陳友林

（太倉(cāng)市璜涇人民醫(yī)院放射科 江蘇 蘇州 215427）

脊柱骨折是一種比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷。脊柱位于人體中軸，承重能力大，保護(hù)性強(qiáng)，受傷時(shí)往往遭受較大外力，比如戶(hù)外高空掉落，腰背部著地，公路突發(fā)性事故，使脊柱部突然過(guò)度受力屈曲；部分代謝性疾病及老年性骨質(zhì)疏松也可能導(dǎo)致脊柱骨折。脊柱骨折的發(fā)生率約占全身骨折的5% ～6%[1-2]，且脊柱骨折并發(fā)癥往往比較嚴(yán)重，影響患者的生活質(zhì)量，因此及時(shí)正確的診斷比較關(guān)鍵。X 線(xiàn)片是臨床檢查脊柱胸腰段損傷的診斷方式之一，但由于脊柱胸腰段結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其在細(xì)節(jié)方面顯示不足，診斷效果往往不佳。隨著CT 的普及，CT 掃描技術(shù)可清晰全面地顯示脊柱的三維結(jié)構(gòu)以及骨折線(xiàn)走向趨勢(shì)，也可清晰顯示碎骨塊、移位情況等骨折細(xì)節(jié)，對(duì)臨床的治療提供可靠的影像資料，便于臨床醫(yī)生對(duì)病情綜合評(píng)估，做出合理的治療[3]。對(duì)太倉(cāng)市璜涇人民醫(yī)院2020年1月—2022年6月收治的34 例脊柱胸腰段骨折患者進(jìn)行X 線(xiàn)片與螺旋CT 掃描檢查，對(duì)比兩種方法的檢查結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取太倉(cāng)市璜涇人民醫(yī)院2020年1月—2022年6月收治的脊柱胸腰段骨折患者34 例，其中男性8 例（23.5%），女性26 例（76.5%）；年齡36 ～91 歲，平均年齡（58.21±8.86）歲；受傷原因：室外高空作業(yè)摔傷18 例，突發(fā)交通事故傷11 例，其他傷5 例。患者均自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)手術(shù)或臨床綜合診斷確診為脊柱骨折；②意識(shí)清醒且可交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他嚴(yán)重疾??；②嚴(yán)重心肝腎功能不全；③不配合治療，依從性差者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

X 線(xiàn)片檢查：儀器采用意大利產(chǎn)GMM CALYPSO，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，疼痛點(diǎn)為中心，掃描范圍可靈活選定。正位片注意，身體不能扭曲，通常病人置于床上后，稍用力把患者雙腳拉一下即可；側(cè)位片要求兩上肢自然上舉抱頭，舒適狀態(tài)，保持側(cè)位垂直，如患者疼痛難以堅(jiān)持，可由陪護(hù)人員穿好防護(hù)服協(xié)同支持體位狀態(tài)。攝片參數(shù)：正位電壓73 k V，電流16 mAs，側(cè)位電壓85 kV，電流25 mAs，實(shí)際應(yīng)用中根據(jù)患者胖瘦進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。攝片過(guò)程中盡量減少病人的移動(dòng)。

螺旋CT 檢查：使用16 排uCT510 進(jìn)行螺旋掃描，急處理病人采取綠色通道模式，快速擺位，盡量避開(kāi)部位重疊，身體保持自然靜止?fàn)顟B(tài)，力求使脊柱生理曲度與檢查床平行；掃描采用螺旋方式，側(cè)位定位像確定掃描范圍，掃描條件：電壓140 kV，電流200 mAs，層厚3.0 mm，螺距1.0，使用后處理軟件，控制好質(zhì)量。螺旋CT 掃描時(shí)由診斷醫(yī)師和技師一并確定好掃描目標(biāo)，不能因?yàn)轺咀笛蛘哐调净认忍熳儺愒?，出現(xiàn)掃描指定目標(biāo)定位錯(cuò)誤。

1.3 觀察指標(biāo)

以圖像顯示骨小梁或骨皮質(zhì)斷裂、不連續(xù)、隆起或凹陷作為骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像報(bào)告采取雙簽審核制度。觀察螺旋CT 與X 線(xiàn)片診斷結(jié)果的檢出率；觀察脊柱骨折分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢出率對(duì)比

34例患者采用X線(xiàn)片檢查，檢出骨折24例（70.59%），螺旋CT 掃描檢出骨折33 例（97.06%）。螺旋CT 掃描檢出率顯著高于X 線(xiàn)片（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 34 例脊柱外傷患者螺旋CT 與X 線(xiàn)片檢查陽(yáng)性結(jié)果對(duì)比

2.2 螺旋CT 掃描脊柱骨折分型

（1）椎體前柱壓縮性骨折18 例，占54.55%，以T11-L2 椎體多見(jiàn)，CT 描述：骨密度橫行致密增加，骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂、變形，椎體前緣可見(jiàn)骨皮質(zhì)扭曲，而中、后柱正常，椎體呈輕度壓縮性改變，椎管完好。詳見(jiàn)圖1。

圖1 前柱壓縮性骨折矢狀位

（2）爆裂性骨折9 例，占27.27%，以T12-L1 多見(jiàn)，CT 描述：多條骨折線(xiàn)，椎體碎裂，三維重建清晰顯示骨折線(xiàn)累及前中柱，伴有骨片向后方移位，不同程度嵌入椎管內(nèi)，硬膜囊受壓水腫。詳見(jiàn)圖2 ～圖3。

圖2 爆裂性骨折伴半脫位矢狀位

圖3 爆裂性骨折軸位

（3）椎體骨折合并附件骨折4 例，占12.12%，其中2 例合并雙側(cè)椎弓根骨折，1 例合并橫突骨折；另1 例椎體合并棘突骨折（Chance 骨折），CT 表現(xiàn)：除在椎體橫行骨折基礎(chǔ)上，棘突同時(shí)橫行撕裂，骨片有輕度移位改變。詳見(jiàn)圖4 ～圖6。

圖4 爆裂性骨折合并雙側(cè)椎弓根骨折矢狀位

圖5 爆裂性骨折合并雙側(cè)椎弓根骨折軸位

圖6 椎體骨折合并棘突骨折矢狀位

（4）腰椎退變性骨折，另外有3 例老年性患者排除新鮮骨折，占所回顧病例的9.09%，見(jiàn)于T11-L1，平片表現(xiàn)為胸腰段輕度楔形改變，經(jīng)CT 掃描后多方位細(xì)致觀察，骨密度均勻，骨皮質(zhì)完整，追問(wèn)病史及隨訪(fǎng)復(fù)查后，確定為退變所致壓縮改變。

3 討論

脊柱骨折并發(fā)癥多，后果嚴(yán)重。從臨床科室到影像科室快速正確地處理，會(huì)使療效得到較大提升。T11 以上胸椎活動(dòng)度相對(duì)較小，一般骨折發(fā)生較低；胸腰段，即下胸椎和上腰椎的交界處，而活動(dòng)度相對(duì)大，不穩(wěn)定，外傷后形成的力學(xué)杠桿力點(diǎn)集中于此，損傷發(fā)生率高，老年退變所致駝背畸形也常發(fā)生于此。脊柱為不規(guī)則骨，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，同樣也存在形態(tài)上先天變異，如第12 胸椎腰化、第1 腰椎胸化、第1 骶椎腰化等各種變異，有時(shí)給定位診斷出現(xiàn)錯(cuò)誤。脊柱形態(tài)不規(guī)則，Denis、Ferguson[4]分類(lèi)：將脊柱劃分為三條縱向柱狀結(jié)構(gòu)，即三柱論；前柱即前縱韌帶、椎體、椎間盤(pán)的前2/3，中柱即椎體和椎間盤(pán)的后1/3、后縱韌帶；后柱即后縱韌帶以后所有的骨結(jié)構(gòu)（包含椎弓根、椎板、棘突、關(guān)節(jié)突）和后韌帶復(fù)合體（posterior ligamentous complex，PLC）[5]，包含了黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、棘間韌帶和棘上韌帶。單純壓縮性骨折，根據(jù)力學(xué)原理，是前柱在屈曲外力后斷裂的后果；爆裂性骨折，往往是前、中柱壓緊時(shí)崩裂的后果；安全帶骨折，是由于中、后柱在牽拉過(guò)程中橫向斷裂的后果。影像學(xué)診斷不但要對(duì)脊柱的定位準(zhǔn)確，還要對(duì)其骨折分型及損傷程度做出明確的判斷。在臨床上應(yīng)用廣泛，一般認(rèn)為，前柱骨折是穩(wěn)定性骨折；而累及到中后柱的骨折大多數(shù)屬不穩(wěn)定骨折，PLC 完整性的評(píng)估對(duì)骨折是否穩(wěn)定至關(guān)重要。不穩(wěn)定骨折致使椎管不同程度狹小，通常將椎管橫斷面劃分成3 等份，對(duì)于是否穩(wěn)定及脊髓受壓損傷判定，臨床醫(yī)生也會(huì)結(jié)合神經(jīng)功能進(jìn)行綜合評(píng)分，只要涉及不穩(wěn)定骨折，臨床上會(huì)及時(shí)干預(yù)，反之對(duì)脊髓的損傷機(jī)會(huì)顯著增多[6]。

在基層醫(yī)院中，X 線(xiàn)片檢查還是診斷脊柱骨折的首選。其診斷依據(jù)主要觀察椎體是否變扁變形及骨折線(xiàn)的存在，而椎體骨折X 線(xiàn)片上往往不顯示骨折線(xiàn)，有時(shí)只是單純性輕度楔形變、骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂、骨皮質(zhì)的扭曲或者密度致密性增高，診斷醫(yī)師在診斷報(bào)告中，往往只會(huì)提示壓縮性改變或楔形變，與腰椎退變所致的楔形變或陳舊性骨折不易區(qū)分，平時(shí)工作中往往會(huì)出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。單純靠X 線(xiàn)片明確診斷確實(shí)有一定的困難，影像重疊不可避免，密度分辨率也不高，細(xì)小骨折很難發(fā)現(xiàn)，特別是椎體后緣、椎弓的隱匿性骨折、突入椎管的微小骨片更是容易漏診[7]。

螺旋CT 掃描檢查，在脊柱外傷診斷中價(jià)值體現(xiàn)歸納為以下3 點(diǎn)：①檢查骨片移位情況、對(duì)椎管壓迫程度分析的首選，軸位和矢狀位上都能顯示，檢查時(shí)它不同于普通X 線(xiàn)機(jī)，方便快捷，不需要多次擺體位，檢查速度快，操作安全，避免了患者的二次損傷。②螺旋CT可以顯示X 線(xiàn)片易漏診的細(xì)微骨折[8]，包含骨小梁的斷裂分離，針對(duì)椎體輕度楔形改變，X 線(xiàn)片密度分辨率不足以診斷是隱匿性骨折還是陳舊性骨折，給診斷帶來(lái)了困惑；而螺旋CT 掃描后，通過(guò)各種后處理技術(shù)，結(jié)合軟組織的改變，從直接或間接征象確定骨折的存在，薄層圖像下對(duì)骨小梁結(jié)構(gòu)分布可以細(xì)微觀察，有利于區(qū)別隱匿性骨折和正常椎靜脈影，并了解骨折的類(lèi)型。③單純的CT 軸掃成像，不易直觀顯示屈曲爆裂骨折，這與機(jī)器設(shè)備有關(guān)，而螺旋CT 的密度分辨率和空間分辨率都顯著提高，多平面重建（MPR）、容積重建（VR）、表面遮蓋法（SSD）的聯(lián)合使用，從而得到符合診斷的圖像；而MPR 則是選擇在骨窗下軸位基礎(chǔ)上重點(diǎn)觀察矢狀位及冠狀位，可以很立體直觀地顯示骨片的移位[9-10]。診斷過(guò)程中，正確使用工作站測(cè)量工具，做到科學(xué)精準(zhǔn)測(cè)量，特別對(duì)胸腰段后突角的測(cè)量，對(duì)臨床參考有一定意義；還有骨片對(duì)椎管的受累情況，診斷椎管的狹窄程度，以便于臨床醫(yī)生及時(shí)擬定醫(yī)療方案及優(yōu)化措施。在實(shí)際工作中，還要重視脊柱外傷病人隨訪(fǎng)復(fù)查的重要性，不管是X 線(xiàn)片還是螺旋CT 掃描檢查，同樣會(huì)存在假陰性。

螺旋CT 掃描也有一定的缺陷性，在對(duì)PLC 完整性的判斷，尤其是脊髓損傷程度、水腫及血腫的病理改變以及骨挫傷等方面尚不及MRI 檢查。骨質(zhì)疏松所致骨折與各種外傷所致骨折進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，也需要配合MRI進(jìn)一步檢查。而MRI 又因操作復(fù)雜、時(shí)間略長(zhǎng)、價(jià)格相對(duì)較貴等綜合因素，并沒(méi)有在骨折診斷方面廣泛應(yīng)用。

綜上所述，胸腰椎外傷診治，在于快捷、準(zhǔn)確，螺旋CT 檢查起了很大的作用，尤其是MPR、VR 及SSD重建，能夠全面客觀提供診斷依據(jù)，診斷醫(yī)生一定要提高工作責(zé)任心，提高理論和實(shí)踐能力，減少了工作中的漏診、誤診，從而減輕病人痛苦，還要避免醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。做到科學(xué)診斷，嚴(yán)謹(jǐn)分型、損傷程度分級(jí)判斷，從而進(jìn)一步為臨床科室診治提供依據(jù)，值得普遍推行應(yīng)用。