王曉偉,梁元政,王曉丹,井夫杰

山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250013

血管循環(huán)系統(tǒng)是指分布于全身各個部位的連續(xù)封閉管道系統(tǒng),包括心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng),通常作為重要媒介連接其他系統(tǒng),具有重要的生理意義。中醫(yī)文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)關(guān)于循環(huán)系統(tǒng)的明確記載[1],經(jīng)絡(luò)流動與衛(wèi)氣營血理論可以解釋循環(huán)系統(tǒng)的部分作用[2],但有所偏頗,概括不全面。推拿作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法,簡便易于操作,不僅具有調(diào)理筋骨、整復(fù)錯縫的作用,還可以調(diào)和氣血、促進(jìn)全身經(jīng)氣運(yùn)行,在傷科和內(nèi)科疾病治療中起到重要作用[3-5]。

1 對血管的影響

1.1 對微循環(huán)的影響研究表明,橫擦法分別作用于正常人與姿勢性頸痛或肩痛患者,治療前,疼痛患者上斜方肌測量的血流量低于正常人;治療后,患者血流量升高[6],表明推拿可以影響人體血流動力學(xué),當(dāng)按摩應(yīng)用于單獨一個肢體時,皮膚微循環(huán)流動的增加不局限于局部按摩部位,可以影響全身[7]。九步八分推拿法可顯著改善女性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者股直肌超聲灌注成像檢測達(dá)峰時間(time to peak,TTP)、造影峰值強(qiáng)度的相關(guān)指標(biāo)等,提示其作用機(jī)制可能與調(diào)整關(guān)節(jié)代謝狀態(tài)、改善股直肌微循環(huán)有關(guān)[8]。中藥足浴聯(lián)合穴位按摩可改善2～4級糖尿病足周圍血管病變患者的足部經(jīng)皮氧分壓和踝-肱指數(shù),療效優(yōu)于單純中藥足浴[9]。推拿可以改善家兔的步態(tài)功能,抑制家兔痛敏反應(yīng),降低炎性反應(yīng),改善機(jī)體微循環(huán)[10]。推拿可加速微循環(huán),并且不限于施術(shù)的局部。

按法刺激作用于正常人右側(cè)的心俞穴,由紅外熱像儀記錄按壓前后的溫度變化以及熱效應(yīng)持續(xù)時間,探討不同按法刺激方式熱效應(yīng)的差異可知,按法可以產(chǎn)生局部的熱效應(yīng),并且節(jié)律性按壓的局部熱效應(yīng)優(yōu)于持續(xù)性按壓[11],推拿操作不可避免和軟組織接觸進(jìn)而促進(jìn)循環(huán)產(chǎn)生的溫?zé)嶙饔?。在大鼠的皮膚按摩,使用實時熒光定量PCR測定原血管生成因子在mRNA水平上的基因表達(dá)發(fā)現(xiàn),大鼠皮膚的按摩增加了表皮細(xì)胞的增殖活性,表明推拿可刺激皮膚再生和組織修復(fù)[12],且對受損組織局部的血管網(wǎng)重建有促進(jìn)作用。

1.2 對血管壁彈性功能的影響研究不同推拿手法對食蟹猴輕度頸動脈粥樣硬化模型血管的影響發(fā)現(xiàn),施用頸椎旋轉(zhuǎn)手法和推橋弓手法在短期內(nèi)對斑塊的穩(wěn)定性并不會產(chǎn)生明顯影響[13]。另有研究發(fā)現(xiàn),對頸動脈產(chǎn)生牽拉扭轉(zhuǎn)效應(yīng)的手法作用于粥樣斑塊期頸動脈家兔模型時,會對血管的拉伸力學(xué)特性產(chǎn)生影響,損傷血管彈性纖維和膠原纖維,使硬化后的頸動脈管壁彈性更差[14],對頸動脈粥樣硬化重度狹窄病變的模型兔使用頸部旋轉(zhuǎn)推拿治療時,其頸動脈彈性也有所下降[15]。頸部扳法可致重度粥樣硬化兔頸總動脈血流剪切力升高,加速不穩(wěn)定斑塊破裂,甚至降低血管彈性[16]。所以當(dāng)血管處于病理狀態(tài)時,不排除推拿會降低動脈粥樣硬化患者的血管彈性,甚至可影響斑塊的穩(wěn)定性。

2 對血液和淋巴循環(huán)的影響

2.1 對血液循環(huán)的影響

2.1.1 頭頸部血液循環(huán)研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)用推拿治療頸源性眩暈后,患者不僅血液D-二聚體含量下降,而且腦灌注狀態(tài)指標(biāo)(相對腦血流量、相對腦血容量、平均通過時間和達(dá)峰時間)也有明顯的改善[17]。有研究運(yùn)用通督健腦手法治療循環(huán)缺血性眩暈患者,檢測雙側(cè)椎動脈及基底動脈收縮期峰值血流速度發(fā)現(xiàn),推拿手法可加快雙側(cè)椎動脈及基底動脈血流速度,增加大腦血流量,使椎基底動脈供血情況得到改善[18]。研究發(fā)現(xiàn),樞經(jīng)推拿與基礎(chǔ)藥物治療相結(jié)合能更有效地提高腦梗死患側(cè)大腦的動脈平均血流速度,降低脈沖指數(shù),增加患者腦血液循環(huán),改善相關(guān)癥狀[19]。整脊手法可改善神經(jīng)根型頸椎病患者的頸椎功能,促進(jìn)頸部血液循環(huán),與組穴針刺配合治療,可顯著改善各項指標(biāo)[20]。疏經(jīng)通督推拿法治療后循環(huán)缺血療效顯著,對后循環(huán)缺血患者的動脈血流動力學(xué)等指標(biāo)有明顯的改善作用[21]。通督活血湯聯(lián)合推拿手法能改善患者椎動脈型頸椎病血液流變學(xué)及血液循環(huán)等,進(jìn)而緩解患者臨床癥狀[22]。

有研究在家兔頸動脈粥樣硬化造模后,使用推橋弓手法治療并觀察實驗兔頸動脈收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度及血管搏動指數(shù)等,結(jié)果顯示,推橋弓手法會影響頸動脈粥樣硬化家兔的頸動脈血流變化,但對正常家兔無明顯影響[23]。另有研究在腦缺血再灌注損傷大鼠模型制備成功后給予推拿刺激,觀察腦皮質(zhì)Beclin1蛋白及mRNA的表達(dá)情況發(fā)現(xiàn),推拿組的Beclin1 mRNA表達(dá)顯著高于模型組,提示推拿法可能通過促進(jìn)Beclin1的表達(dá)來調(diào)節(jié)自噬和細(xì)胞凋亡,改善大鼠神經(jīng)功能缺損程度,從而起到對腦缺血再灌注大鼠的保護(hù)作用[24]。推拿可以促進(jìn)頭頸部椎動脈與基底動脈的血液循環(huán),對腦損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。

2.1.2 其他部位血液循環(huán)循經(jīng)按揉能改善血流量,對改善下肢血液循環(huán)不僅有即時效應(yīng),也有遠(yuǎn)期療效,研究顯示,推拿治療后,施術(shù)側(cè)下肢腘動脈血流量改善最為顯著[25]。層按法為津沽臟腑推拿的特色手法,通過改變足背動脈的按壓層次及按壓時間對下肢動脈血流速度產(chǎn)生不同影響,推拿可調(diào)節(jié)血流速度,通過不同層次的推拿可以改變血流速度,達(dá)到臨床補(bǔ)虛瀉實的效果[26]。有研究采用深刺夾脊穴至神經(jīng)根聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥,效果突出,可改善血液循環(huán),提升患者生活質(zhì)量[27]。另有研究使用手十二井刺絡(luò)放血配合拮抗肌推拿法治療中風(fēng)患者發(fā)現(xiàn),該療法能提高患者認(rèn)知功能和體質(zhì)量指數(shù)評分,改善患者平均血流量、舒張期血流量、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)等[28]。有學(xué)者通過矩陣實驗室中的Simulink模塊和Sim Power Systems模塊對上肢動脈的精細(xì)集總參數(shù)模型進(jìn)行求解和仿真,改變血管內(nèi)徑模擬推拿對人體的效果發(fā)現(xiàn),當(dāng)尺動脈Ⅱ與橈動脈半徑在-10%～10%內(nèi)變化時,橈動脈處的收縮壓與舒張壓隨半徑變化呈反比下降趨勢,鎖骨下動脈Ⅱ呈正比上升趨勢,此研究有效地模擬推拿過程產(chǎn)生的動脈擠壓變化對軀體血流動力學(xué)的影響[29]。

2.2 對血液黏稠度的影響研究發(fā)現(xiàn),點按下肢腧穴聯(lián)合常規(guī)藥物治療比單用藥物治療抗凝效果更好,大腿、小腿周徑差值與D-二聚體水平降低對預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓有良好效果[30],相關(guān)的穴位按摩也有較好療效[31]。有研究運(yùn)用運(yùn)動療法聯(lián)合推拿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者,治療后,患者的纖維蛋白原、全血黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞電游時間及血漿黏度等指標(biāo)改善,表明此類方法能在緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛感的同時有效降低血液流動性及血液黏稠度[32]。有研究運(yùn)用復(fù)方菖蒲液加氧吸入療法結(jié)合穴位按摩治療頸源性頭痛患者,治療后,患者的紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血比黏度、血漿比黏度等指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于單用復(fù)方菖蒲液加氧吸入治療[33]。有研究運(yùn)用深刺夾脊穴至神經(jīng)根聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥患者,治療后,患者的血流動力學(xué)指標(biāo)包括全血黏度、血漿黏度等得到顯著改善[27]。推拿手法聯(lián)合溫針灸治療能改善血液流變學(xué)狀態(tài),降低血液黏稠度,緩解慢性盆腔炎患者的臨床癥狀[34]。

有研究對不同時期深靜脈血栓模型大鼠施加推拿干預(yù)并進(jìn)行彈性成像評分,結(jié)果顯示,在血栓形成急性期運(yùn)用推拿手法治療,有加重血栓形成的風(fēng)險,但是在急性期后進(jìn)行推拿治療可有效降低血栓的硬度[35]。有研究從凝血、纖溶功能角度分析發(fā)現(xiàn),點法、推法、牽拉法作用于深靜脈血栓大鼠安全性高;撥法、揉法作用于深靜脈血栓大鼠不排除存在風(fēng)險的可能[36]。運(yùn)用超聲彈性成像、凝血試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗、血液流變學(xué)測試時發(fā)現(xiàn),在血栓形成的早期運(yùn)用指、推、拉手法治療是相對安全的,但隨著干預(yù)療程的增加,操作產(chǎn)生的風(fēng)險可能會升高,且有研究表明,撥揉手法治療大鼠深靜脈血栓有一定的療效但可能存在風(fēng)險[37]。在肝膽手術(shù)后應(yīng)用穴位按摩聯(lián)合空氣波壓力治療儀治療,可明顯降低下肢深靜脈血栓及褥瘡的發(fā)生率,改善下肢血流癥狀[38]。推拿可以降低血液的黏稠度及手術(shù)后血栓的發(fā)生率,促進(jìn)血栓的軟化,但在深靜脈血栓形成時采用某些手法的干預(yù)(如撥法等),有發(fā)生血栓脫落的可能。

2.3 對淋巴循環(huán)的影響推拿治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫療效較好,且可改善患者生存質(zhì)量[39]。有研究運(yùn)用穴位按摩治療乳腺癌根治術(shù)后患者,結(jié)果顯示,其患側(cè)肢體功能及生活質(zhì)量明顯提高,患者1年內(nèi)發(fā)生患肢淋巴水腫的概率明顯降低,患肢腫脹程度也較輕[40]。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用穴位按摩可減輕淋巴水腫程度,且發(fā)生淋巴水腫的情況明顯減少,生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于單用常規(guī)護(hù)理[41]。推拿多與其他療法聯(lián)合使用促進(jìn)淋巴循環(huán)。經(jīng)筋推拿可顯著緩解患者乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫癥狀,在推拿基礎(chǔ)上聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療,能夠顯著緩解患者淋巴水腫癥狀,改善患者淋巴回流障礙[42]。有研究運(yùn)用扶正調(diào)肝解毒湯結(jié)合按摩治療上肢淋巴水腫,治療后有效率高于常規(guī)治療,上肢周徑縮小,疼痛評分降低[43]。參芪利水湯聯(lián)合淋巴按摩治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫效果較好,可促進(jìn)患者水腫消退,改善其相關(guān)癥狀評分[44]。參芪消腫方與循經(jīng)推拿的聯(lián)合治療也可進(jìn)一步減輕水腫癥狀,提高患者生活質(zhì)量[45]。穴位按摩與中藥熏蒸配合治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫能促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能改善,且不會改變患側(cè)上肢五點周徑[46]。循經(jīng)按摩聯(lián)合艾灸治療可有效縮減乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫患者患肢體積,并在一定程度上縮減臂圍,改善患肢腫脹感[47]。推拿對淋巴水腫回流有積極作用,可以促進(jìn)淋巴循環(huán)。

3 對血液成分的影響

有研究運(yùn)用推拿治療運(yùn)動型疲勞,結(jié)果顯示,患者不僅疲勞主觀感覺評分與心率降低,血液中血清乳酸、乳酸脫氫酶、血肌酸激酶、血尿素氮及血氨的含量也有所下降[48]。穴位按摩與藥物聯(lián)合使用治療哺乳期乳腺炎的治療效果優(yōu)于單純藥物治療,且能顯著降低外周血白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞、c反應(yīng)蛋白水平[49]。有研究采用揉髕手法作用于膝關(guān)節(jié)透明軟骨組織退變的模型兔,通過核磁共振波譜儀檢測血清樣本,分析相關(guān)血液成分,結(jié)果顯示,揉髕手法可明顯緩解兔膝關(guān)節(jié)透明軟骨組織退變,可能與影響動物模型血液中葡萄糖、乳酸鹽、甘氨酸等代謝物的作用有關(guān)[50]。有研究采用腹部推拿法治療便秘型腸易激綜合征家兔,治療后,其糞便性狀等發(fā)生改變,血漿中P物質(zhì)、血管活性腸肽含量降低[51]。另有研究運(yùn)用分節(jié)段推拿手法對椎-基底動脈供血不足的家兔進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,推拿手法治療椎-基底動脈供血不足療效良好,可能是通過調(diào)節(jié)血漿內(nèi)皮素、血清降鈣素基因相關(guān)肽水平實現(xiàn)的[52]。以上研究均表明,推拿可使血液中相關(guān)成分發(fā)生改變。

4 對心臟功能的影響

通陽散結(jié)推拿法作用于冠心病患者時,患者心電圖的ST段與T波明顯改善,心臟射血分?jǐn)?shù)及心率改善情況明顯優(yōu)于冠心病的常規(guī)治療,且對冠心病患者心功能的改善有積極作用[53]。在常規(guī)治療及健康宣教措施基礎(chǔ)上加用八段錦聯(lián)合穴位按摩治療心力衰竭患者,能夠有效降低患者血清腦鈉肽水平[54]。有研究運(yùn)用耳穴埋籽壓貼配合穴位按摩護(hù)理慢性心力衰竭患者,治療后,患者左室舒張末期內(nèi)徑變小、左心室射血分?jǐn)?shù)上升,表明該療法可改善患者心臟功能[55]。有研究運(yùn)用穴位貼敷配合穴位按摩治療心衰患者,治療1周后,患者左心室射血分?jǐn)?shù)高于常規(guī)護(hù)理組,左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑低于常規(guī)護(hù)理組[56],表明推拿可以改善心功能,保護(hù)心臟,對心力衰竭患者的心功能的恢復(fù)有積極作用。

組織按壓對急性心肌梗死后患者的心臟有保護(hù)作用。有研究對急性心肌梗死大鼠術(shù)后采用前肢遠(yuǎn)端循環(huán)加壓法治療,并記錄左心室舒張末直徑、收縮末直徑,計算左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室縮短分?jǐn)?shù)等指標(biāo)評估心功能,結(jié)果顯示,前肢遠(yuǎn)端循環(huán)加壓法可限制梗死面積,抑制心肌細(xì)胞凋亡,減輕心功能障礙,對急性心肌梗死損傷具有心肌保護(hù)作用,并且大鼠LC3-II和Beclin-1水平升高,mTOR水平降低,提示前肢遠(yuǎn)端循環(huán)加壓法可誘導(dǎo)心肌自噬,前肢遠(yuǎn)端循環(huán)加壓法治療可上調(diào)AMPK磷酸化。AMPK抑制劑復(fù)合物C的應(yīng)用消除了遠(yuǎn)部循環(huán)組織按壓介導(dǎo)的心臟保護(hù)作用,使梗死面積變大,心功能降低[57]。節(jié)律性按壓心肌梗死小鼠的前肢并進(jìn)行心肌缺血的相關(guān)評估發(fā)現(xiàn),節(jié)律性按壓前肢遠(yuǎn)程調(diào)節(jié)是一種新的心臟保護(hù)性干預(yù)措施,可觸發(fā)肢體到心臟遠(yuǎn)程調(diào)節(jié)的心臟保護(hù)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等[58]。

5 對血壓的影響

壓力感受性反射激活療法是一種降心壓思路[59],推拿對血管的刺激成為一種可行的方法。推拿正骨可緩解頸源性高血壓患者頸部疼痛,同時可降低收縮壓和舒張壓[60]。應(yīng)用穴位按摩治療妊娠期高血壓產(chǎn)后乳房脹痛產(chǎn)婦可明顯改善患者癥狀,有助于降低血壓[61]。臟腑推拿與常規(guī)藥物聯(lián)合治療痰濕壅盛型原發(fā)性高血壓效果優(yōu)于單用藥物,患者的中醫(yī)癥狀積分得到明顯改善[62]。三物降壓湯與通經(jīng)調(diào)臟法推拿聯(lián)合可通經(jīng)調(diào)臟,改善血管內(nèi)皮活性,調(diào)節(jié)內(nèi)皮素與一氧化氮的合成與釋放,對降血壓有良好促進(jìn)作用[63]。有研究應(yīng)用穴位按摩及耳穴埋豆治療高血壓患者,治療后,血壓控制效果顯著[64]。推拿可以降低原發(fā)性高血壓患者的血壓,改善血中ET與NO的含量,對降低血壓有良好的輔助作用。

6 結(jié)語

近幾年,推拿對循環(huán)系統(tǒng)影響方面的研究越來越多,包括影像手段[65]、實驗室檢查[66]、動物模型制備[67-68]等。但目前推拿對循環(huán)系統(tǒng)影響的研究仍有很多不足之處,首先,推拿質(zhì)量控制和規(guī)范還有所欠缺,大多數(shù)研究仍著重于某一階段,沒有整體考量;再者,由于人體與動物模型存在差異,不排除誤差的可能性;最后,由于循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制尚未完全清楚,推拿對循環(huán)系統(tǒng)的機(jī)制和臨床研究仍受到很多局限。今后,應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)推拿治療疾病時對循環(huán)系統(tǒng)影響的基礎(chǔ)研究,也應(yīng)對不同推拿手法進(jìn)行研究,細(xì)化各手法刺激對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響,并結(jié)合相關(guān)的生物技術(shù),多學(xué)科、多機(jī)制綜合研究,開展臨床試驗時使用更系統(tǒng)全面的方法。