陳小泉，陳蘭清，林 青

（湛江市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心超聲科 廣東 湛江 524000）

胎兒先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是臨床上最常見的先天畸形之一，發(fā)病率在4%左右，是引起新生兒死亡的主要原因[1]。隨著科技的不斷發(fā)展，現(xiàn)代的超聲技術(shù)已經(jīng)成為胎兒先天性心臟病的主要檢查手段，具有較高的準(zhǔn)確性和安全性，通過超聲檢查，醫(yī)生們可以清晰地觀察到胎兒的心臟結(jié)構(gòu)和功能，檢測出各種類型的心臟畸形和異常，有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療胎兒先天性心臟病，保障胎兒健康。產(chǎn)前行超聲檢查可初步篩查出胎兒是否存在心臟異常，這種方式無創(chuàng)、方便、安全，對CHD 有較高的敏感度和特異性，在CHD 的篩查及圍產(chǎn)期治療中占據(jù)著重要的地位[2]。雖然我國產(chǎn)前診斷技術(shù)有明顯進(jìn)步，但針對CHD 的后續(xù)的指導(dǎo)、管理工作提升的空間還很大，基于此我院提出針對CHD 的一體化管理模式[3]。本研究選取2019年9月—2020年9月在本院進(jìn)行CHD 篩查的14 000 例孕婦進(jìn)行回顧性分析，觀察產(chǎn)前超聲診斷CHD 的臨床價值，探討產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理的應(yīng)用成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年9月—2020年9月在湛江市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心進(jìn)行CHD 篩查的14 000 例孕婦病歷資料，所有孕婦均行產(chǎn)前超聲檢查和超聲心動圖檢查，經(jīng)會診明確診斷139 例。139 例CHD 中單胎124 例，多胎15 例；孕周16 ～28 周，平均（22.34±0.77）周；孕婦年齡20 ～36 歲，平均（28.14±0.93）歲；初次妊娠78 例，非初次妊娠61 例。產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有CHD 均符合中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會《產(chǎn)前超聲檢查指南2012》中關(guān)于CHD 的影像標(biāo)準(zhǔn)[4]；②隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次篩查孕周≥28 周者；②臨床資料不全、缺失者；③合并存在妊娠糖尿病或高血壓等妊娠并發(fā)癥；④孕婦本人或家屬不同意參與研究者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E8 彩超儀，以（2.5 ～6.0）MHz 頻率腹部探頭進(jìn)行檢查。孕婦取仰臥位，先行產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查，后使用七切面順序分段法對胎兒心臟進(jìn)行掃查和彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢查。①橫切面掃查胎兒腹部，判斷肝、胃、下腔靜脈、主動脈位置關(guān)系，觀察有無內(nèi)臟反位、心房反位。②橫切面掃查胎兒胸腔，觀察有無單心房、單心室、右位心、心內(nèi)膜墊缺損、左右心發(fā)育不良等畸形。③掃查大動脈交叉切面，觀察有無右心室雙出口、完全型大動脈轉(zhuǎn)位、肺動脈瓣狹窄、肺動脈閉鎖或缺如等畸形。④掃查三血管-氣管切面，觀察有無血管大小、數(shù)目、走向異常。⑤掃查主動脈弓切面，觀察有無主動脈弓先天變異，比如分離異常、狹窄、斷裂等情況。⑥掃查動脈導(dǎo)管弓切面，觀察有無動脈導(dǎo)管血流方向異常、狹窄、斷裂等情況。⑦掃查上、下腔靜脈長軸切面，顯示上下靜脈方向的房間隔，判斷房間隔缺損邊緣與其的關(guān)系。所有超聲檢查結(jié)果均由2 名以上從事產(chǎn)科超聲檢查工作5年以上超聲醫(yī)師共同討論給出診斷結(jié)果。

根據(jù)胎兒心臟病分級量表按照心臟異常情況進(jìn)行分級，Ⅰ級：輕微的心臟異常，如小型肌部間隔缺損、房性早搏，右鎖骨下動脈迷走等；Ⅱ級：簡單的心臟異常，如中度以上的肺動脈狹窄、大型室間隔缺損等；Ⅲ級：可進(jìn)行手術(shù)治療的復(fù)雜CHD，如法洛四聯(lián)癥、完全型大動脈轉(zhuǎn)位；Ⅳ級：嚴(yán)重且復(fù)雜的CHD，如左心發(fā)育不良綜合征、三尖瓣下移畸形、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。

1.2.2 一體化管理方法 依照胎兒CHD 檢查規(guī)范[5]及我國胎兒心臟出生缺陷圍產(chǎn)期診斷及專家共識，針對疑診胎兒進(jìn)行積極會診，繼而確診胎兒CHD。會診明確后，指導(dǎo)家屬前往小兒門診咨詢?？漆t(yī)師，讓家屬充分了解CHD 的相關(guān)知識，包括心臟畸形出生后的表現(xiàn)、癥狀，保守治療的自然壽命，當(dāng)前主要的治療手段、治療方法、費用、風(fēng)險及有效性等，遵循家屬意愿，選擇后續(xù)方案。根據(jù)家屬意愿和病情預(yù)期，選擇繼續(xù)妊娠的孕婦可在當(dāng)?shù)鼗蛭以航n，繼續(xù)完成后續(xù)檢查，包括系統(tǒng)排畸、基因及染色體篩查，根據(jù)國內(nèi)外共識盡量在39 ～40周分娩，如無剖宮產(chǎn)指征，盡可能選擇經(jīng)陰道自然分娩，胎兒娩出后根據(jù)國家衛(wèi)健委關(guān)于出生缺陷疾病防治中先天性心臟病多學(xué)科處理原則[6]，Ⅰ級CHD 胎兒娩出后常規(guī)產(chǎn)房處理，新生兒評估，正常出院；Ⅱ級CHD 胎兒娩出后安排兒科心血管?？漆t(yī)生會診，予以新生兒評估；Ⅲ級CHD 產(chǎn)婦分娩時，安排新生兒醫(yī)生在產(chǎn)房待命，待胎兒娩出后予以產(chǎn)房護(hù)理，必要時前列腺素維持，后轉(zhuǎn)運至兒童心臟病治療中心；Ⅳ級產(chǎn)婦分娩時，安排新生兒醫(yī)生在產(chǎn)房待命，準(zhǔn)備必要的設(shè)備，胎兒娩出后立即轉(zhuǎn)運至兒童心血管重癥監(jiān)護(hù)室治療。選擇引產(chǎn)的家屬，應(yīng)在妊娠28 周前，按照我國相關(guān)法律法規(guī)，由家屬簽署同意書后予以引產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計胎兒CHD 檢出情況、分級情況及合并癥情況，統(tǒng)計一體化管理初步結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 胎兒CHD 檢出及分級情況

139例CHD中心臟病嚴(yán)重程度Ⅰ級51例、Ⅱ級28例、Ⅲ級43 例，Ⅳ級17 例；合并心外畸形26 例、染色體異常20 例，見表1。

表1 胎兒CHD 檢出及分級情況[n（%）]

2.2 胎兒保留、引產(chǎn)、手術(shù)情況

139 例中合計引產(chǎn)65 例，引產(chǎn)率為46.76%；74 例保留，胎兒保留率為53.24%；11 例外院手術(shù)治療，見表2。

表2 胎兒保留、引產(chǎn)、手術(shù)情況[n（%）]

3 討論

CHD 是指在胎兒發(fā)育過程中，心臟結(jié)構(gòu)、功能或血管系統(tǒng)發(fā)生異常，導(dǎo)致心臟無法正常運轉(zhuǎn)的一種疾病，這種病可能影響心臟的血流、心臟的泵功能、脈管的血液供應(yīng)等，嚴(yán)重影響胎兒的健康[7]。因此，產(chǎn)前篩查至關(guān)重要，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，CHD 的篩查率不斷提高，為胎兒的健康保駕護(hù)航。據(jù)國內(nèi)權(quán)威調(diào)研統(tǒng)計[8]，2019年我國活產(chǎn)嬰兒CHD 發(fā)生率8.98%，需要在出生后進(jìn)行干預(yù)的危重患兒約在1.45‰，CHD 已經(jīng)成為我國甚至全球公共衛(wèi)生問題之一。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，目前，大部分的CHD 可以通過產(chǎn)前超聲檢查篩查出來，超聲心動圖是目前國際上公認(rèn)的篩查CHD 產(chǎn)前手段，具有可獲取性、無放射性、實時動態(tài)等特點，無創(chuàng)安全、價格低廉的優(yōu)勢[9]。

超聲心動圖是利用超聲波的聲學(xué)原理，通過超聲探頭向胎兒發(fā)射高頻聲波，然后根據(jù)回波的信號來生成圖像，從而觀察胎兒的心臟結(jié)構(gòu)和功能。彩色多普勒技術(shù)可以顯示血液流動的方向、速度和心臟瓣膜的開閉情況，從而可以檢測出心臟瓣膜狹窄、漏斗形心、缺損等心臟畸形。二維超聲心動圖技術(shù)可以顯示胎兒心臟的結(jié)構(gòu)和大小，從而可以檢測出心臟分隔缺損、大血管錯位等心臟畸形。此外，超聲心動圖還可以評估胎兒心臟的收縮和舒張功能，通過觀察心臟壁運動和射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)來判斷是否存在心臟病變[11]?？偟膩碚f，超聲可通過直接觀察胎兒心臟的結(jié)構(gòu)和功能特征，可以快速、準(zhǔn)確地檢測出胎兒先天性心臟病，為及早制定產(chǎn)前診療方案提供了重要的技術(shù)支持。結(jié)合超聲心動圖和心臟MRI可明確診斷95%以上的嚴(yán)重型CHD，早期診斷并予以干預(yù)和指導(dǎo)，有助于提高新生兒出生質(zhì)量，改善新生兒CHD 預(yù)后[10]。

CHD 產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理是開展針對產(chǎn)前篩查出的CHD 的特定醫(yī)療護(hù)理，對于產(chǎn)前篩查出的CHD 的孕婦，會進(jìn)行詳細(xì)的咨詢和教育，介紹CHD 的類型、嚴(yán)重程度、治療方案以及可能的風(fēng)險等信息，以便產(chǎn)婦和家人做出明智的決策，對于產(chǎn)前確診為CHD 的孕婦，會制定相應(yīng)的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療或者產(chǎn)前治療等，以保障胎兒的健康[12]。此外，對于產(chǎn)下的CHD 新生兒，會采取特殊的護(hù)理措施，包括監(jiān)測心率和呼吸、給予氧氣治療、維持體溫、控制液體等，以保障新生兒的生命安全；同時，在產(chǎn)后還會定期進(jìn)行隨訪和評估，包括心臟超聲檢查、心電圖、血液檢查等，以及及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[13]。這種模式有助于預(yù)防過度引產(chǎn)，有利于改善CHD 新生兒預(yù)后。一體化管理是指針對產(chǎn)前篩查CHD 孕婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后一體化干預(yù)、指導(dǎo)和管理，旨在加強多學(xué)科合作，開展針對CHD 的三級預(yù)防，也有助于提高CHD 新生兒救治效率[14]。2013年，北京安貞醫(yī)院率先成立了胎兒心臟病母胎醫(yī)學(xué)會診中心，此后我國正式倡導(dǎo)胎兒心臟病的產(chǎn)前產(chǎn)后一體化醫(yī)療管理模式[15]。

本研究中，139 例CHD 中心臟病嚴(yán)重程度Ⅰ級51 例、Ⅱ級28 例、Ⅲ級43 例，Ⅳ級17 例；合并心外畸形26 例、染色體異常20 例。這表明，CHD 的病情較為復(fù)雜，嚴(yán)重程度不同；有的不僅合并心外畸形和染色體異常，有的甚至兩者皆合并存在，而產(chǎn)前通過超聲心動圖檢查胎兒心臟情況，可以幫助篩查、診斷CHD。產(chǎn)前超聲電動圖篩查是一種無創(chuàng)的檢查方法，不會對胎兒和孕婦造成任何傷害；同時，超聲心動圖可以清晰地觀察胎兒的心臟結(jié)構(gòu)和功能，檢測出各種類型的心臟畸形和異常，具有非常高的準(zhǔn)確性，可以全面了解胎兒的發(fā)育情況。另外，在我院實施開展針對產(chǎn)婦的一體化管理后，合計引產(chǎn)65 例，引產(chǎn)率為46.76%；74 例保留，胎兒保留率為53.24%；11 例外院手術(shù)治療。說明一體化管理為疑難或需要圍產(chǎn)期干預(yù)、產(chǎn)后救治的病例提供科學(xué)、合理的救治、護(hù)理干預(yù)服務(wù)，將產(chǎn)前診斷與產(chǎn)后治療工作緊密聯(lián)系在一起，為圍產(chǎn)期風(fēng)險評估，多學(xué)科合作提供參考和指導(dǎo)。通過建立多學(xué)科合作的產(chǎn)前、產(chǎn)后一體化管理，為檢出CHD 的家屬提供專業(yè)化、個體化的咨詢、建議和指導(dǎo)，提高家屬對CHD 的認(rèn)知，避免過度引產(chǎn)；針對被保留下來的CHD，予以規(guī)范化的分娩、產(chǎn)后診療等，協(xié)調(diào)多科室合作，大大提高CHD 新生兒救治成功率。本研究將產(chǎn)前超聲診斷和一體化管理相結(jié)合，旨在提高胎兒先天性心臟病的診斷準(zhǔn)確性和治療效果；同時，在治療方案設(shè)計和一體化管理中，強調(diào)個性化治療，根據(jù)胎兒的具體情況和心臟病類型，制定相應(yīng)的方案，以達(dá)到最佳的治療方案。

綜上所述，產(chǎn)前行超聲檢查可幫助明確診斷胎兒先心病，而對于確診者開展一體化管理可避免過度引產(chǎn)，幫助新生兒危重先心病預(yù)后，保障母嬰安全。