林帥,張喜奎

福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003

腎性水腫首發(fā)于組織松弛部位,如眼瞼、頭面,繼而發(fā)展至下肢、腳踝,甚者可波及全身,多伴見蛋白尿、血尿、高血壓、貧血等,重者可引起胸腔積液、腹水、心力衰竭、肺水腫等急危重癥[1]。目前,西醫(yī)治療以原發(fā)病的系統(tǒng)治療結合容量評估后的液體管理為主,但存在頑固性水腫及長期服藥導致的其他不良反應等[2]。張喜奎教授是國家中醫(yī)藥管理局傷寒學重點學科帶頭人、全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目專家,從醫(yī)40余載,對腎性水腫有獨特見解,著有《腎臟病六經(jīng)辨治》[3]一書。筆者有幸伺診,現(xiàn)將張喜奎教授運用扶陽法治療腎性水腫經(jīng)驗總結如下,以饗同道。

1 病因病機

腎性水腫屬中醫(yī)學“水腫”“水氣病”等范疇,《素問·經(jīng)脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也[4]。”從中醫(yī)的角度描述了水液的生理過程,水谷飲食經(jīng)由胃、脾、肺、腎、膀胱諸臟腑合作,化為津液、精微,隨人體氣機升降,沿三焦水道輸布,散及周身,形成循環(huán)。各環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常,均可導致水液不循常道,內(nèi)潴臟腑,外留于肌表、經(jīng)絡、四末,發(fā)為水氣諸病?！毒霸廊珪つ[脹》言:“凡水腫等病癥,乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行[5]?！边M一步解釋了水腫的病機,并強調(diào)了肺、脾、腎三臟在此循環(huán)中的主導地位。《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉[4]。”《難經(jīng)·六十六難》云:“三焦者,元氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑[8]?！睆娬{(diào)了三焦通行陽氣,通調(diào)水道的功能,其與各臟腑協(xié)作,方可保證水液正常運化。綜上所述,水腫之病機,分而言之,肺、脾、腎三臟各有所主;合而言之,則多由火氣衰微,三焦陽氣不化,水道不通,水邪留滯所致。

張喜奎教授認為,腎性水腫同時具有腎臟疾病的病機特征,其主要體現(xiàn)在以下兩個方面:(1)陰陽失衡是本質(zhì)?！端貑枴ぴu熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛?！奔膊〉膬?nèi)因對于是否發(fā)病及轉歸起了決定性作用。外因作用于人體后,將根據(jù)患者正氣強弱和內(nèi)部固邪特征,發(fā)生不同性質(zhì)的病變,從而表現(xiàn)出疾病的不同證型。濕為陰邪,水濕同類,易傷陽氣,故腎性水腫多表現(xiàn)為陰偏盛、陽偏衰的失衡狀態(tài)。(2)實邪內(nèi)蘊貫穿始終。實邪指有形之邪,包括水濕、痰飲、熱毒、溺濁、瘀血等。在腎臟疾病發(fā)病之前,人體內(nèi)部已有固邪深伏,它是疾病形成的先決條件。在既病之后,臟腑功能失常,內(nèi)生邪氣,繼而影響體內(nèi)氣機運轉;而所生之邪痼留,易化熱生毒留瘀,進一步損傷臟腑功能,從而形成惡性循環(huán);在腎性水腫中則多見痰飲、血瘀、濁毒等。

就陰陽而言,因于氣虛陽虛者,寒滯血行,血瘀內(nèi)生,濕瘀互結,又可郁而化熱,而見本寒標熱;因于陰虛者,其本為熱,而水濕之陰邪損傷陽氣,外寒乘虛而入,乃見本熱標寒,從而出現(xiàn)寒熱錯雜的局面。就實邪而言,濕邪固存,水濕痰飲四者同源異流,常相互轉化,產(chǎn)生陰寒性質(zhì)的病理產(chǎn)物,故總體多見陰實;寒性收引,氣機壅塞,交通不利,體內(nèi)正邪交爭無法統(tǒng)一,某一部分寒阻氣郁化熱,某一部分尚未化熱,或寒化痰飲,故可出現(xiàn)機體各部寒熱不一的癥狀。因此,在治療腎性水腫時,需注意其本虛標實、寒熱錯雜的病機特點,分清虛實、寒熱的多寡,以確立相應的治法。

2 扶陽法

《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰。”《類經(jīng)附翼·求正錄》曰:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽[6]。”強調(diào)陽氣對人體的重要性?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“陽生陰長,陽殺陰藏?！闭f明陰陽二氣之間存在“陽主陰從”的關系。張仲景也十分重視扶助人體陽氣,其所創(chuàng)立六經(jīng)辨證體系根據(jù)人體陽氣狀況,將疾病分為三陽病與三陰病階段:當陽氣功能受阻時,疾病仍處于三陽,恢復其功用即可,此時以通扶陽氣為主;當陽氣受損,無力抗邪,則病入三陰,當需溫扶陽氣,補其不足[7]。因此,不論是養(yǎng)生還是疾病的防治,皆可從扶陽著手。

扶陽法作為中醫(yī)重陽思想的體現(xiàn),其認為陽氣在機體中起主導作用,一切能幫助、保護、調(diào)節(jié)、治理陽氣使機體恢復常態(tài)的方法均可稱為扶陽法[8]。扶陽之內(nèi)涵包括溫陽、通陽、潛陽等,臨床常見以下幾種情況:(1)感受風寒濕等實邪,內(nèi)傷七情或痰飲、水濕、血瘀等病理產(chǎn)物阻滯,致氣機不暢,陽氣阻遏,此時病性偏實,當以祛邪通陽為基本大法,對癥結合溫散、除濕、化痰、理氣、活血等法;(2)病久傷正或素體本虛,虛不御邪,病性多本虛標實,需以溫陽扶正為基本,兼以祛邪;(3)當陰陽進一步虧損,真陰不足,無以制陽,而見陰虛陽亢或真陽不足,陰盛格陽,而見虛陽浮越時,當以潛陽固本為基本大法,對證予以滋陰潛陽或溫陽固本藥物。

3 六經(jīng)辨治,扶助陽氣

3.1 風束太陽,表氣郁閉證可先有發(fā)熱惡寒,咽痛咳嗽等表證,繼而出現(xiàn)眼瞼浮腫,迅速遍及四肢及全身,舌質(zhì)淡紅,苔薄白或黃,脈浮。辨證要點:起病急,存在感受外邪的誘因,繼而出現(xiàn)水腫。病機分析:風邪外襲太陽,營衛(wèi)不和,衛(wèi)陽郁遏,故見發(fā)熱惡寒;肺合皮毛,表氣郁閉,內(nèi)干于肺,肺失宣降,故見咳嗽諸癥;肺氣失降,津液不得下行,泛溢肌表,故見水腫;風為陽邪,易襲陽位,善行數(shù)變,故水腫始于頭面,繼則迅速波及周身。治以解表通陽、利水消腫,方擬麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減。需注意,本證常見于急性腎臟病或慢性腎臟病急性發(fā)作期,由于患者體質(zhì)及感邪性質(zhì)不同,邪氣侵襲太陽后,其證又可分為太陽中風、太陽傷寒、太陽溫病、太陽表虛證,應隨證選用主方,再合以通陽行水之法。

3.2 風束太陽,濕阻膀胱證癥見發(fā)熱惡寒,咳嗽氣急,全身水腫,口渴,小便不利,苔白,脈浮或滑。辨證要點:水腫明顯兼有小便不利。病機分析:風邪外襲,正邪交爭,營衛(wèi)不和,故見發(fā)熱惡寒;風水之氣內(nèi)犯肺腑,故見咳嗽氣急。太陽表邪未解,循經(jīng)入里,內(nèi)有膀胱固邪深伏,內(nèi)外相招,致膀胱氣化不利,水道不暢,外溢肌膚,故見水腫,小便不利;膀胱津氣不化,口咽失濡,故口渴。治以通陽化氣、利水消腫,方擬五苓散加減。需注意,當出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿血等癥狀時,要考慮是否存在濕郁化熱,灼傷血絡之證;若為膀胱濕熱,可予五苓散去桂枝合八正散加減,以清利膀胱濕熱。

3.3 邪阻少陽,三焦不利證癥見水腫,口苦咽干,往來寒熱,胸悶,惡心嘔吐,納差,小便不利,苔膩,脈沉弦。辨證要點:少陽癥狀繁多,當遵仲景之旨“但見一證便是,不必悉具”,故要著眼于能反映少陽病機的證候。病機分析:邪氣侵犯少陽,樞機不利,陽氣通行不暢,故見往來寒熱。少陽三焦不利,決瀆無權,致水邪內(nèi)停,泛溢肌膚,故見水腫,小便不利。少陽膽火內(nèi)郁,上犯清竅,故見口苦、咽干。少陽經(jīng)氣不利,木郁乘土,干犯脾胃,故見胸悶,惡心嘔吐,納差。治以和解少陽、通利三焦,方擬柴苓湯加減。需注意,少陽三焦為水火升降之道,少陽樞機不利時,癥狀可兼見不同程度的寒象、熱象,臨證需謹守病機,在此基礎上進行加減,以治其本,而非見一證換一方;待樞機通利,少陽證罷,可再改他方進一步調(diào)整。

3.4 太陰脾虛,氣虛水停證癥見水腫,下半身為著,面色萎黃,身困乏力,納差便溏,舌淡苔白膩,脈沉弦而遲。辨證要點:病入太陰,陽氣已虛,故本證可見肺脾兩虛癥狀,氣虛、陽虛皆可見。病機分析:太陰脾虛,運化失職,水濕內(nèi)停,其性趨下,故見水腫,以下肢為甚;水濕下滲大腸,清濁不分,故見便溏;濕困脾陽,陽氣不舒,而見病情纏綿。脾運不足,胃不受納,氣血生化乏源,四肢百骸不得濡養(yǎng),周身氣機無以充暢,故見身困乏力、面色萎黃。治以溫陽/益氣健脾、行氣利水,陽虛者可擬實脾飲加減;氣虛者可擬參苓白術散加黃芪。需注意,本證多為慢性腎臟病或急性腎臟病緩解期,此時以虛象多見,法當補益,但不可忽略內(nèi)生實邪,如痰飲、血瘀、溺毒等,治宜攻補兼施。

3.5 少陰寒化,命門火衰證癥見全身水腫,下肢腫甚,按之凹陷,形寒肢冷,腰膝酸重,心悸,喘息不得平臥,小便不利或清長,夜尿多,大便稀溏,舌淡苔白,脈沉細。辨證要點:腎陽虛證較明顯,如畏寒、四肢不溫并見水濕泛溢等。病機分析:少陰寒化,腎陽不足,氣不化津,水氣泛溢周身,故見水腫;命門火衰,不能溫煦機體,故見畏寒肢冷;水氣凌心射肺,可見心悸、喘息不得臥。腎府失濡,經(jīng)脈失養(yǎng),故見腰膝酸重。膀胱氣化失常,關門失約,故見小便異常。腎陽不溫,脾陽失運,水液下滲腸間,故見便溏。治宜溫陽益火、利水消腫,方擬真武湯加減。需注意,本證病情較重,尤其是少陰寒化證,由于腎臟疾病的特殊性,此期易出現(xiàn)太陰少陰并病或少陰陰陽兩虛證,當盡早治療,扭轉病程,以防變證。

3.6 少陰熱化,陰虛水結證癥見眼瞼及下肢浮腫,頭暈,耳鳴,口干口苦,顏面潮熱,五心煩熱,小便不利,舌紅苔薄白或薄黃,脈沉細。辨證要點:本證以明顯的陰虛火旺為特征。證候分析:可因素體陰虛,或病在三陽過用滲利之品,或病在太陰過用溫熱藥,損傷腎陰,腎陰不足,腎陽失其化源,水液無以氣化,故水腫;腎關不利,開闔失司,故見小便不利。陰虛火旺,虛火內(nèi)灼,故見口干苦,五心煩熱,顏面潮熱。水不涵木,陰不制陽,肝陽上亢,擾動清竅,故頭暈耳鳴。治以滋陰降火、利水消腫,方擬豬苓湯或桂枝去桂加茯苓白術湯加減。需注意,本證常見于足量激素治療,水腫未消,反因激素耗傷腎陰而見陰虛水停;上述二方適用于陰虛較輕、水停較重者,若陰虛火旺較重者,可用知柏地黃丸加減

3.7 利濕貫穿始終腎臟疾病臨床表現(xiàn)各異,病機復雜多變,在辨證基礎上還需注意其“濕邪固存”的病理特點。當水溢肌膚,發(fā)為水腫時,扶陽利水必不會忘;若濕阻于內(nèi),浸漬臟腑經(jīng)絡時,水腫不顯,仍當加入淡滲利濕之品,通利下焦,予邪以出路。傅曉駿教授認為,濕濁既是腎性水腫的病理產(chǎn)物,亦是重要發(fā)病因素,濕濁內(nèi)阻影響脾腎氣化,必將導致水液潴留,引起水腫。故臨證時應根據(jù)臟腑虛損的程度,以及寒、熱、瘀、毒等不同病邪性質(zhì),靈活使用利水滲濕法[9]。巴元明教授亦認同濕邪在本病中的主導地位,對此總結性地提出“宣通水道、利濕泄?jié)?、消暢三焦、補實正氣”等治水四法,以應對不同階段的腎性水腫[10]。

3.8 扶陽不忘護陰《素問·至真要大論》曰:“諸病水液,澄徹清冷,皆屬于寒”,水濕之邪,易傷陽氣,臨證當以扶陽為主,此前文已詳述;但究其本源,人體水液代謝失常而致生理之水變?yōu)椴±碇?而濕邪不祛,又會阻礙臟腑正常運化水液,形成惡性循環(huán);醫(yī)源性陰傷亦不可忽略,西藥利尿劑及激素治療水腫易損傷陰液,中藥行氣溫陽過甚或利水不當也會損耗津液,故水腫患者多存在陰液的相對或絕對不足。

張喜奎教授認為,糖尿病腎病相關水腫,病機總屬陰虛為本,且以腎陰虧虛為主,故臨床常見陰虛水停之水腫;腎陰虧耗,其體不足,其用不展,腎失氣化,故致水液內(nèi)停,故張喜奎教授在治療腎性水腫時,常佐以補陰藥物,如石斛、墨旱蓮、女貞子等,一則補其體以助其用,二則防止病程進展,進一步損耗陰液[11]。腎病綜合征患者使用足量激素治療過程中,常見陰虛火旺表現(xiàn),魏曉穎[12]研究發(fā)現(xiàn),采取滋陰清熱法可明顯緩解癥狀、體征,同時可拮抗促腎上腺皮質(zhì)激素水平的下降;孫偉教授認為,在腎病綜合征激素撤減的過程中,藥源性的“陰虛陽亢”表現(xiàn)明顯,故“陰中求陽”應貫穿始終,初期以清解熱毒為主,中后期則以滋陰清熱或陰陽雙補為主[13]。正如《景岳全書》所曰:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮?！痹谥委熌I性水腫的過程中,除了顧護陽氣,亦需注重陰液,此亦為張仲景臨證“存津液”之理念。

3.9 久病不忘化瘀《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“血不利則為水[14]”,《血證論》也指出:“瘀血者,未嘗不病水;病水者,未嘗不病血[15]。”血水同源,瘀血內(nèi)阻常導致水腫難消,而久病水腫常致瘀血內(nèi)生。對于慢性腎臟疾病,一則正虛貫穿始終,氣虛則統(tǒng)血無權,血溢脈外,發(fā)為瘀血;或陽虛生寒,寒滯血運,或陰虛生熱,熱劫津液,血液濃稠,皆可致血行不暢而生瘀血。二則實邪久留,濕邪久郁,阻礙氣血運行,脈絡不通,積而生瘀;久病生熱化毒,損傷陰絡,加之毒邪壅遏氣機升降,皆可加重瘀血。少量瘀血可被機體代償,若瘀血量大或正虛無力祛瘀,則生瘀毒,損傷臟腑經(jīng)絡,甚則發(fā)生變證。國醫(yī)大師張大寧認為,腎性水腫以腎虛血瘀、水濕內(nèi)蘊為基本病機,治療以補腎活血為根本大法[16]。國醫(yī)大師張學文認為,頑固性水腫多伴有瘀血癥狀,在辨證論治的前提下合用活血祛瘀法可取良效[17]。故對于慢性腎臟病、頑固性水腫的治療中,恰當?shù)厥褂没钛鏊幙商岣忒熜А?/p>

4 驗案舉隅

張某某,男,42歲,2019年9月21日初診。主訴:雙下肢反復水腫3年,再發(fā)10余日。病史:患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,伴尿檢異常,于外院診斷慢性腎小球腎炎,經(jīng)治療后癥狀緩解,此后間斷出現(xiàn)下肢水腫。10 d前外感后再次出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫,查尿常規(guī)示:尿蛋白(+++),紅細胞(+++),顆粒管型(+)。今為求中醫(yī)治療,遂前來求診。癥見:雙下肢水腫,胃脹,噯氣,口苦,咽痛,惡寒,小便少,舌尖紅苔薄白,脈弦稍數(shù)。中醫(yī)診斷:水腫,少陽三焦?jié)褡枳C。西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎。治法:和解少陽、清熱利濕。方擬柴苓湯合麻黃連軺赤小豆湯加減,藥物組成:柴胡12 g,黃芩 12 g,人參12 g,姜半夏12 g,桂枝9 g,茯苓15 g,豬苓15 g,澤瀉12 g,大腹皮12 g,麻黃9 g,連翹12 g,桑白皮12 g,赤小豆12 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后40 min溫服。

2019年9月28日二診:下肢水腫較前減輕,時有腰酸,夜尿每晚2～3次,身困,舌淡苔白,脈沉。上方加桑寄生12 g,芡實15 g。續(xù)服7劑后,患者水腫消退,余癥悉緩,復查尿常規(guī)示:尿蛋白(+),紅細胞(+)。后繼續(xù)守法隨證加減調(diào)治月余,水腫未再復發(fā),諸癥悉除。

按語:該患者反復水腫,病機為脾腎虧虛,而水濕之邪痼留。本次新感外邪,肺為之所擾,加之脾腎素虛,水液失運而滯于三焦,少陽樞機不利乃發(fā)諸癥。三焦不利,決瀆無權,致水液不循常道而泛溢肌膚,故見肢腫、小便少。肝膽失泄,膽火郁沖,則見口苦、咽痛。中焦斡旋失司,脾失健運,胃失受納,故見胃脹、噯氣。余邪未除,衛(wèi)氣被遏,表氣不利,不能溫分肉,故見惡寒。

方中柴胡苦平,可通三焦郁滯之氣機;黃芩苦寒,可泄三焦肝膽之郁熱,二藥合用,和解少陽,清泄肝膽,通利三焦,則小便通調(diào),水液復運;姜半夏燥濕化痰,降逆和胃;人參大補元氣,健脾益肺,可助氣水調(diào)運。水不自行,賴氣以動,桂枝辛溫解表,通陽化氣,助力水行;茯苓、澤瀉、豬苓淡滲利濕,使水飲從下而走,則事半功倍。大腹皮一可行氣以利水消腫;二可下氣以寬中和胃,亦為對標之舉。麻黃辛散表邪,開提肺氣,以利水之上源,桑白皮肅降肺氣通調(diào)水道,如此肺之治節(jié)可復,則津液得以暢行,正所謂“肺氣清肅,則水自下趨”。風水內(nèi)結,郁而化熱,故以連翹、赤小豆清熱解毒,利濕消腫。仲景原方用連軺,為連翹根,凡古方中用連軺者,今可以連翹代之[18]。全方合用,則上焦得通,余邪從外而解,樞機復利,水濕從下而化,則水腫自消。二診患者水腫減輕,然腰酸、夜尿多,為腎虛之象,故宗上方加桑寄生、芡實益腎固精。繼續(xù)守法隨證加減調(diào)治月余,水腫未再復發(fā),諸癥悉除。

5 小結

水腫一病,分而言之,肺脾腎三臟各有所主;合而言之,則多由火氣衰微,三焦陽氣不化、水道不通所致,治療上以扶陽利水為基本治法。而腎性水腫在此基礎上,以腎臟陰陽失衡為本,實邪貫穿始終,治當求本溯源。臨床腎性水腫病人因機復雜,表現(xiàn)不一,上述證候常相兼出現(xiàn),無法一一列舉,故臨證之時,應據(jù)患者表現(xiàn)不同,評估正虛與邪實的程度,靈活加減,隨證治之。