沙西卡·那孜爾汗，郭瑞，張樹(shù)文，李坤，孫治國(guó)，王浩

布魯氏菌性脊柱炎（lumbar brucellosis spondylitis,LBS）由Kulowski和Vinke于1932年首次描述[1]，其發(fā)病率為6%～58%[2-5]。LBS患者最常見(jiàn)腰椎受侵，其次是胸椎和頸椎[6-7]?？刮⑸锘瘜W(xué)藥物治療是LBS 的主要治療方法，但其在預(yù)防進(jìn)行性后凸畸形和神經(jīng)功能缺陷方面無(wú)效。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)LBS了解的深入，針對(duì)LBS 的積極的外科干預(yù)措施得到了發(fā)展；然而，治療腰椎LBS 的理想的手術(shù)方法仍有爭(zhēng)議。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）自錨式融合器（Zimmer 公司，美國(guó)）是以頸椎零切跡ROI-C融合器為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的特制OLIF融合器，其自帶鎖定系統(tǒng)，采用自鎖式插片固定以獲得融合器穩(wěn)定性。本研究擬比較單純一期經(jīng)側(cè)方入路腰椎病椎間病灶清除、自錨式OLIF 與前路融合聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療LBS 的臨床療效，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②診斷為單節(jié)段LBS；③疼痛癥狀明顯，且經(jīng)疼痛綜合保守治療效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有手術(shù)史者；②由疾病如結(jié)核病、轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤引起腰骶部病變者；③健康狀況不佳的患者；④精神及嚴(yán)重心理疾病、無(wú)法耐受手術(shù)的患者。

腰椎LBS 的診斷基于病史、臨床癥狀、X 線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。①病史：患者有腰椎LBS 的隱匿癥狀，疲勞、盜汗、高熱和體重減輕等一般癥狀。②臨床癥狀：脊柱不穩(wěn)定、脊髓神經(jīng)功能障礙和嚴(yán)重腰痛、累及單個(gè)節(jié)段椎體的患者。③X線檢查：骨裂、死骨和腰大肌膿腫或受影響椎骨附近的少量膿腫或炎性組織。④實(shí)驗(yàn)室檢查：a.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛘咂?，以及淋巴細(xì)胞相對(duì)值或絕對(duì)值增加，還可能出現(xiàn)少量異型淋巴細(xì)胞；b.細(xì)菌培養(yǎng)：如果能從血液、骨髓中分離到布魯氏菌，可以幫助明確診斷；c.初期平板凝集試驗(yàn)：陽(yáng)性（平板凝集試驗(yàn)基于抗結(jié)核治療的治療反應(yīng)、活檢標(biāo)本的陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)、顆粒內(nèi)感染的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)或布魯氏菌病凝集試驗(yàn)中最低布魯氏菌抗體滴度＞1∶160）可作為布魯氏菌病初期篩選的依據(jù)。

2010 年6 月至2020 年6 月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的LBS 患者56 例，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇37例患者進(jìn)行回顧性分析。21例患者接受一期前路清創(chuàng)、融合合并后路經(jīng)皮椎弓根固定術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)組），其中男12 例，女9 例，年齡26～55 歲，平均年齡（41.2±10.3）歲；16 例患者接受一期單純OLIF 病灶清除、自錨式融合器植入（OLIF組），其中男7 例，女9 例，年齡26～52 歲，平均年齡（38.5±12.3）歲。37 例入院前癥狀持續(xù)時(shí)間平均（1.9±0.8）個(gè)月，疼痛時(shí)間1.1～2.8年，患者表現(xiàn)為疼痛癥狀、背痛（100%），僵硬/活動(dòng)受限（100%），間歇性發(fā)熱（65.0%），神經(jīng)損傷（40.0%）。

本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（KY2018011809），所有患者豁免知情同意。

1.2 術(shù)前處理

所有患者術(shù)前至少2周接受口服多西環(huán)素（100 mg，每12 h）和利福平（15 mg/d）的抗布魯氏菌病治療。當(dāng)患者體溫顯著下降時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

傳統(tǒng)手術(shù)組患者進(jìn)行一期清創(chuàng)和椎體間融合并后路經(jīng)皮椎弓根固定術(shù)[8]。OLIF組采用OLIF自錨式融合器植入（圖1），經(jīng)側(cè)方使用肌間隙入路，同時(shí)使用擴(kuò)張?zhí)坠鼙荛_(kāi)血管、神經(jīng)[9]。當(dāng)每24 h引流量＜50 mL時(shí)移除引流管。

圖1 OLIF自錨式融合器植入示意圖

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后臥床休息2 周。術(shù)后5 d 允許患者在保護(hù)性負(fù)荷下行走。

術(shù)后通常讓患者接受抗布魯氏菌病藥物治療6個(gè)月以鞏固治療效果[2]。停止抗布魯氏菌病藥物治療需要結(jié)合患者血液指標(biāo)［肝功能、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平］及影像學(xué)檢查[1,10]。當(dāng)患者沒(méi)有局部疼痛或壓痛，沒(méi)有膿腫或竇道形成，血液學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查確認(rèn)病變正在愈合，并且植骨完全融合時(shí)，可停止抗布魯氏菌病藥物治療。

1.5 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)

患者出院后6個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行門(mén)診隨訪，之后每年隨訪1 次。隨訪檢測(cè)肝功能指標(biāo)、ESR 和CRP 水平，記錄疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual simulation score,VAS），同時(shí)進(jìn)行X線檢查、CT重建和MRI檢查，測(cè)量矢狀位cobb 角（通過(guò)繪制兩條線測(cè)量矢狀位參數(shù)cobb 角，一條線沿正常上椎體的頂面，另一條線遠(yuǎn)離病變節(jié)段[11]），并觀察植骨融合情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以表示。兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)且腰椎LBS 均治愈。37 例患者隨訪18～31 個(gè)月。傳統(tǒng)手術(shù)組平均隨訪（24.8±7.8）個(gè)月，OLIF組平均隨訪（23.5±7.3）個(gè)月。

兩組患者術(shù)后臨床癥狀均有明顯改善，神經(jīng)功能均恢復(fù)。OLIF組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組患者（P＜0.05，表1）。兩組患者住院時(shí)間、骨融合時(shí)間和末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。兩組患者術(shù)后后凸畸形均得到有效矯正，且末次隨訪時(shí)OLIF 組患者cobb 角大于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043，表2）。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)功能并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)組1例患者出現(xiàn)切口感染，給予清創(chuàng)處理，清創(chuàng)處理后切口愈合。OLIF 組1 例患者出現(xiàn)一過(guò)性腰大肌無(wú)力癥狀，1周后恢復(fù)，1例患者因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致上終板輕度塌陷，隨訪發(fā)現(xiàn)椎體間融合，塌陷區(qū)域穩(wěn)定，未見(jiàn)明顯下肢癥狀，故予以保守治療。

表1 兩組患者一般臨床資料及療效觀察指標(biāo)比較比較

表2 兩組患者手術(shù)前后矢狀位cobb角比較（，°）

表2 兩組患者手術(shù)前后矢狀位cobb角比較（，°）

典型病例見(jiàn)圖2和圖3。

圖2 患者，男，L4-5 LBS，接受一期單純OLIF病灶清除、自錨式融合器植入

圖3 患者，男，62歲，L4-5 LBS，采用前路融合聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)

3 討論

抗菌治療仍然是LBS 的主要治療方法，世界衛(wèi)生組織建議抗菌化學(xué)藥物治療應(yīng)采用多西環(huán)素和利福平或多西環(huán)素和鏈霉素[12]。世界衛(wèi)生組織推薦LBS 早期口服利福平（600～900 mg/d）聯(lián)用多西環(huán)素（200 mg/d），療程為6 周，存在高熱者加用解熱鎮(zhèn)痛藥，采用此方法一般可治愈LBS[13-14]。然而，對(duì)于保守治療失敗、脊髓壓迫或神經(jīng)根病或脊柱不穩(wěn)定的LBS患者，手術(shù)治療是必要的[15]。外科干預(yù)可予以有效的病灶清除，避免感染累及椎管造成顱內(nèi)感染等嚴(yán)重繼發(fā)感染，同時(shí)盡可能地恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱正常生理序列。LBS手術(shù)適應(yīng)證為：①經(jīng)抗菌治療等保守治療失敗者，患者存在反復(fù)疼痛、發(fā)熱等伴隨癥狀；②椎間隙破壞明顯累及椎體，影響脊柱穩(wěn)定性；③伴隨神經(jīng)癥狀同時(shí)累及椎管造成嚴(yán)重逆行顱內(nèi)感染癥狀者；④病灶周圍軟組織出現(xiàn)膿腫累及腰大肌、椎旁組織。

LBS 的手術(shù)方法目前存在爭(zhēng)議。其是從治療脊柱結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)發(fā)展而來(lái)的，由Hodgson 和Stock 首先描述[8]。Redfernet 等[16]通過(guò)前路清創(chuàng)、融合和后路固定術(shù)治療結(jié)核性脊柱感染，而Katonis 等[17]通過(guò)前路椎體切除和重建治療LBS。前路手術(shù)為外科醫(yī)師提供了徹底清創(chuàng)和神經(jīng)減壓的直接可視化，且不會(huì)影響脊柱后柱的穩(wěn)定性。

有研究證實(shí)，脊柱手術(shù)中的后路內(nèi)固定術(shù)可顯著糾正先前存在的畸形，并改善矢狀面對(duì)齊，從而改善后部清創(chuàng)及椎板間融合，椎板間融合術(shù)和內(nèi)固定術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱外科[5]。然而，后路破壞了健康的后脊柱，因此后路被認(rèn)為是不安全的[18]。此外，外科醫(yī)師擔(dān)心后路可能導(dǎo)致椎管內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[19]。Chen等[12]報(bào)道了24例LBS患者接受前后路清創(chuàng)術(shù)、骨移植和器械治療后，無(wú)一例患者LBS 復(fù)發(fā)，VAS 評(píng)分和神經(jīng)功能均顯著改善。Kotheeranurak等[8]報(bào)道，62 例LBS 患者接受了前后路清創(chuàng)、植骨和固定治療，均去除布魯氏菌病變并達(dá)到治愈。通過(guò)前路椎間隙病灶清除自體植骨融合合并后路內(nèi)固定融合節(jié)段為治療LBS 的經(jīng)典的常規(guī)手術(shù)方式。該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)在于病灶清除徹底、術(shù)區(qū)清楚；而缺點(diǎn)為前方病灶清除后仍需要后路椎弓根內(nèi)固定，變換體位增加了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)增加了切口數(shù)量[20]。

Adl Amini 等[21]提出，OLIF 融合器存在一定程度的下沉，但無(wú)神經(jīng)癥狀，下沉幅度為（5.5±1.5）mm。Hu等[22]研究結(jié)果顯示下沉率為36.3%，而增加后路內(nèi)固定能夠增加穩(wěn)定，使得下沉率下降至26.9%。而Wu 等[23]分析結(jié)果顯示，前后路術(shù)中融合器下沉率為3%，同樣單純OLIF 移位達(dá)到18%。本研究中，OLIF組1例患者因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致輕度終板塌陷，分析其原因?yàn)槿诤掀魑恢貌涣?，這是OLIF最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由該患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及清除病灶時(shí)過(guò)分損傷上、下終板所致。同時(shí)自錨式融合器在退變性脊柱側(cè)凸中可以有效矯正脊柱側(cè)凸及前凸。本研究中OLIF 組患者術(shù)前平均cobb 角為14.3°±1.1°，術(shù)后1 周恢復(fù)至8.1°±1.6°，末次隨訪時(shí)OLIF 組患者cobb 角大于傳統(tǒng)手術(shù)組患者。術(shù)后隨訪過(guò)程中兩種術(shù)式均達(dá)到骨性融合，故術(shù)后矯正角度未見(jiàn)明顯丟失，末次隨訪時(shí)矯正角存在丟失，考慮與骨量丟失有關(guān)。

本研究的局限性：①研究樣本較?。虎谌狈﹂L(zhǎng)期隨訪結(jié)果。因此，有待納入更多患者的前瞻性長(zhǎng)期隨訪研究，以評(píng)估后路手術(shù)的長(zhǎng)期有效性和安全性。

4 結(jié)論

自錨式融合器提供了比前路融合聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)更好的臨床和影像學(xué)結(jié)果，但對(duì)骨質(zhì)情況需要進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于骨質(zhì)較好的患者，自錨式融合器是治療腰椎布魯氏菌性脊柱炎的一種更合適的手術(shù)方法，具有較小的切口、減少出血和早期康復(fù)的結(jié)果。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突