù)士SSD評(píng)估行為，提高護(hù)士對(duì)SSD評(píng)估的重視程度。而且要從組織層面合理配置醫(yī)療資源和人員、加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士SSD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。此外，管理者還應(yīng)從循證角度出發(fā)，結(jié)合最新指南、最佳證據(jù)等制訂規(guī)范的SSD護(hù)理管理方案，從而統(tǒng)一評(píng)估工具，規(guī)范評(píng)估頻次和時(shí)機(jī)并完善護(hù)理措施。

3 展望

重癥患者SSD發(fā)生率高、危害較大，對(duì)護(hù)理工作也提出了較大的挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)外對(duì)于SSD的認(rèn)知、干預(yù)等研究仍處于探索階段，鑒于當(dāng)前影響ICU護(hù)士正確識(shí)別SSD的因素較多，SSD正確識(shí)別率較低的實(shí)際情況，需提高護(hù)士對(duì)SSD的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理能力，規(guī)范SSD管理流程，構(gòu)建科學(xué)可行的護(hù)理方案。未來(lái)的研究可考慮基于電子病例數(shù)據(jù)，整合信息化技術(shù)，建立切實(shí)可行的ICU患者智能化SSD評(píng)估系統(tǒng)以指導(dǎo)護(hù)士準(zhǔn)確判斷SSD并及早實(shí)施干預(yù)及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。