丁欣韻，孫潔，陳久安，姚璐，徐曄，解云濤，張娟

0 引言

BRCA1和BRCA2是高外顯率乳腺癌易感基因[1-2]。與散發(fā)性乳腺癌相比，BRCA1/2突變?nèi)橄侔┚哂邪l(fā)病年齡早、家系多個(gè)成員患病、對(duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)[3-5]。我們的前期研究顯示，中國(guó)BRCA1和BRCA2基因致病突變攜帶者首次診斷乳腺癌后10年累積對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別為15.5%和17.5%，是非突變攜帶者的4～5倍[6]。

目前，比較散發(fā)性異時(shí)性雙乳癌（metachronous bilateral breast cancer, MBBC）的首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌臨床病理參數(shù)的研究較多[7-13]，但比較BRCA1/2突變雙乳癌的首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌臨床病理參數(shù)罕見(jiàn)。BRCA1/2突變?nèi)橄侔┻€有自身的病理特征，例如約60%的BRCA1突變的乳腺癌為三陰性乳腺癌，三陰性乳腺癌目前是臨床難治乳腺癌，具有浸潤(rùn)性強(qiáng)、容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，依靠以化療為主的治療，預(yù)后不良。有研究問(wèn)題是BRCA1乳腺癌患者如果發(fā)生異時(shí)性對(duì)側(cè)乳腺癌，其臨床表型也是三陰性乳腺癌為主嗎？如果BRCA1突變患者首發(fā)為三陰性乳腺癌，發(fā)生異時(shí)性對(duì)側(cè)乳腺癌表型是什么？針對(duì)這些臨床問(wèn)題，本研究主要比較BRCA1/2突變異時(shí)性雙乳癌的首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

從2003年10月—2015年5月，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺中心共收治乳腺癌患者10 378例，其中9 903例原發(fā)性乳腺癌患者進(jìn)行了BRCA1和BRCA2基因測(cè)序，共檢測(cè)出539例BRCA1/2致病性突變患者。雙乳癌根據(jù)兩側(cè)乳腺癌發(fā)生的間隔時(shí)間分為同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌和異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌。本研究采用最常用的分類標(biāo)準(zhǔn)，將兩側(cè)乳腺癌間隔3個(gè)月以內(nèi)（包括3個(gè)月）者定義為同時(shí)性雙乳癌；在首次乳腺癌確診3個(gè)月后發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌的雙乳癌定義為異時(shí)性雙乳癌[11,14-15]。排除如下患者：（1）同時(shí)性雙乳癌患者（n=21）；（2）臨床分期為Ⅳ期的患者（n=12）；（3）失去隨訪或隨訪時(shí)間在初診后不到3個(gè)月的患者（n=10）。最終有496例首發(fā)為單側(cè)的BRCA1/2突變?nèi)橄侔┗颊呒{入研究。本研究得到了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院研究與倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料

通過(guò)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及隨訪辦公室獲得患者的病史信息，包括首次乳腺癌及對(duì)側(cè)乳腺癌的確診年齡、乳腺癌家族史、腫瘤分子分型、腫瘤大小、腫瘤的病理類型、組織分級(jí)、淋巴結(jié)狀態(tài)、雌激素受體（estrogen receptor,ER）、孕激素受體（progesterone receptor, PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）的狀態(tài)等。乳腺癌家族史是指家系中有一個(gè)及以上一級(jí)、二級(jí)或三級(jí)親屬患有乳腺癌。腫瘤的病理類型、大小和激素受體表達(dá)水平根據(jù)新輔助治療前穿刺活檢病理組織或未經(jīng)新輔助治療的術(shù)后病理組織評(píng)判。ER、PR和HER2根據(jù)術(shù)前病理穿刺活檢樣本的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果判定。當(dāng)＞1%的腫瘤細(xì)胞顯示陽(yáng)性核染色時(shí)，ER和PR為陽(yáng)性。將ER和PR結(jié)果合并作為激素受體（hormone receptor status, HR）狀態(tài)進(jìn)行分析。HR+被定義為ER+或PR+。HER2陽(yáng)性被定義為免疫組化染色3+或熒光原位雜交HER2基因擴(kuò)增[16]。

1.3 BRCA1/2基因突變檢測(cè)

從9 903例患者的外周血中提取基因組DNA進(jìn)行BRCA1/2基因測(cè)序，其中8 627例患者采用二代測(cè)序（next-generation sequencing, NGS）或Sanger測(cè)序進(jìn)行BRCA1/2基因全外顯子測(cè)序，其余的1 276例采用Sanger測(cè)序檢測(cè)BRCA1/2基因的重復(fù)突變。此外，對(duì)經(jīng)NGS和（或）Sanger測(cè)序?yàn)锽RCA1/2突變陰性但有乳腺癌家族史或三陰性乳腺癌的1 887例患者進(jìn)一步采用多重連接依賴性探針擴(kuò)增技術(shù)（multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA）檢測(cè)BRCA1/2大片段重排突變。判定突變體為致病性的標(biāo)準(zhǔn)是基于美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG）發(fā)布的變異解讀指南[17]，本研究?jī)H納入BRCA1和BRCA2基因明確致病性突變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量的比較采用t檢驗(yàn)，分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究最終納入首發(fā)為單側(cè)原發(fā)性乳腺癌BRCA1/2突變患者496例，包括196例BRCA1和300例BRCA2突變患者，整體隊(duì)列的中位隨訪時(shí)間為10.4年（0.4～20.8年）。

2.1 BRCA1/2突變患者異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌與對(duì)側(cè)乳腺癌的臨床病理特征比較

在196例BRCA1突變患者中，31例患者為異時(shí)性雙乳腺癌（15.8%），165例患者為單側(cè)乳腺癌（84.2%）。BRCA1突變異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌的平均確診年齡顯著小于BRCA1突變單側(cè)乳腺癌患者（39.5歲vs.45.2歲，P=0.004）。31例異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者中首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌三陰性乳腺癌的比例分別為61.3%和67.7%，而在165例單側(cè)乳腺癌患者中，三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer,TNBC）比例為57.3%，三陰性乳腺癌是BRCA1突變單側(cè)乳腺癌患者、異時(shí)性雙乳癌患者首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌最主要的分子分型，且差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在300例BRCA2突變患者中，49例患者為異時(shí)性雙乳腺癌（16.3%），251例患者為單側(cè)乳腺癌（83.7%）。BRCA2突變異時(shí)性雙乳腺首發(fā)癌的平均確診年齡顯著小于BRCA2突變單側(cè)乳腺癌患者（44.8歲vs.47.7歲，P=0.043）；異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的乳腺癌家族史陽(yáng)性比例高于單側(cè)乳腺癌（42.9%vs.26.3%,P=0.019）。在251例單側(cè)乳腺癌患者中，HR+和HER2-乳腺癌的比例為73.6%，在49例異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者中首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌HR+和HER2-乳腺癌的比例分別為77.6%和67.3%。HR+和HER2-乳腺癌是BRCA2突變單側(cè)乳腺癌患者、異時(shí)性雙乳癌患者首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌最主要的分子分型，且差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

此外，BRCA1/2突變?nèi)橄侔┲校瑹o(wú)論是異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌與單側(cè)乳腺癌，還是異時(shí)性雙乳癌的首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌，在激素受體狀態(tài)、HER2狀態(tài)、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 BRCA1/2突變異時(shí)性雙乳癌與單側(cè)乳腺癌的臨床病理特征比較Table 1 Clinicopathological features of metachronous bilateral breast cancer with BRCA1/2 pathogenic variants compared with unilateral breast cancer

2.2 BRCA1/2突變異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌與對(duì)側(cè)癌的分子亞型一致性分析

31例BRCA1突變異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌與對(duì)側(cè)癌的分子分型一致性較高。進(jìn)一步分析每個(gè)亞型的一致性發(fā)現(xiàn)：三陰性乳腺癌亞型具有較高的一致性，首發(fā)癌與對(duì)側(cè)癌均為TNBC一致性比例高達(dá)89.5%（17/19），相反，首發(fā)癌為non-TNBC，只有33.3%（4/12）的對(duì)側(cè)乳腺癌為TNBC（P=0.004）。

BRCA2突變異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌與對(duì)側(cè)癌的HR+和HER2-為主要分子分型。進(jìn)一步分析每個(gè)亞型的一致性發(fā)現(xiàn)：首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌均為仍為HR+和HER2-分子分型的比例為71.1%（27/38），而首發(fā)癌為non-HR+和HER2-分子分型的，只有54.5%（6/11）的對(duì)側(cè)癌為HR+和HER2-分子分型，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.51）；TNBC亞型的一致性較低，且差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14），見(jiàn)表2～4。

表2 BRCA1/2突變異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌與對(duì)側(cè)癌的分子亞型比較Table 2 Comparison of molecular subtypes of primary and contralateral cancers in metachronous bilateral breast cancer with BRCA1/2 pathogenic variants

表3 BRCA1/2突變異時(shí)性雙乳癌三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌的比較Table 3 Comparison of triple-negative and non-triplenegative breast cancer in metachronous bilateral breast cancer with BRCA1/2 pathogenic variants

表4 BRCA1/2突變異時(shí)性雙乳癌HR+和HER2-型乳腺癌與非HR+和HER2-型乳腺癌的比較Table 4 Comparison of HR+&HER2- breast cancer and non-HR+&HER2- breast cancer in metachronous bilateral breast cancer with BRCA1/2 pathogenic variants

3 討論

本研究比較了BRCA1/2突變異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌與對(duì)側(cè)癌臨床病理特征。我們發(fā)現(xiàn)BRCA1突變異時(shí)性雙乳癌中，首發(fā)癌為TNBC的比例為61.3%，對(duì)側(cè)癌為TNBC的比例為67.7%。BRCA1突變患者首發(fā)癌和異時(shí)性對(duì)側(cè)癌同為TNBC的概率高達(dá)89.5%。

本研究中，BRCA1/2突變?nèi)橄侔o(wú)論是異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌與單側(cè)乳腺癌，還是異時(shí)性雙乳癌的首發(fā)癌與對(duì)側(cè)癌，在腫瘤大小、腫瘤類型、組織學(xué)分級(jí)、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的差異均未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于發(fā)病年齡，BRCA1/2突變發(fā)生異時(shí)性雙乳癌患者的首發(fā)癌確診年齡顯著小于單側(cè)乳腺癌患者，這一研究結(jié)果與在未明確BRCA突變狀態(tài)的雙側(cè)乳腺癌患者中的結(jié)果一致[7,18-19]；在一項(xiàng)納入了286例BRCA1/2突變雙乳癌患者的研究中，BRCA1突變和BRCA2突變的雙乳癌患者首發(fā)癌的平均確診年齡分別為38.6和43.6歲，對(duì)側(cè)癌的平均確診年齡分別為43.7和48.6歲[20]，與本研究隊(duì)列中BRCA1/2突變患者的發(fā)病年齡較為一致。這一發(fā)現(xiàn)提示BRCA1/2突變首發(fā)癌的發(fā)病年齡越年輕，越會(huì)增加患對(duì)側(cè)乳腺癌的機(jī)會(huì)，因此，對(duì)于發(fā)病年齡早的BRCA1/2突變單側(cè)乳腺癌患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其對(duì)側(cè)乳腺的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，及早進(jìn)行干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)管理。我們近期建立了全球首個(gè)BRCA-CRisk預(yù)測(cè)模型，篩選出包含首診年齡在內(nèi)的四個(gè)與對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)的變量，用于預(yù)測(cè)BRCA1/2突變?nèi)橄侔┗颊邔?duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)；該模型為評(píng)估BRCA1/2突變?nèi)橄侔┗颊邔?duì)側(cè)乳腺癌累積風(fēng)險(xiǎn)提供了重要的工具，為BRCA1/2突變患者和臨床醫(yī)生在決策是否要實(shí)施對(duì)側(cè)乳房預(yù)防性切除提供了有價(jià)值的參考[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)BRCA1突變單側(cè)乳腺癌TNBC的比例為57.3%，國(guó)內(nèi)外研究表明BRCA1突變攜帶者發(fā)生三陰性乳腺癌的比例約為60%[22-24]，提示BRCA1突變?nèi)橄侔㏕NBC是最主要的分子分型。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在BRCA1突變異時(shí)性雙乳癌中，首發(fā)癌為TNBC的比例為61.3%，這部分患者發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌仍為TNBC的比例可高達(dá)89.5%，而在原發(fā)癌為non-TNBC的患者中，僅33.33%的患者對(duì)側(cè)再次發(fā)生TNBC（P=0.004）。既往研究在未明確BRCA1/2突變狀態(tài)的患者中發(fā)現(xiàn)，異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌兩次腫瘤首發(fā)癌與對(duì)側(cè)癌分子亞型的一致率差異較大，一般較同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌更低[9,13,15,25]。對(duì)于攜帶BRCA1突變的乳腺癌患者，原發(fā)癌分子亞型為TNBC可以高度預(yù)測(cè)其對(duì)側(cè)癌的分子亞型也為TNBC。BRCA1突變異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌均為三陰性乳腺癌的高度一致性可能與共同的危險(xiǎn)因素、遺傳變異或兩種腫瘤共同存在的癌前病變相關(guān)[20]。

本研究提示BRCA1突變?nèi)橄侔┦装l(fā)癌為三陰性乳腺癌，如果發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌，其表現(xiàn)為三陰性乳腺癌的概率極高（89.5%），這一點(diǎn)要值得高度關(guān)注。三陰性乳腺癌在所有乳腺癌中惡性程度比較高，不適合進(jìn)行內(nèi)分泌和靶向治療，目前對(duì)這類乳腺癌的治療主要是化療，通常需要完成6～8周期化療，一旦發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌，極大概率仍是三陰性乳腺癌，患者有可能又要接受相同周期的化療，患者在經(jīng)受首次治療后，數(shù)年后又要經(jīng)受第二次痛苦[26]。

本研究也顯示BRCA2突變異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌首發(fā)癌為HR+和HER2-分子分型且對(duì)側(cè)癌仍為該分子分型的比例為71.1%，高于首發(fā)癌為non-HR+和HER2-分子分型的患者中對(duì)側(cè)癌為HR+和HER2-分子分型乳腺癌的比例，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BRCA2突變異時(shí)性雙乳癌首發(fā)癌和對(duì)側(cè)癌分子分型一致性較差可能與本研究納入病例數(shù)少有關(guān)。

綜上，本研究表明，BRCA1突變?nèi)橄侔┤幮匀橄侔┘s占60%，如果首發(fā)癌為三陰性乳腺癌，一旦發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌，則大概率也是三陰性乳腺癌。這為臨床上BRCA1/2突變患者的遺傳咨詢和后續(xù)對(duì)側(cè)的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)提供了數(shù)據(jù)支撐。因此，針對(duì)BRCA1突變首次為三陰性乳腺癌的患者，對(duì)側(cè)乳腺的預(yù)防和干預(yù)可能要采取更積極的態(tài)度。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。