方翠華 ，潘茂華 ，周隆參 ，覃宇城 ，黃亞銘 ，馬 佳 ，陳 熙 ，楊照青

（1）云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650106;2）廣西上林縣人民醫(yī)院內(nèi)科，廣西 上林 530500;3）昆明醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500）

黑色素瘤，是指一類來(lái)源于表皮、黏膜等組織中黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年在全球估計(jì)有超過(guò)28 萬(wàn)新發(fā)病例，死亡患者6 萬(wàn)多名[1]。黑色素瘤發(fā)生率在全國(guó)范圍內(nèi)也持續(xù)上升[2]。國(guó)內(nèi)每年黑色素瘤患者病死率超過(guò)3.5%，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的5 a 生存率僅為15%～20%[3]。導(dǎo)致高死亡率的主要原因?yàn)槟[瘤細(xì)胞已經(jīng)大量遷移到淋巴系統(tǒng)和人體其他主要器官[4]。黑色素瘤發(fā)病早期主要采用手術(shù)治療，對(duì)于腫瘤細(xì)胞已經(jīng)深度轉(zhuǎn)移或已擴(kuò)散至淋巴結(jié)者主要依賴免疫療法、化療和放療等治療手段[5]。在疾病發(fā)展的過(guò)程中，黑色素分子常伴隨著絲裂原激活蛋白激酶MAPK 的通路相關(guān)基因突變或蛋白過(guò)度激活，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖水平和侵襲能力過(guò)度增強(qiáng)[6]。黑色素瘤屬于免疫惡性腫瘤，即機(jī)體免疫力低者，或患有免疫缺陷病癥者，患病率較高。研究證明，黑色素瘤抗原的識(shí)別，通過(guò)腫瘤浸潤(rùn)的T 淋巴細(xì)胞激發(fā)和調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫應(yīng)答[7?9]。免疫治療的關(guān)鍵，主要針對(duì)人類免疫應(yīng)答的反調(diào)節(jié)機(jī)理的特定靶點(diǎn)[10?12]。就目前對(duì)黑色素瘤的免疫治療情況和研究進(jìn)展予以綜述，供同行參考。

1 治療方法

1.1 白細(xì)胞介素2（interleukin-2，IL-2）

IL-2 是機(jī)體內(nèi)主要的免疫因子，可以誘導(dǎo)T細(xì)胞和NK 細(xì)胞的繁殖，同時(shí)激活T 細(xì)胞和NK細(xì)胞，從而大大提高NK 細(xì)胞的殺傷力；且可促使B 細(xì)胞的快速增殖并使?jié){細(xì)胞產(chǎn)生抗體；還可活化吞噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬能力。臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，經(jīng)過(guò)高度隨機(jī)篩選患者重復(fù)用藥數(shù)次后，受試患者機(jī)體耐受性仍表現(xiàn)出持久的毒性免疫應(yīng)答，同時(shí)其機(jī)體的耐受反應(yīng)與其藥物表現(xiàn)出的慢性毒副作用也都會(huì)呈現(xiàn)出規(guī)律的穩(wěn)態(tài)水平，停止用藥治療數(shù)周后慢性毒副作用很快消失。探究合適劑量的IL-2 用于抑制黑色素瘤，是未來(lái)的研究方向之一。

1.2 干擾素（interferon，IFN）

IFN 具有誘導(dǎo)免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)免疫細(xì)胞異常分化、抗腫瘤血管增生反應(yīng)等多方面的多重生理功能，IFN-α-2b 與聚對(duì)乙二醇IFN-α-2b均已成功由美國(guó)FDA 先后注冊(cè)為用于人類黑色素瘤術(shù)后腫瘤切除化療的臨床輔助和治療的藥品，美國(guó)國(guó)際臨床與腫瘤防治學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)道[14]，高劑量的IFN 可幫助診斷BRAF 和NRAS 基因突變的黑色素瘤術(shù)后高?；颊摺?/p>

1.3 細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic Tlymphocyte-associated protein 4，CTLA-4）抑制劑

CTLA-受體4 是一種主要來(lái)源于人類細(xì)胞的白細(xì)胞抗原，T 免疫淋巴細(xì)胞膜靶體上形成的另一種免疫跨系膜受體，與CD28 共用B7 配體，當(dāng)CD28 于B7 配體上結(jié)合后可于隨后誘發(fā)T 細(xì)胞失去免疫反應(yīng)酶活性，增加對(duì)人體免疫反應(yīng)的負(fù)作用。而藥物依匹單抗與該抑制劑融合時(shí)，可抑制該抑制劑與其B7 配體相互作用，進(jìn)而增強(qiáng)T細(xì)胞的活性與繁增值速度，依匹單抗先后2 次被分別獲準(zhǔn)用來(lái)診治不能手術(shù)切除的晚期黑色素瘤和Ⅲ期黑色素瘤。

1.4 程序性死 亡受體-1（programmeddeath-1，PD-1）抗體

PD-1 抗體是位于T 細(xì)胞細(xì)胞膜受體上的一類具有凋亡抑制作用的蛋白成分，通過(guò)和腫瘤分子的PD-1 融合，因而使得T 細(xì)胞失去了功能。作用原理是抗PD-1 單克隆抗體競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合了PD-1，因而消除了腫瘤分子對(duì)T 細(xì)胞的控制，進(jìn)而破壞了腫瘤分子。藥物派姆單抗（Pembrolizumab）是一款針對(duì)人類PD-1 受體的一種具有高度選擇性作用的仿人型的IgG4 抗體。2014 年在美國(guó)經(jīng)FDA 許可批準(zhǔn)將該藥用于那些對(duì)口服其他藥物應(yīng)答缺陷的晚期惡性黑色素瘤患者。約75%黑色素瘤患者對(duì)PD-1 抑制劑治療有效，在繼續(xù)使用納武單抗后仍能產(chǎn)生較持續(xù)的效果，但在晚期則可由于免疫逃逸機(jī)制而致黑色素瘤延遲恢復(fù)[15]。

1.5 其它抗黑色素瘤藥物

相關(guān)藥物研究證實(shí)：伊匹木單抗（Ipilimumab）、帕博利珠單雙抗（Pembrolizumab）和納武利尤單抗（Nivolumab）對(duì)抑制黑色素瘤有一定的療效。美國(guó)一項(xiàng)研究將伊匹木單抗作為安慰劑對(duì)照化療后的急性Ⅲ黑色素瘤者并觀察療效，研究結(jié)果表明，10 mg/kg 伊匹木單抗和普通安慰劑使用效果對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，前者延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)效果好[16?17]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，伊匹木單抗能延長(zhǎng)Ⅲ期黑色素瘤術(shù)后患者總生存期（overall survival，OS），相較于普通安慰劑，帕博利珠單抗輔助劑治療連續(xù)1 a 后可以明顯延遲患者平均的RFS，包括對(duì)BRAF V600 型患者和對(duì)BRAF 野生型患者的RFS 患者兩者效果都好[16]。CheckMate 238 研究表明，納武利尤單抗在延長(zhǎng)Ⅲ治期～Ⅳ期黑色素瘤治療術(shù)后的患者的平均RFS[17]方面比伊匹木單抗療療效好；Yokota等[18]分析了CheckMate 238 日本黑色素瘤亞組的研究，納武利尤單抗輔助治療的FS 率為56%，伊匹木單抗的RFS 率為30%，納武利尤單抗效果顯著。

1.6 疫苗接種

腫瘤疫苗療法的主要原理是使用腫瘤類抗原，采用特異性免疫學(xué)的方法誘發(fā)病人自身形成特殊的抗腫瘤免疫應(yīng)答，起到治愈惡性腫瘤或防止復(fù)發(fā)的作用[19]。針對(duì)黑色素瘤細(xì)胞的疫苗是一種高活性的、高特異性的基于患者自身或供體的免疫治療的疫苗[20]。DC 能有效的激活初始免疫T 細(xì)胞，誘導(dǎo)抗體啟動(dòng)、調(diào)控、并能維持免疫和應(yīng)答活動(dòng)中心環(huán)節(jié)，誘導(dǎo)T 細(xì)胞免疫應(yīng)答。但DC 疫苗的效力有限，因?yàn)槟[瘤往往存在于免疫抑制的微環(huán)境中[21?22]。病毒疫苗也是溶瘤劑，并且它能夠分泌細(xì)胞素以及其他具有免疫功能的物質(zhì)，從而刺激免疫系統(tǒng)發(fā)揮功能抑制腫瘤細(xì)胞。幾種溶瘤病毒疫苗都是基于其他的病毒疫苗來(lái)進(jìn)行制作的，這些疫苗都包含腮腺病毒、單純皰疹病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒、水泡腫型傷口炎病毒和單純麻疹病毒。以上這些病毒在I 期臨床試驗(yàn)中被證實(shí)是安全的，如膠質(zhì)瘤和黑色素瘤患者體內(nèi)注射該病毒疫苗試驗(yàn)獲得成功。

1.7 腫瘤浸潤(rùn)T 淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TIL）

TIL 是指一種新型的抗腫瘤生物效應(yīng)細(xì)胞。TIL 經(jīng)IL-2 的誘導(dǎo)后，可進(jìn)行大規(guī)模體外培養(yǎng)和擴(kuò)增。根據(jù)MerhaviShoham 等[23]對(duì)TIL 在治療晚期惡性黑色素瘤分析TIL 在惡性黑色素瘤中的效果也較為滿意。Andersen 等[24]分別對(duì)25 例轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患兒開(kāi)展了含較高濃度低劑量的IL-2藥物的TIL-ACT 臨床I/L 期毒性試驗(yàn)，IL-2 藥物相關(guān)臨床毒性表現(xiàn)雖然仍存在，但基本沒(méi)有病情持續(xù)加重和轉(zhuǎn)化為晚期的情況。

1.8 T 細(xì)胞抗原識(shí)別受體（T-cell recepted，TCR）

TCR 是指體外經(jīng)過(guò)基因標(biāo)記及改良和培養(yǎng)產(chǎn)生的新型人的T 免疫抗原細(xì)胞，T 細(xì)胞免疫抗原系統(tǒng)中，在經(jīng)過(guò)大量的免疫活性增值或培養(yǎng)后可直接傳輸信號(hào)于目標(biāo)病人，從而能最終實(shí)現(xiàn)在體外實(shí)現(xiàn)對(duì)多種腫瘤和其細(xì)胞特殊生物學(xué)功能細(xì)胞的高度特異性和抗腫瘤效果[25]。針對(duì)細(xì)胞腫瘤抗原p53（Cellular tumor antigen p53），癌胚抗體抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、黑色素瘤抗體-a3（melanoma-associated antigen 3，MAGE-a3）和紐約食管鱗狀細(xì)胞癌胚抗體-1（new york esophageal squamous cell carcinoma 1，NY-eso-1）等惡性腫瘤相關(guān)抗原而研制的高特異性TCR 基因改良的T 細(xì)胞，臨床實(shí)驗(yàn)證明，已經(jīng)取得了一定的成果[23]。

1.9 嵌合抗原受體修飾的T 細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）

CAR-T 細(xì)胞療法是一種細(xì)胞免疫細(xì)胞靶向療法。作用機(jī)理是篩選出一個(gè)能夠具有高度特異性和識(shí)別功能的某種特殊的癌癥抗原分子的一種特異的抗體，然后再設(shè)法將這種特定的抗體分子之間的一個(gè)可變的區(qū)域通過(guò)與腫瘤患者體內(nèi)T 細(xì)胞膜分子鏈上的一個(gè)特定的肽群鏈的基因的染色體上相應(yīng)部位的細(xì)胞內(nèi)的信息傳遞，然后在腫瘤患者體外發(fā)生特異性偶聯(lián)，構(gòu)成為一個(gè)嵌合式的抗原受體，最后才能在通過(guò)利用基因組轉(zhuǎn)染等工藝技術(shù)在輸入信號(hào)到腫瘤病人體內(nèi)的T 細(xì)胞基因組系統(tǒng)中，并能繼續(xù)使基因正常的表達(dá)并發(fā)揮調(diào)控的作用，激發(fā)出對(duì)基因抗體特異表達(dá)的高特異性抗體的生物識(shí)別能力，從而實(shí)現(xiàn)特殊的抗腫瘤效果[25]。CAR-T 細(xì)胞療法雖然在血液惡性腫瘤中表現(xiàn)出了理想的抗腫瘤效果，其研究重點(diǎn)主要聚焦在B 細(xì)胞惡性腫瘤如淋巴細(xì)胞瘤、白血病和多發(fā)性骨髓瘤上等[26]。

2 寄生蟲(chóng)療法

目前，利用寄生蟲(chóng)感染，作為治療腫瘤的療法，被學(xué)者們高度關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)弓形蟲(chóng)、瘧原蟲(chóng)和部分蚜蟲(chóng)具有抗腫瘤作用。寄生蟲(chóng)在抑制腫瘤方面可能有以下作用：（1）寄生蟲(chóng)感染機(jī)體通過(guò)刺激免疫系統(tǒng)內(nèi)的免疫細(xì)胞，使機(jī)體產(chǎn)生免疫活性物質(zhì)來(lái)抗腫瘤；（2）寄生蟲(chóng)自身就具有抗腫瘤的能力。寄生蟲(chóng)在人體細(xì)胞內(nèi)和腫瘤細(xì)胞形成生存競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，互相抑制；（3）寄生蟲(chóng)在人體內(nèi)能代謝一些生物活性物質(zhì)來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞增值。

陳小平教授[26]的鼠癌癥模型研究表明，通過(guò)瘧原蟲(chóng)的感染，激活了被腫瘤細(xì)胞抑制的免疫系統(tǒng)，打破了腫瘤免疫抑制微環(huán)境，從而抑制腫瘤血管新生，抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，并延長(zhǎng)了荷瘤小鼠的生存時(shí)間。研究還表明，瘧原蟲(chóng)感染后可誘導(dǎo)機(jī)體特異性免疫應(yīng)答并促使多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生：如IFN-γ，TNF-α 等，且還能介導(dǎo)非特異性免疫應(yīng)答激活更多的自然殺傷細(xì)胞NK 和樹(shù)突狀細(xì)胞DC，它們可以殺死或抑制釋放腫瘤抗原的癌細(xì)胞，且能誘導(dǎo)腫瘤抗原特異性T 細(xì)胞快速反應(yīng)到全身組織，促進(jìn)效應(yīng)分子滲透和分泌，從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞增值或直接殺傷腫瘤細(xì)胞的效果[26]。目前還見(jiàn)于瘧原蟲(chóng)感染治療小鼠肺癌模型[27]，以及肝癌模型的荷瘤小鼠[28]的報(bào)道。兩者都取得了很好的治療效果。但是，到目前為止，瘧原蟲(chóng)用于治療黑色素瘤的治療，尚未見(jiàn)報(bào)道，有待繼續(xù)探索。

3 小結(jié)

綜上所述，黑色素瘤的免疫治療在臨床上已經(jīng)有較多嘗試：細(xì)胞因子療法，其它黑色素瘤藥物，疫苗接種，過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療等，但治療效果不明顯，還應(yīng)進(jìn)一步努力。在過(guò)去的幾年中，人們特別關(guān)注腸道微生物群在免疫治療反應(yīng)和副作用發(fā)生中的作用。臨床前研究表明腸道微生物群可以影響免疫療法。試驗(yàn)將明確，微生物群的調(diào)控是否能提高免疫治療的效率[29]。目前多項(xiàng)研究已證實(shí)，寄生蟲(chóng)的感染與腫瘤的發(fā)展有相關(guān)性，利用這一規(guī)律來(lái)探索瘧原蟲(chóng)的感染是否能抑制黑色素瘤的生長(zhǎng)是未來(lái)黑色素瘤免疫治療研究的一條路徑。