楊梅，黃強(qiáng)，裴福興

1 骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期康復(fù)治療的重要性

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指采用一系列多學(xué)科有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者安全和滿意度，促進(jìn)患者加速康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。骨科醫(yī)療的質(zhì)量是以患者功能恢復(fù)程度來判定的，良好的康復(fù)治療手段可以提高疾病的預(yù)后水平及患者的生活質(zhì)量[3-4]。只有滿足患者對(duì)功能恢復(fù)的需求，才能體現(xiàn)醫(yī)療關(guān)鍵技術(shù)的價(jià)值。隨著ERAS理念的深化，我國骨科加速康復(fù)發(fā)展也十分迅速，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)近年來相繼出臺(tái)了推動(dòng)骨科加速康復(fù)的系列文件，開辟了我國骨科加速康復(fù)廣闊的發(fā)展前景。其理念及關(guān)鍵技術(shù)已經(jīng)融入臨床工作中，主要表現(xiàn)為精湛的外科手術(shù)技術(shù)及一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施[5]，同時(shí)相繼發(fā)表了一系列關(guān)于骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期的臨床指南與專家共識(shí)，涵蓋了圍手術(shù)期多學(xué)科共同協(xié)作的管理共識(shí)，尤其在關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科等學(xué)科的成功不勝枚舉，并且在全國各地開展了ERAS試點(diǎn)工作，極大推進(jìn)了全國骨科加速康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。

骨科與康復(fù)的結(jié)合使患者既可以通過外科治療獲得功能恢復(fù)，又可以通過康復(fù)治療達(dá)到最大獲益[4]。骨科加速康復(fù)在整個(gè)圍手術(shù)期進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，促進(jìn)患者各器官功能的恢復(fù)，使其盡快回歸社會(huì)。術(shù)前根據(jù)患者的多項(xiàng)評(píng)估，進(jìn)行重點(diǎn)方面的改善和優(yōu)化，提高患者術(shù)前的機(jī)體健康狀態(tài)及心理認(rèn)知，以一個(gè)相對(duì)最佳的狀態(tài)去接受手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和恢復(fù)；圍手術(shù)期通過骨科加速康復(fù)臨床路徑的實(shí)施，術(shù)前康復(fù)介入，術(shù)中穩(wěn)定機(jī)體生理指標(biāo)，術(shù)后加速康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，更快地回歸正常生活[6-7]。隨著骨科加速康復(fù)在全國的推廣及應(yīng)用，圍手術(shù)期對(duì)患者的整體功能狀態(tài)調(diào)整已經(jīng)得到了很大的提升，但術(shù)后患者肢體和軀體的最終恢復(fù)效果卻很大程度上取決于康復(fù)質(zhì)量[7-8]。大量文獻(xiàn)證實(shí)，系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)治療能夠有效促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、機(jī)體平衡穩(wěn)定及控制能力的恢復(fù)，極大減少了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肢體無力等骨科常見并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日回歸社會(huì)和工作，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用[1,9-11]。西方發(fā)達(dá)國家康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和骨科學(xué)的發(fā)展聯(lián)系緊密、相輔相成，已經(jīng)形成了高效的生物-心理-社會(huì)一體化骨科康復(fù)模式，同時(shí)有成熟的骨科康復(fù)臨床路徑和分級(jí)康復(fù)體系[1]。由骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師和護(hù)士組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，結(jié)合骨科與康復(fù)科治療技術(shù)，使患者更好、更快地恢復(fù)并回歸社會(huì)[4,6]。

目前，國內(nèi)骨科加速康復(fù)發(fā)展還存在以下四個(gè)問題：第一個(gè)問題，康復(fù)治療不統(tǒng)一，在康復(fù)醫(yī)療、評(píng)定、治療、護(hù)理、康復(fù)臨床路徑、康復(fù)場所等方面不規(guī)范[6,8,12]；第二個(gè)問題，我國骨科康復(fù)起步晚，僅有部分三級(jí)醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)師及治療師熟悉康復(fù)方案及流程，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在重手術(shù)、輕康復(fù)的狀況[6,13]；第三個(gè)問題，在圍手術(shù)期康復(fù)治療中，骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者康復(fù)治療缺少溝通和協(xié)作，有時(shí)出現(xiàn)手術(shù)和康復(fù)的脫節(jié)，出現(xiàn)患者接受康復(fù)時(shí)機(jī)延后、康復(fù)時(shí)間延長、康復(fù)效果不佳等問題[8,14]；第四個(gè)問題，部分醫(yī)院缺乏康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師，康復(fù)治療能力不足等[6,8,13-14]。上述問題致使骨科加速康復(fù)的康復(fù)治療質(zhì)量與效率降低，不能真正實(shí)現(xiàn)骨科加速康復(fù)的目的。因此，需要增加對(duì)骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期康復(fù)治療重要性的認(rèn)識(shí)。如何解決上述問題，加快患者的康復(fù)、減少醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)骨科加速康復(fù)的發(fā)展是值得大家探討的問題。

骨科疾病與損傷容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)、肢體和軀體功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，骨科康復(fù)治療是通過骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)的原理，在患者接受骨科臨床診治及功能評(píng)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法、物理治療、假肢矯形等康復(fù)醫(yī)學(xué)手段，改善患者肌肉關(guān)節(jié)功能，提高生活能力，或恢復(fù)工作能力與社會(huì)活動(dòng)能力[7]。主刀醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者損傷或手術(shù)的功能障礙進(jìn)行評(píng)估，共同制定康復(fù)的階段目標(biāo)與康復(fù)治療方案，康復(fù)介入時(shí)間應(yīng)該從術(shù)前門診到術(shù)后和出院后整個(gè)病程康復(fù)治療期間，以盡可能改善骨科疾病、損傷、手術(shù)后的功能障礙，恢復(fù)軀體與肢體的功能，逐步恢復(fù)工作與回歸社會(huì)，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，為健康中國做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

2 術(shù)前康復(fù)治療

術(shù)前康復(fù)能改善骨科手術(shù)患者術(shù)后早期的疼痛和功能，大部分患者術(shù)前學(xué)到了康復(fù)鍛煉的知識(shí)，尤其體現(xiàn)在對(duì)“軀體功能的增強(qiáng)”“生活方式指導(dǎo)”“支具的使用”“醫(yī)患關(guān)系的優(yōu)化”等方面，將增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的信心和參與康復(fù)鍛煉的積極性，并為術(shù)后康復(fù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，并預(yù)示術(shù)后的康復(fù)效果和回歸社會(huì)能力[6-7,11,15]。術(shù)前康復(fù)需要進(jìn)行全面的評(píng)估，明確手術(shù)價(jià)值，由此來制定個(gè)性化的康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)方案。

2.1 術(shù)前康復(fù)治療目標(biāo)

①患者及照護(hù)宣教：明確手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及術(shù)前康復(fù)治療的重要性，降低或消除醫(yī)患認(rèn)識(shí)差異，增強(qiáng)手術(shù)和康復(fù)信心。

②減輕疼痛，疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）＜3分，增加手術(shù)信心。

③加強(qiáng)機(jī)體心肺功能，如心功能Ⅱ級(jí)、或控制良好的Ⅲ級(jí)、血?dú)饣蚍喂δ軝z查或行走無缺氧表現(xiàn)，達(dá)到手術(shù)相對(duì)最佳狀態(tài)。

④維持或增加手術(shù)部位關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

⑤增加相關(guān)肌群力量，達(dá)到3級(jí)以上。

⑥提升日常生活活動(dòng)能力，如站立、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯等。

⑦改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)：血紅蛋白水平＞100 g/L、白蛋白水平＞40 g/L。

2.2 術(shù)前門診康復(fù)評(píng)估與康復(fù)治療方法

2.2.1 術(shù)前門診康復(fù)評(píng)估

根據(jù)病史、查體、相關(guān)檢查指標(biāo)，評(píng)估患者的肌力等級(jí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛及營養(yǎng)狀況、患者心肺功能能否耐受手術(shù)等，肌力差或畸形所需要的康復(fù)措施，康復(fù)所需要的時(shí)間，患者康復(fù)鍛煉的意愿和手術(shù)價(jià)值取向及預(yù)計(jì)手術(shù)安排時(shí)間。

①全身健康情況及合并基礎(chǔ)疾?。簠⒄铡豆强萍铀倏祻?fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》[16]，了解患者的病史、查體、血液指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果、骨科護(hù)理常規(guī)。

②疼痛：參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》[17]，采用VAS 評(píng)估患者的疼痛度，VAS≥3分需要進(jìn)行藥物或物理因子干預(yù)。

③心肺功能：采用6 min 步行試驗(yàn)或起站走試驗(yàn)，根據(jù)心肺功能制定循序漸進(jìn)型康復(fù)治療。

④活動(dòng)范圍：量角器測量四肢關(guān)節(jié)及脊柱的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)度，注意是否存在活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形，分析活動(dòng)度受限的原因，制定增加活動(dòng)度的康復(fù)治療方法。

⑤肌肉力量：采用0～5級(jí)的徒手肌力檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肌力檢查，評(píng)定肌肉力量是否大于3 級(jí)，制定增強(qiáng)肌力的康復(fù)鍛煉方法。

⑥日?；顒?dòng)能力：采用Barthel 指數(shù)評(píng)估日常生活能力，分值越低提示日常生活能力越差，需進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。

⑦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：采用NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，如≥3分應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，如白蛋白水平＜40 g/L需要進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)整；存在貧血時(shí)采用《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期血液管理專家共識(shí)》[18]進(jìn)行評(píng)估。

2.2.2 術(shù)前門診康復(fù)治療方法

①康復(fù)宣教：使患者了解自身疾病知識(shí)和治療方案（包括患者整體健康狀況的維持及改善）、術(shù)前康復(fù)治療意義及方法、手術(shù)安排及相關(guān)問題。

②控制疼痛：若患者存在術(shù)前疼痛，參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》[17]進(jìn)行評(píng)估和藥物、物理因子干預(yù)，或與生活管理等方式結(jié)合。

③焦慮失眠狀態(tài)：參照《骨科加速康復(fù)精神問題及精神障礙的評(píng)估與管理專家共識(shí)》[19]進(jìn)行焦慮失眠的評(píng)估與處理，根據(jù)患者的具體情況服用抗焦慮鎮(zhèn)靜藥物。

④腫脹：損傷、病損部位腫脹應(yīng)首先排除感染，確定為損傷炎癥腫脹時(shí)可結(jié)合低、中頻電療、光療、超聲波或者等長運(yùn)動(dòng)治療。

⑤肌力訓(xùn)練：肢體肌力及相關(guān)核心肌力的加強(qiáng)，包括輔助、主動(dòng)、抗阻等訓(xùn)練方式，同時(shí)應(yīng)配合協(xié)調(diào)性、力量及耐力訓(xùn)練，Ⅲ級(jí)以下肌力訓(xùn)練行消除重力下的主動(dòng)或輔助的等張收縮訓(xùn)練，Ⅲ級(jí)及以上肌力訓(xùn)練行主動(dòng)或抗阻的等張訓(xùn)練。術(shù)前增強(qiáng)肌力，利于術(shù)后康復(fù)鍛煉，提高術(shù)后早下床率。

⑥活動(dòng)度訓(xùn)練：術(shù)前應(yīng)維持未受累關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，進(jìn)行損傷關(guān)節(jié)可耐受的主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；

⑦心肺功能訓(xùn)練：均要求進(jìn)行心肺功能鍛煉，具體方法酌情選擇，包括戒煙、呼吸控制、深呼吸、咳嗽鍛煉、體位管理等，對(duì)于骨折患者需在保證患者骨折不移位、疼痛允許情況下，鼓勵(lì)多坐或下床活動(dòng)。

⑧營養(yǎng)支持：加強(qiáng)術(shù)前經(jīng)口營養(yǎng)攝入和運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，建議多飲食高蛋白食物，均衡營養(yǎng)，體重大者需要合理控制飲食或者進(jìn)行適當(dāng)減脂。

⑨生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者優(yōu)化生活習(xí)慣（包括戒煙戒酒），術(shù)前可開始進(jìn)行支具保護(hù)下的日常生活活動(dòng)（如進(jìn)食、出行、如廁等），同時(shí)減少引發(fā)損傷及疼痛的姿勢或活動(dòng)。

⑩康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)：根據(jù)患者的整體情況（包括意識(shí)、疲勞程度、創(chuàng)傷應(yīng)激、肌力等）進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的康復(fù)鍛煉，遵循循序漸進(jìn)的原則，運(yùn)動(dòng)量視患者疲勞程度而定，注意可能出現(xiàn)的損傷或骨折移位，注意不適當(dāng)?shù)呢?fù)重或跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的行為。術(shù)前可以下床的患者鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)。所有康復(fù)方案最終由骨科醫(yī)師與康復(fù)專業(yè)人員共同確定。

2.3 術(shù)前住院康復(fù)評(píng)估與康復(fù)治療方法

2.3.1 術(shù)前住院康復(fù)評(píng)估

參照本文2.2.1部分的“術(shù)前門診康復(fù)評(píng)估”，同時(shí)參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》[16]《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》[17]《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識(shí)》[20]等規(guī)范進(jìn)行全身健康的評(píng)估，以及影響手術(shù)效果因素。

不同亞專業(yè)根據(jù)功能障礙或傷殘程度可參照相應(yīng)的評(píng)估量表：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可參照美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and MeMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）等；脊柱損傷患者可參照美國脊柱脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）、日本骨科協(xié)會(huì) (Japanese Orthopaedic Association,JOA) 脊髓功能評(píng)分等；創(chuàng)傷骨折患者可參照歐洲五維健康量表（EQ-5D-3L）、國際跌倒效能感量表（falls efficacy scale-international,FES-I）、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。根據(jù)功能量表評(píng)分記錄功能狀態(tài)。

老年患者或既往有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)診斷的絕經(jīng)后婦女需要進(jìn)行骨密度的檢查，明確是否需要骨質(zhì)疏松相關(guān)治療。

2.3.2 術(shù)前住院康復(fù)治療方法

參照本文2.2.2 部分的“術(shù)前門診康復(fù)治療方法”。

2.4 術(shù)前康復(fù)治療場地選擇

根據(jù)術(shù)前康復(fù)評(píng)估結(jié)果，參照《醫(yī)院骨科擇期手術(shù)患者加速康復(fù)管理流程的探討》[21]，選定康復(fù)場地，進(jìn)行有效康復(fù)。

①居家康復(fù)：病情穩(wěn)定，患者或照護(hù)者能掌握自主康復(fù)鍛煉。

②本院康復(fù)科康復(fù)：在本院康復(fù)醫(yī)師及治療師的指導(dǎo)下，強(qiáng)化心肺功能、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日常活動(dòng)能力鍛煉。

③醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體或社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)：在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，強(qiáng)化心肺功能、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。

3 術(shù)后康復(fù)治療

主要分為三個(gè)階段：①術(shù)后早期康復(fù)（術(shù)后即刻—術(shù)后3 d）治療；②術(shù)后出院前康復(fù)（術(shù)后4 d—出院）治療；③出院后康復(fù)治療。

3.1 術(shù)后早期康復(fù)（術(shù)后即刻—術(shù)后3 d）治療

3.1.1 術(shù)后早期康復(fù)治療目標(biāo)

①消炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防并發(fā)癥、減少失血。

②促進(jìn)睡眠、增加胃腸道動(dòng)力、改善營養(yǎng)狀態(tài)。

③早期下床活動(dòng)，減少肺部感染與深靜脈血栓發(fā)生。

④改善機(jī)體心肺功能，減少創(chuàng)傷應(yīng)激。

3.1.2 術(shù)后早期康復(fù)評(píng)估

術(shù)后早期康復(fù)評(píng)估包括患者的全身情況和整體功能，重點(diǎn)在于患者的疼痛、營養(yǎng)、并發(fā)癥的預(yù)防、肢體功能及日?；顒?dòng)能力方面，同時(shí)參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》[17]《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識(shí)》[20]等規(guī)范的基本內(nèi)容。

①全身健康狀態(tài)評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注基礎(chǔ)生理指標(biāo)、心肺功能、精神、飲食、睡眠等。

②疼痛評(píng)估：進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分，是否影響睡眠及鍛煉，特別是運(yùn)動(dòng)疼痛的評(píng)分。

③切口評(píng)估：切口炎癥情況，是否存在紅、腫、熱、痛，或切口是否存在滲血、滲液等。

④并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：肺部感染、譫妄、血栓、壓瘡等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

3.1.3 術(shù)后早期康復(fù)治療方法

①康復(fù)宣教：讓患者及照護(hù)者了解術(shù)后康復(fù)的重要性，術(shù)后相關(guān)禁忌動(dòng)作，教育安全及康復(fù)意識(shí)，了解自我管理/監(jiān)測，如皮膚感覺、顏色、腫脹、溫度、循環(huán)等。

②消腫止痛：術(shù)后即刻可采用多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛，結(jié)合術(shù)側(cè)肢體加壓包扎、支具制動(dòng)、抬高患肢等方式，可結(jié)合使用低/中頻電療、牽引、超聲波療法、冷療、光療、運(yùn)動(dòng)療法等康復(fù)療法。

③并發(fā)癥的預(yù)防：手術(shù)結(jié)束后即刻開始，主要包括控制術(shù)后出血、預(yù)防感染、預(yù)防深靜脈血栓、消腫鎮(zhèn)痛，促進(jìn)傷口愈合等。隨時(shí)檢測患者的身體狀況，藥物治療配合物理治療進(jìn)行預(yù)防，鼓勵(lì)多活動(dòng)、多下床，行冷療、下肢壓力泵治療等。

④早期活動(dòng)與下床：a.早期活動(dòng)：術(shù)后在復(fù)蘇室，全身麻醉患者清醒或腰麻、硬膜外麻醉運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后即刻進(jìn)行床上四肢功能鍛煉，并進(jìn)行呼吸控制、氣道廓清、咳嗽咳痰、呼吸肌訓(xùn)練等心肺功能鍛煉。b.早期下床：術(shù)后當(dāng)日生命體征平穩(wěn)，無明顯不適、乏力的情況下，手術(shù)部位穩(wěn)定性無活動(dòng)限制的患者，應(yīng)下床鍛煉行走。早期下床時(shí)應(yīng)佩戴支具，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下扶助行器行步行，可根據(jù)患者情況選擇步行方式。注意第一次下床步行時(shí)間不宜太長，視患者肢體腫脹情況，耐受情況漸進(jìn)性增加行走的活動(dòng)量。

⑤體位擺放：對(duì)不同的手術(shù)患者要做相對(duì)應(yīng)最適體位擺放，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，保持微屈髖外展位，可以輔助雙大腿內(nèi)側(cè)夾三角型枕，同時(shí)避免屈髖超過90°、內(nèi)收內(nèi)旋、過度伸髖外旋。

3.2 術(shù)后出院前康復(fù)（術(shù)后4 d—出院）治療

3.2.1 術(shù)后出院前康復(fù)治療目標(biāo)

①教會(huì)患者及照護(hù)者掌握術(shù)后康復(fù)方法。

②增加肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肢體控制能力。

③學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移，包括體位轉(zhuǎn)換、步行、如廁、上下車等。

④學(xué)會(huì)支具佩戴和助行器的使用，達(dá)到病區(qū)內(nèi)短距離行走，學(xué)會(huì)上下樓梯。

⑤增加機(jī)體心肺功能。

3.2.2 術(shù)后出院前康復(fù)評(píng)估

參照本文3.1.2部分的“術(shù)后早期康復(fù)評(píng)估”。

3.2.3 術(shù)后出院前康復(fù)治療方法

①營養(yǎng)支持：術(shù)后檢查患者血紅蛋白及白蛋白等指標(biāo)，對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者需要進(jìn)行營養(yǎng)支持7～14 d，直至營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低或糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持、鼓勵(lì)患者自行進(jìn)食高蛋白物質(zhì)等，或靜脈補(bǔ)充，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。

②肌肉力量：一般應(yīng)從局部等長收縮訓(xùn)練逐步過渡到伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)的等張收縮訓(xùn)練。a.上肢的肌群以協(xié)助轉(zhuǎn)移和坐位減壓所需力量為主要訓(xùn)練內(nèi)容。如：屈肘肌群訓(xùn)練，伸肘肌群訓(xùn)練，握力訓(xùn)練。b.核心肌群以能維持坐/站位平衡所需力量為主要訓(xùn)練內(nèi)容。如：腹部肌群的訓(xùn)練，腰背部肌力訓(xùn)練。c.下肢肌群以對(duì)抗自身重力和完成步行功能所需的力量為主要訓(xùn)練內(nèi)容。如：股四頭肌訓(xùn)練；踝背屈/跖屈肌力訓(xùn)練，臀肌的力量訓(xùn)練。d.神經(jīng)癥狀導(dǎo)致肌力減弱的肌群使用肌力訓(xùn)練技術(shù)。e.脊柱融合手術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)周圍肌肉力量及穩(wěn)定性；腫瘤髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)軟組織重建較多，在軟組織修復(fù)固定穩(wěn)定時(shí)小幅度的主動(dòng)肌肉收縮。f.注意：手術(shù)部位肌肉鍛煉應(yīng)由主刀醫(yī)師和康復(fù)師共同協(xié)商決定。

③關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉：關(guān)節(jié)手術(shù)或脊柱手術(shù)后手術(shù)部位或鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉應(yīng)由主刀醫(yī)師和康復(fù)師共同協(xié)商決定，原則上應(yīng)盡早開始鍛煉術(shù)后手術(shù)部位關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可選擇主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)方式，活動(dòng)幅度由小到大逐漸增加。

④轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：轉(zhuǎn)移訓(xùn)練容易發(fā)生手術(shù)部位并發(fā)癥，一定要主刀醫(yī)師明確限制動(dòng)作，或主刀醫(yī)師與康復(fù)師協(xié)商后開展，包括翻身，仰臥-起坐、伸腿坐-床旁坐、坐-站及站-坐轉(zhuǎn)移；洗手間的轉(zhuǎn)移：如廁、坐式馬桶應(yīng)用訓(xùn)練；上下車的轉(zhuǎn)移：小轎車及商務(wù)車的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。

⑤步行訓(xùn)練：在主刀醫(yī)師明確患肢負(fù)重限制或頸、腰部保護(hù)下，鼓勵(lì)患者在無不適的情況下盡早下地行走，正確的轉(zhuǎn)移完成步行準(zhǔn)備；根據(jù)手術(shù)類型選擇負(fù)重方案；進(jìn)行病區(qū)內(nèi)短距離行走及返回病床訓(xùn)練，獲得一定的步行能力后，患者開始進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。

⑥心肺功能訓(xùn)練：a.運(yùn)動(dòng)療法：鼓勵(lì)患者健肢進(jìn)行各方向生理活動(dòng)（可輕微抗阻/不抗阻），等長收縮的同時(shí)配合有節(jié)律的呼吸。b.體位優(yōu)化：盡量避免仰臥位，多采用端坐位或半臥位。c.咳嗽咳痰訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，必要時(shí)在患者咳嗽活動(dòng)末予以腹部加壓輔助。

3.3 出院后康復(fù)治療

3.3.1 出院后康復(fù)治療目標(biāo)

①消腫止痛，促進(jìn)睡眠，促進(jìn)傷口愈合，改善營養(yǎng)狀態(tài)。

②維持或增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及對(duì)關(guān)節(jié)的控制能力。

③增加相關(guān)肌力及穩(wěn)定性，提升心肺功能至正常水平。

④提升日常活動(dòng)能力，能獨(dú)立進(jìn)行日常活動(dòng)。

⑤回歸生活及娛樂活動(dòng)，最終回歸社會(huì)。

3.3.2 出院后康復(fù)評(píng)估

出院后康復(fù)評(píng)估包括患者的全身情況和整體功能，重點(diǎn)在于患者的疼痛、營養(yǎng)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、肢體功能及日?；顒?dòng)能力方面，同時(shí)參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》[17]《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識(shí)》[20]等規(guī)范的內(nèi)容，應(yīng)與術(shù)前康復(fù)評(píng)估內(nèi)容一致。

①全身健康評(píng)估：包括基礎(chǔ)生理指標(biāo)、心肺功能、精神、飲食、睡眠等。

②手術(shù)部位切口評(píng)估：愈合情況，是否存在紅、腫、熱、痛等。

③全身活動(dòng)功能評(píng)估：轉(zhuǎn)移及步行能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

④手術(shù)部位活動(dòng)功能評(píng)估：肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、控制與穩(wěn)定能力。

⑤并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估肺部感染、譫妄、血栓等全身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，切口感染、內(nèi)固定物失敗、骨折不愈合等局部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 出院后康復(fù)治療方法

①康復(fù)宣教：有針對(duì)性的ERAS知識(shí)宣教和康復(fù)措施的解釋，強(qiáng)化患者及照料者的康復(fù)意識(shí)，了解相關(guān)禁忌行為，避免再次損傷。

②疼痛控制：患者出院后鎮(zhèn)痛首選藥物鎮(zhèn)痛，根據(jù)疼痛評(píng)估，VAS≤3 分維持原鎮(zhèn)痛方案，同時(shí)注意篩查是否存在焦慮失眠狀態(tài)，根據(jù)患者的具體情況服用鎮(zhèn)痛藥和抗焦慮鎮(zhèn)靜藥物。

③營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入高蛋白食物，在出院時(shí)仍存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，需在出院后鼓勵(lì)經(jīng)口攝入足量蛋白質(zhì)和營養(yǎng)素，并加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。

④肌力及穩(wěn)定性訓(xùn)練：根據(jù)患者的手術(shù)部位選擇合適的訓(xùn)練動(dòng)作，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，最終達(dá)到正常水平，并教會(huì)患者掌握動(dòng)作的要領(lǐng)。a.上肢的力量訓(xùn)練：在先前的上肢訓(xùn)練中使用合適的彈力帶或啞鈴增加阻力。b.核心肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練：可進(jìn)行臀橋練習(xí)、手膝位的平衡訓(xùn)練、平板支撐等。c.下肢力量的訓(xùn)練：下肢閉鏈運(yùn)動(dòng)或低阻力功率自行車等。

⑤活動(dòng)度訓(xùn)練：手術(shù)部位關(guān)節(jié)的活動(dòng)度訓(xùn)練，柔韌性訓(xùn)練，各方向活動(dòng)度訓(xùn)練，脊柱內(nèi)固定融合手術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)周圍肌肉力量及穩(wěn)定性訓(xùn)練。

⑥日常生活能力訓(xùn)練：針對(duì)患者回家后對(duì)日常生活能力強(qiáng)化，包括穿衣、轉(zhuǎn)移、如廁、步行、上下樓梯、外出等功能訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)日常生活靈活性。注意在步行訓(xùn)練時(shí)宜采用“少量多次”原則進(jìn)行。

⑦生活方式的改良：姿勢教育、防止跌倒、控制體重，戒煙戒酒，營養(yǎng)補(bǔ)充，保持良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

⑧注意事項(xiàng)：在出院前應(yīng)告知患者根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的康復(fù)鍛煉，遵循循序漸進(jìn)的原則，運(yùn)動(dòng)量視患者疲勞程度而定。提醒其注意出院后可避免的并發(fā)癥和再入院等問題，若出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛、肌力減弱、感覺麻木、二便控制障礙等問題時(shí)需及時(shí)就診。

在整個(gè)過程中，需與相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員保持一致的聯(lián)系，可使患者保持在康復(fù)過程中的連續(xù)性和信心，根據(jù)患者治療反饋進(jìn)行優(yōu)化或修改。所有康復(fù)方案最終由外科醫(yī)師決定或與康復(fù)專業(yè)人員共同確定。

3.3.4 出院后康復(fù)治療場地選擇

根據(jù)出院時(shí)康復(fù)評(píng)估結(jié)果，參照《醫(yī)院骨科擇期手術(shù)患者加速康復(fù)管理流程的探討》[21]選定康復(fù)場地進(jìn)行有效康復(fù)?；颊叱鲈汉罂祻?fù)治療無論在居家、本院康復(fù)或醫(yī)聯(lián)體或社區(qū)康復(fù)，均保持與患者的聯(lián)系暢通，若患者全身和手術(shù)部位出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即前往醫(yī)院急診科就診或聯(lián)系主管醫(yī)師、護(hù)士或住院總。

①居家康復(fù)：患者或照護(hù)者掌握自主康復(fù)鍛煉。

②本院康復(fù)科康復(fù)：在本院康復(fù)醫(yī)師及治療師的指導(dǎo)下，強(qiáng)化心肺功能、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日?；顒?dòng)能力鍛煉。

③醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體或社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)：在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，強(qiáng)化心肺功能、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日?；顒?dòng)能力鍛煉。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突