吳 江 ，代水芬 ，劉 琴 ，楊壽濤 ，張 江 ，楊 嬌 ，關瓊瑤

（1）昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院放射治療科;2）胃與小腸外科;3）乳腺外三科;4）護理部，云南 昆明 650118）

鼻咽癌是我國常見的頭頸惡性腫瘤之一，放化療是鼻咽癌的主要治療方法[1]。鼻咽癌放化療患者在放療過程中發(fā)生放射性口腔黏膜炎、食管炎，口腔疼痛等副反應影響進食；化療引起的惡心、嘔吐導致患者厭食、恐懼進食及營養(yǎng)知識缺乏導致患者長期攝入不足，由于抗腫瘤治療及自身疾病消耗，出現(xiàn)營養(yǎng)不良。研究表明，鼻咽癌患者治療結束后，營養(yǎng)不良發(fā)生率高至88%[2]，營養(yǎng)不良已成為鼻咽癌放化療患者常見的臨床癥狀，嚴重影響患者的治療和預后[3]。營養(yǎng)治療是患者的一線治療[4]，規(guī)范的營養(yǎng)治療干預對于鼻咽癌患者的生活質量和預后有積極的影響[5]。目前，鼻咽癌臨床營養(yǎng)干預方式多樣，而在實踐中常存在臨床護理內容不全面，護理頻次隨意、護理流程無序，缺乏有限評價、反饋與護理質量持續(xù)改進方案。臨床護理路徑[6]以目標、方式及效果評價為橫軸，以固定的時間為1 個周期，詳細制訂出每個周期具體的工作，是針對某特定疾病的一種標準化護理工作管理模式，有利于改善護理質量[7]。本研究實施鼻咽癌同期放化療患者營養(yǎng)臨床護理路徑，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月至12 月入住某省級腫瘤醫(yī)院放療科的鼻咽癌同期放化療患者作為研究對象，采用便利抽樣法將納入的162 例鼻咽癌放化療患者按隨機數(shù)字表法，將其分為對照組81 例與實驗組81 例。2 組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較 [n（%）]Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients [n（%）]

納入標準為[8]：（1）病檢確診為鼻咽癌，需行首次同期放化療治療；（2）患者意識清醒，無精神疾病；（3）KPS 評分80 分以上；（4）患者自愿參加，簽署知情同意書。排除標準為：（1）鼻咽癌合并其他惡液質或嚴重器質性病變；（2）存在溝通障礙，不配合，中途退出者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)營養(yǎng)護理：責任護士于患者入院后采用NRS-2002 進行營養(yǎng)篩查，統(tǒng)一進行集體飲食指導；治療期間，若患者出現(xiàn)進食變差，體重下降，與主管醫(yī)生溝通，有必要時請營養(yǎng)科會診，給予口服腸內營養(yǎng)補充或靜脈腸外營養(yǎng)。定期舉行營養(yǎng)相關知識講座，及時解答患者及家屬的疑問。

1.2.2 實驗組在對照組基礎上實施營養(yǎng)臨床護理路徑：（1）成立多學科營養(yǎng)管理團隊，由護士長，主管醫(yī)生4 名，責任護士5 名，營養(yǎng)師2 名，醫(yī)院營養(yǎng)?？菩〗M成員1 名，心理咨詢師1 名組成（共14 名）。護士長統(tǒng)籌、協(xié)調病區(qū)營養(yǎng)管理及質控；主管醫(yī)生、責任護士負責醫(yī)患溝通，治療護理、營養(yǎng)管理及實施。營養(yǎng)?？菩〗M成員與營養(yǎng)師共同進行患者的營養(yǎng)評估、指導，營養(yǎng)支持方案調整及評價；心理咨詢師給予心理干預；（2）建立營養(yǎng)臨床護理路徑：參考歐洲、美國腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN、ASPEN）新的腫瘤營養(yǎng)治療指南，根據腫瘤放療營養(yǎng)專家共識[9]，臨床營養(yǎng)專家《營養(yǎng)不良的三級診斷》[10]、《營養(yǎng)不良的五階梯治療》[11]（圖1）、《營養(yǎng)治療的療效評價》[12]，結合鼻咽癌放化療患者營養(yǎng)、癥狀管理，護理現(xiàn)狀，制定營養(yǎng)臨床護理路徑初稿，營養(yǎng)管理流程見圖2。由多學科營養(yǎng)管理團隊專家進行修改、審核，再經選取8 名鼻咽癌放化療患者，預實驗后形成終稿營養(yǎng)臨床護理路徑見表2；（3）質量控制與持續(xù)改進：營養(yǎng)臨床護理路徑中責任護士每日營養(yǎng)能量攝入監(jiān)測和每周體重監(jiān)測，動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀況，每個時間周期按“營養(yǎng)評估，營養(yǎng)監(jiān)測，營養(yǎng)干預”循環(huán)，根據患者營養(yǎng)狀況動態(tài)、靈活調整營養(yǎng)干預，檢驗干預措施的效果。其實也是按美國統(tǒng)計學家戴明博士的PDCA 循環(huán)進行質控。護士長定期巡視檢查與隨機抽查，協(xié)助并督促責任護士完成營養(yǎng)相關護理工作?？剖颐恐芩倪M行醫(yī)護溝通會，由團隊成員主管醫(yī)生、責任護士匯報患者病情、體能、營養(yǎng)狀況問題，大家學習討論，集思廣益，不斷總結，積累經驗，團隊共同把好質量關；（4）創(chuàng)建營養(yǎng)示范病房：醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師聯(lián)合，開展營養(yǎng)專題講座，舉行騰訊線上會議，學習借鑒營養(yǎng)管理先進典范。建立標準化腫瘤放療營養(yǎng)規(guī)范化治療工作流程和工作制度。實行營養(yǎng)三級診斷：一級診斷：營養(yǎng)篩查，每周至少1 次的NRS-2002 營養(yǎng)篩查率100%；二級診斷：營養(yǎng)狀況評估；三級診斷：營養(yǎng)綜合測定。規(guī)范營養(yǎng)治療：嚴格按照五階梯原則進行營養(yǎng)治療，做到三級控制、全程管理的質量控制，患者出院期間及出院后進行營養(yǎng)監(jiān)測及隨訪。積極參加臨床營養(yǎng)教育，申報臨床營養(yǎng)課題，撰寫發(fā)表學術論文，創(chuàng)建全國放療營養(yǎng)示范病房并獲得審批。

圖1 營養(yǎng)治療的五階梯原則Fig.1 The five step principle of nutritional therapy

圖2 營養(yǎng)管理流程Fig.2 Nutrition management process flowchart

表2 鼻咽癌同期放化療患者營養(yǎng)臨床護理路徑表Tab.2 Nutrition clinical nursing pathway of nasopharyngeal carcinoma patients concurrent radiotherapy and chemotherapy

表3 RTOG（美國放射協(xié)作組織）放射性口腔黏膜炎分級標準Tab.3 RTOG radiation induced oral mucositis grading criteria

1.3 觀察指標

生活質量采用公認，具有較好信效度的頭頸部腫瘤患者生命質量測評量表（FACT-H＆N）[2]中的惡性腫瘤共性模塊評價。測評量表由生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況共4 個領域組成，分正向條目和逆向條目，正向條目為0～4 分，逆向條目為4 分減去原始分，患者自評分為原始得分?？偡譃? 個領域的總分相加，每個領域的總分為該領域所含條目的得分相加?？偡衷礁?，代表患者的生活質量越好。量表總分的Cronbachα 系數(shù)為0.899，具有較好的信度。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有資料數(shù)據由雙人錄入，統(tǒng)計分析采用SPSS 26.0 軟件，計量資料符合正態(tài)分布采用表示，2 樣本比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用例數(shù)和百分比[n（%）]進行描述，統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

干預前，2 組患者生活質量在情感狀況評分、功能狀況評分及附加關注評分方面無統(tǒng)計學差異，生理狀況評分及社會家庭情況評分有統(tǒng)計學差異，實驗組有更高的生理狀況評分，社會家庭情況評分稍高于對照組。干預后,實驗組患者功能狀態(tài)評分及附加關注評分差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001），實驗組與對照組的生理狀況評分差距縮小，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.245），同時，實驗組的社會家庭情況評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001），情感狀況評分差異無統(tǒng)計學意義（P=0.191），見表4。

表4 2 組患者干預前后生活質量評分比較[（），分]Tab.4 Comparison of quality of life between two groups before and after intervention [（），points]

表4 2 組患者干預前后生活質量評分比較[（），分]Tab.4 Comparison of quality of life between two groups before and after intervention [（），points]

*P <0.05。

3 討論

鼻咽癌同期放化療患者由于疾病、治療及飲食相關因素導致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的后果會加大放療擺位誤差，影響放療精確度，降低放化療敏感性和耐受性[16]，嚴重者治療中斷，影響患者的治療療效、生活質量及生存預后[17?19]。生活質量[20]是一個多維的概念，是一種主觀體驗，包括身體機能、心理情感功能及社會功能等。本研究采用（FACT-H&N）頭頸腫瘤特異性量表評價患者的生活質量。經實施營養(yǎng)臨床護理路徑干預后，實驗組在改善患者生活質量中的功能狀態(tài)評分及附加關注評分中有明顯效果，對患者的情感狀態(tài)評分沒有改善。值得注意的是，雖然干預前：兩組患者在生理狀況評分及社會家庭情況評分的比較中有統(tǒng)計學差異，表現(xiàn)為對照組有更高的生理狀況評分，干預后：兩組的生理狀況評分差距縮小，差異變得無統(tǒng)計學意義，而社會家庭情況評分也進一步拉開了與對照組的差距，從側面說明實驗組在改善患者生理狀況評分及社會家庭情況評分上也有一定作用。實驗組的生活質量優(yōu)于對照組，這與相關研究，護士主導的多學科協(xié)作營養(yǎng)管理[21]，全程營養(yǎng)支持治療[22]，臨床路徑在健康教育中[23]、在鼻咽癌放療患者中的應用[24]能提高鼻咽癌放療患者生活質量的結果相一致。此營養(yǎng)臨床護理路徑通過個體化飲食指導，改變患者飲食誤區(qū)及不良飲食習慣，重視營養(yǎng)，提高自我營養(yǎng)管理意識。通過團隊多學科協(xié)作，動態(tài)營養(yǎng)評估、監(jiān)測及干預，對于鼻咽癌放化療患者的營養(yǎng)篩查評估和干預進行規(guī)范化和同質化，保證患者營養(yǎng)攝取科學、安全、有效、持續(xù)，解決營養(yǎng)問題，提高患者生活質量。

綜上所述，營養(yǎng)臨床護理路徑能改善鼻咽癌同期放化療患者營養(yǎng)狀況和提高生活質量，值得臨床推廣運用。