馬煥芹，趙晶，張恒巖，陳峰，席日樂，聶衛(wèi)華，王惠珍

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是老年人中最常見的骨折之一，以女性多見，近年來國內患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。OVCF可以導致患者持續(xù)性疼痛、脊柱后凸，嚴重時可導致患者無法行走及活動、長期臥床，嚴重影響生活質量及預期壽命。目前，經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）已成為治療OVCF的常見方法，具有創(chuàng)傷小、有效恢復椎體高度、迅速緩解疼痛等優(yōu)勢，普遍運用于臨床。根據(jù)《骨質疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021 版）》[1]，微創(chuàng)手術治療（包括PKP）應在明確診斷后及時進行，具有有效縮短臥床時間，減少并發(fā)癥等優(yōu)點。由于OVCF患者多為高齡，起病較為隱匿，或合并多種疾病，活動能力及平時生活質量普遍較低，患者及家屬容易忽視骨折相關癥狀，導致不能及時就診，耽誤治療時機[2]。目前，針對OVCF 手術時機對生活質量的影響目前尚缺乏研究。本研究回顧性分析PKP患者入院前疼痛時長、住院時長、疼痛分數(shù)改善情況及術后即刻生活質量改善情況，分析患者入院前疼痛時長與術后生活質量改善情況之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①診斷明確的OVCF；②影像學檢查提示手術指征明確，行PKP 手術；③病例資料完整；④入院前疼痛時長≤1 年；⑤年齡≥50 歲；⑥無嚴重手術相關并發(fā)癥。排除標準：①因轉移瘤、椎體血管瘤行PKP者；②入院時合并其他非椎體骨折患者。

回顧性分析2016 年8 月至2019 年12 月因OVCF于北京協(xié)和醫(yī)院骨科行PKP 手術的患者308 例。根據(jù)上述納入與排除標準篩查，共293例患者納入本研究。由于99例患者術前或術后生活質量評分存在缺失，194 例患者被納入生活質量改善分析。患者年齡51～93歲，平均（73.7±9.1）歲，其中男60例（20.5%），女233 例（79.5%）?；颊呷朐呵爸形惶弁磿r長為21 d。腰椎骨折患者128 例（43.7%），胸椎骨折患者165 例（56.3%）。221 例（75.4%）行單節(jié)段PKP，72 例（24.6%）行多節(jié)段PKP。110 例（37.7%）患者有既往椎體骨折史?；颊咝g前疼痛評分為（7.2±1.1）分，術后疼痛評分為（3.1±0.6）分，疼痛評分變化（4.1±1.3）分?；颊咝g前生活質量評分（74.6±22.0）分，術后（79.7±17.5）分，生活質量分數(shù)變化（4.8±16.4）分，87例（44.8%）的生活質量分數(shù)上升?；颊咂骄≡簳r間（4.6±3.6）d。合并高血壓139例（47.4%），合并糖尿病50 例（17.1%），合并冠心病39 例（13.3%），有既往激素使用史17例（5.8%）。

本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批（1-23PJ637），并豁免患者知情同意書。

1.2 評估方法及量表

疼痛程度評估：采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）進行術前及術后疼痛評估，疼痛評分范圍為0～10 分（0 分為無痛，10 分為疼痛無法忍受）。疼痛時長：患者主訴及現(xiàn)病史中腰背部疼痛開始時間至入院當日的時長?？紤]患者入院前疼痛時長中位數(shù)為21 d，且臨床實踐中多以疼痛時長21 d作為新鮮骨折及陳舊性骨折的分界，后續(xù)分析中，患者根據(jù)入院前疼痛時長分為≤21 d 組（n=150）及＞21 d組（n=143）。住院時長：通過病案首頁數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。生活質量評估：采用Barthel 指數(shù)評定量表（Barthel index,BI）進行術前及術后出院前生活質量評估，對患者進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等情況進行評分，完全獨立為10 分，需部分幫助為5 分，極大依賴或完全依賴他人為0 分，總分相加后進行分級。滿分100 分為生活自理，60＜評分＜100 為輕度功能障礙，40＜評分≤60 分為中度功能障礙，≤40分為重度功能障礙。生活質量提升評判：術前術后分級及質量分數(shù)改善情況，既往文獻中，BI 評定量表在臨床中提示有意義改變的最小值在±10分左右，同時，該分差可有效避免評估誤差[3-4]。因此，本文使用生活質量分數(shù)上升≥10分作為生活質量提升有效改善閾值。

1.3 統(tǒng)計學方法

本文使用R 4.2.1 軟件進行統(tǒng)計學分析?；颊吒鶕?jù)入院前疼痛時長是否大于21 d 被分為兩組并進行單因素分析。計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用雙尾學生t檢驗。采用多元線性回歸模型分析患者術后VAS 評分改善情況、患者住院時長與入院前疼痛時長等可能影響因素的關系。采用logistic 回歸模型分析患者生活質量分級的改善情況及患者生活質量分數(shù)的改善情況的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入院前不同疼痛時長組患者基本情況比較

本研究共納入293 例患者，根據(jù)病例資料，對入院前不同疼痛時長的兩組患者進行單因素分析。兩組患者之間手術節(jié)段數(shù)量、疼痛評分情況及生活質量分級變化存在顯著區(qū)別，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。疼痛時長≤21 d 的患者行多節(jié)段PKP 例數(shù)更少（P=0.011），術前疼痛更劇烈（P=0.029），手術對疼痛程度的改善更大（P=0.002），術后生活質量分數(shù)有效改善的比例更高（P=0.046，表1）。

表1 入院前不同疼痛時長組OVCF患者基本情況比較

2.2 患者疼痛分數(shù)改善與入院前疼痛時長的關系

為分析患者疼痛分數(shù)改善的影響因素，以患者疼痛分數(shù)改善情況為因變量，以患者年齡、性別、入院前疼痛時長等可能影響因素為自變量建立多元線性回歸模型，可見患者入院前疼痛時長＞21 d會降低患者的疼痛分數(shù)改善程度（表2）?？紤]到患者例數(shù)及高血壓、糖尿病、冠心病作為基礎疾病的潛在影響，將3種基礎疾病合并為同一變量。在模型中增加年齡、性別、既往椎體骨折、合并基礎疾病、激素使用史等混雜因素后，線性回歸模型提示，相比于入院前疼痛時長≤21 d的患者，入院前疼痛時長＞21 d的患者疼痛分數(shù)改善程度平均減少0.41分（P=0.007）。

表2 多元線性回歸模型分析疼痛評分改善程度的影響因素

2.3 患者住院時長與入院前疼痛時長的關系

為分析入院前疼痛時長對患者住院時長的影響，以患者住院時長為因變量，年齡、性別、手術節(jié)段數(shù)量、入院前疼痛時長、既往激素使用史等為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示患者住院時長與入院前疼痛時長并無顯著性關系（P=0.660）。但患者住院時長與患者手術節(jié)段數(shù)量及既往長期激素使用相關，相比于單節(jié)段手術患者，多節(jié)段PKP 患者平均住院時長增加1.9 d（P＜0.001）。相比于未使用激素的患者，存在既往激素使用史的患者平均住院時長增加2.8 d（P=0.001，表3）。

表3 多元線性回歸模型分析患者住院時長影響因素

2.4 患者生活質量分數(shù)及分級改善的影響因素

以生活質量分數(shù)有效改善與否為因變量，以年齡、性別、住院時長、入院前疼痛時長分類、基礎疾病情況等為自變量，行l(wèi)ogistic回歸分析（表4），結果顯示相比入院前疼痛時長≤21 d 患者，入院前疼痛時長＞21 d的患者生活質量分數(shù)有效改善的可能性要降低50%（P=0.039）。進一步將生活質量分級改善與否作為因變量，上述風險因素作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸模型分析（表5），結果提示相比入院前疼痛時長≤21 d的患者，入院前疼痛時長＞21 d的患者生活質量分級改善的可能性要降低66%（P=0.007）。綜上，入院前疼痛時長＞21 d是降低PKP手術患者術后生活質量分數(shù)有效改善及術后生活質量分級改善的獨立危險因素。

表4 Logistic回歸模型評估生活質量分數(shù)改善的影響因素

表5 Logistic回歸模型評估生活質量分級改善的影響因素

3 討論

生活質量評分被廣泛運用于老年患者的住院及日常生活評估，主要目的是分析患者日常生活起居活動情況，近年研究發(fā)現(xiàn)，生活質量評分與老年患者的預期壽命相關。Ryg等[5]針對丹麥老年住院患者的回顧性研究表明，入院時生活質量與其預期壽命及全因死亡率獨立相關。da Casa等[6]研究指出，在髖關節(jié)骨折術后的老年患者中，生活質量分數(shù)與患者術后恢復情況及預期生存相關，其中BI 量表評分可以作為一項潛在預測指標。因此，提升患者生活質量對于改善患者長期生活質量及預后具有重要臨床意義。常見的生活質量評估量表包括歐洲五維健康量表（EuroQoL five dimensions questionnaire,EQ-5D）、健康狀況調查問卷（36-item short-form,SF-36）、Katz 指數(shù)量表、BI量表等。既往研究表明，BI量表作為運用最廣泛的生活質量評估量表之一，具有較高的靈敏度和一致性[3]，在老年骨折人群中廣泛用于生活質量評估。因此，本研究采用BI 量表對PKP 患者術前及術后即刻生活質量進行評估，并比較患者生活質量的變化情況。但BI量表在評估過程中可能存在患者及家屬配合程度的差異，并且在認知減退的老年患者中存在評分不準確的問題，后續(xù)評估中應當注意患者的認知狀況，統(tǒng)一評估過程，以減少評估誤差[4]。

椎體壓縮骨折作為中老年人常見的骨質疏松性骨折類型，以絕經后女性多見。Wang等[7]一項大型橫斷面分析表明，在40歲以上人群中，椎體壓縮骨折的患病率約為10%，高于過去5 年的平均骨折患病率（5%）。OVCF 常起病隱匿，疼痛持續(xù)，并影響患者的生活質量[8]。PKP 作為一項微創(chuàng)手術，具有有效恢復椎體高度、增強椎體強度、迅速緩解疼痛、有效改善生活質量及長期預后的特點[9-10]。根據(jù)《骨質疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021版）》[1]，PKP手術的適應證包括非手術治療無效、疼痛嚴重等。但目前針對術前疼痛時間與患者生活質量改善程度之間關系的研究仍為不足。Jones等[11]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PKP患者術后生活質量的提高和年齡、術前健康狀況、骨折節(jié)段數(shù)量相關。Pfeifle等[12]的一項針對急性OVCF患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者的術前疼痛時長與患者的1年內死亡率并無顯著相關。但在另一項針對OVCF患者PKP術后再發(fā)骨折的研究中，術前疼痛較短（≤21 d）的患者術后再發(fā)OVCF風險要顯著低于術前疼痛較長的患者[13]。上述研究提示，雖然術前疼痛時長與患者的短期預后相關不大，但由于PKP手術本身相對保守治療有改善患者預后、降低死亡率的特點[14]，針對符合適應證的患者，仍應當建議手術治療。

本研究納入的OVCF 患者平均年齡大于70 歲，以女性為著，并具有入院前疼痛時長較長，同時合并其他基礎疾病的特點。單因素分析得出，患者入院前疼痛時長＞21 d 和多節(jié)段骨折及術前VAS 評分較低顯著相關，入院前疼痛時長＞21 d組的患者術前平均生活質量更高（P=0.076），患有糖尿病的比例也更高（P=0.058）?；貧w分析中，入院前術前疼痛＞21 d的患者VAS的改善程度更低，該結果與既往多項研究的結果一致[15-16]，入院前疼痛＞21 d的患者生活質量分數(shù)有效改善及分級改善的可能性也更低。臨床實踐中，患者疼痛情況、生活質量、術前一般情況對患者選擇手術治療的意愿及時機均有影響。由于椎體壓縮骨折可行臥床休息、對癥止痛等非手術治療[1]，部分患者由于生活質量影響不大，疼痛仍可耐受，傾向先行保守治療。既往診療指南中對手術時機并無明確建議，部分指南同時建議可先行非手術治療[17]，且PKP術后存在鄰近節(jié)段再發(fā)骨折的可能，部分患者對手術本身存在疑慮，考慮到患者老齡，合并糖尿病比例較高，更可能會選擇保守治療。由于椎體壓縮骨折起病隱匿，部分患者長期疼痛無法緩解后才繼而尋求明確診斷及治療，延遲診斷同樣會影響手術時機[2]。

手術時機方面，多項回顧性研究指出，較早行PKP 手術可更好地緩解患者癥狀，并取得更好療效。Takahashi 等[15]的一項研究指出，在骨折2 個月內行PKP 手術，患者術后VAS 更低，椎體高度及角度恢復更好。一項針對51例胸腰椎（T10-L2）椎體壓縮骨折患者的研究指出，骨折4周內行PKP手術的患者術后背痛改善更顯著，術后1年隨訪發(fā)生二次骨折的比例更低，脊柱后凸的程度更輕[16]。Zhou 等[18]針對62 例OVCF 患者的研究同樣發(fā)現(xiàn)，骨折4 周內行PKP 手術的患者，其椎體高度的恢復情況更好，6 個月內發(fā)生再次骨折的比例更低。歐洲一項針對椎體成形術臨床試驗的亞組分析發(fā)現(xiàn)，骨折3周內行手術治療的患者術后14 d 疼痛緩解的比例更高[19]。一項納入190例患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，骨折21 d 內行PKP 手術的患者，術后再發(fā)椎體壓縮骨折的風險顯著低于骨折時長＞21 d的患者[13]。Liu 等[20]一項針對149 例OVCF 患者的研究對比急診行PKP、1 周內行PKP 及1 個月以上行PKP 患者的術后恢復情況，6 個月的隨訪中，該研究發(fā)現(xiàn)急診PKP 患者的椎體高度恢復情況顯著好于其他兩組。

本研究存在一定的局限性：①作為一項單中心回顧性橫斷面研究，由于病例資料所限，部分患者的生活質量信息存在缺失，導致統(tǒng)計學效力可能存在不足，部分風險因素存在估計不足的可能；②由于患者生活質量評分由不同護士進行，評分項目依賴患者及家屬的配合程度，可能存在部分偏倚；③由于無法得到患者骨折前生活質量，研究缺乏自身對比。在未來的研究中，應對該隊列患者進行隨訪并多次評估生活質量，統(tǒng)計并分析患者的遠期生活質量及改善情況與疼痛時長的關系。同時，由于隊列中部分患者存在再次骨折，在未來研究中應同時分析患者多次骨折的危險因素并與既往研究進行比較。

4 結論

本研究通過回顧性橫斷面研究，總結并分析了OVCF患者PKP手術前后的一般情況、入院前疼痛時長、疼痛評分及生活質量評分，利用統(tǒng)計學方法分析比較了患者入院前疼痛時長對疼痛改善及生活質量評分改善的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，入院前疼痛時長≤21 d的患者，其疼痛改善更顯著；同時，入院前疼痛時長＞21 d是影響患者生活質量分數(shù)及分級改善的獨立危險因素。因此，臨床實踐中，在診斷及手術指征明確，未見明確手術禁忌的OVCF 患者中應盡可能在骨折后21 d內行PKP，以更好地緩解疼痛，改善生活質量。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突