裘治慧, 宋丹丹, 刁玉剛, 陳 寧, 許兆柱, 趙婉彤

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽 110016

在肝膽胰類疾病的診療中,以經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)為代表的內(nèi)鏡技術(shù)正逐漸成為膽管結(jié)石治療的首選方式。ERCP為現(xiàn)階段胰膽管相關(guān)疾病診治的黃金標準,具有安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[1-2]。有研究報道,ERCP在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下缺氧發(fā)生率為16.2%～39.1%,為減少內(nèi)鏡手術(shù)期間的缺氧情況發(fā)生,呼吸的密切監(jiān)測和吸氧方式至關(guān)重要[3-4]。經(jīng)鼻高流量吸氧(high flow nasal cannulae,HFNC)是一種可加溫加濕的高流量供氧系統(tǒng),可輸出恒定濃度氧(21%～100%)、恒溫(32℃～37℃)、高濕度、高流量(30～60 L/min)的氣體,兼顧普通鼻導管及面罩的優(yōu)點。HFNC可提供更高濃度的氧氣,對氣體進行充分的濕潤和預熱,制造氣道正壓,縮小解剖死腔的形成,升高呼氣末肺容積,減少氣道阻力[5-7]。有研究報道,HFNC能夠降低內(nèi)鏡手術(shù)中低氧血癥的發(fā)生[8]。本研究旨在探討HFNC對老年ERCP手術(shù)監(jiān)測麻醉中低氧血癥發(fā)生率的影響,為臨床提供更安全、舒適的供氧策略?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2021年3—10月收治的104例行ERCP手術(shù)的老年患者為研究對象。納入標準:年齡≥65歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of aneshesiologists,ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準:嚴重鼻塞、近期鼻外傷、出血、顱內(nèi)壓明顯升高和顱底骨折者;氣胸、慢性肺梗阻、上呼吸道異常者;嚴重心腦系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病者;凝血障礙、嚴重肝功能障礙、上消化道出血伴休克者;意識障礙、重大誤吸風險、胃腸道梗阻誤吸風險者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組與B組,每組各52例。A組:男性23例,女性29例;平均年齡(76.75±4.59)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(24.16±1.76)kg/m2;ASA分級Ⅱ級37例,Ⅲ級15例。B組:男性25例,女性27例;平均年齡(76.27±3.95)歲;BMI(24.39±1.87)kg/m2;ASA分級Ⅱ級40例,Ⅲ級12例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 A組患者采用經(jīng)鼻高流量方式供氧,麻醉誘導前采用HFNC鼻塞設(shè)置氧流量30 L/min,氧濃度100%,濕度50%,溫度37℃,時間3 min預吸氧[9]。在術(shù)后在恢復室中換用鼻導管進行供氧(5 L/min)。B組采用鼻導管方式供氧,麻醉誘導前后均運用鼻導管進行吸氧(氧流量5 L/min,預吸氧3 min)。術(shù)前禁食、禁水。入室后,監(jiān)測心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心電圖等指標,建立靜脈通路,橈動脈穿刺并監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓及血氣分析?；颊咦髠?cè)俯臥位,靜臥2～3 min,記錄基礎(chǔ)生命體征。A組患者應(yīng)用HFNC,氧流量30 L/min。B組患者應(yīng)用普通鼻導管供氧,氧流量5 L/min。采用丙泊酚2 mg/kg與舒芬太尼0.10 μg/kg進行麻醉誘導[10]。誘導后,A組患者流量調(diào)為60 L/min,氧濃度為100%。靜脈泵注丙泊酚6～10 mg/(kg·h)與右美托咪定0.2～0.8 μg/(kg·h)進行麻醉維持,術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(bifrequency index,BIS)保持在40～70,退鏡時停藥。術(shù)后恢復室觀察,均改普通鼻導管吸氧,氧流量5 L/min。如果心率<50次/min,注射0.3 mg阿托品;如果血壓下降>20%,給予6 mg麻黃堿;如果出現(xiàn)體動、嗆咳等,追加0.5 mg/kg丙泊酚;如果出現(xiàn)低氧血癥,B組增加氧流量,由5 L/min升至8 L/min;如果發(fā)生重度低氧血癥(SpO2<75%),即刻退鏡行面罩加壓給氧或氣管插管[11]。

1.3 觀察指標 分別于預吸氧前(T0)、誘導后(T1)、進鏡過咽喉(T2)、十二指腸乳頭插管(T3)、退鏡(T4)、蘇醒(T5),記錄并比較兩組患者SpO2、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、RR、HR、BIS。分別于T0、T2、T5,記錄并比較兩組患者二氧化碳分壓(carbon dioxide,PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、pH值。記錄兩組患者總丙泊酚用量、手術(shù)時間及蘇醒時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學指標比較 兩組患者不同時間點MAP、HR、RR比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時點血流動力學指標比較

2.2 兩組患者不同時點SpO2比較 A組患者T2、T3、T4、T5時的SpO2均高于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點SpO2比較

2.3 兩組患者不同時點血氣指標比較 A組患者T2、T5時的PaO2高于B組,T5時的PaCO2低于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者不同時間點pH值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點血氣指標比較

2.4 兩組患者丙泊酚用量、手術(shù)時間及蘇醒時間比較 兩組患者丙泊酚總用量、手術(shù)時間及蘇醒時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者總丙泊酚用量、手術(shù)時間及蘇醒時間比較

2.5 兩組患者各時點BIS比較 兩組患者各時間點BIS比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者各時點BIS比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組:低氧血癥3例,心動過緩1例,嗆咳2例,術(shù)中體動4例,惡心嘔吐3例。B組:低氧血癥11例,心動過緩3例,嗆咳5例,術(shù)中體動9例,惡心嘔吐4例。A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%(13/52),低于B組的61.54%(32/52),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

我國已步入人口老齡化社會,老年患者為膽管結(jié)石、膽道腫瘤等疾病的高發(fā)人群,ERCP在膽道疾病治療領(lǐng)域發(fā)揮重要作用,圍術(shù)期安全受到廣泛關(guān)注。ERCP手術(shù)采用左側(cè)俯臥位,內(nèi)鏡與麻醉共用呼吸道,術(shù)中易出現(xiàn)呼吸抑制、反流誤吸和循環(huán)不穩(wěn)定等風險,以低氧血癥較為常見[12-13]。老年患者由于心肺功能儲備差,對手術(shù)及麻醉的耐受性降低[15]。有研究報道,在ERCP鎮(zhèn)靜患者低氧血癥發(fā)生率約為16.2%～39.1%,老年患者低氧血癥發(fā)生率更高[16]。低氧血癥可能引發(fā)氣道梗阻,甚至呼吸、心臟驟停等風險[14]。為保障ERCP術(shù)中安全,術(shù)前嚴密評估和選擇適合的供氧方式尤其重要。目前,ERCP手術(shù)較常見的吸氧方式為面罩和鼻導管吸氧[17]。面罩吸氧能夠某種程度上減少呼吸道阻塞,改善呼吸抑制,但嚴重影響術(shù)者操作,患者舒適性差,現(xiàn)已應(yīng)用較少。經(jīng)鼻高流量吸氧是一種可加溫加濕、高流量的供氧系統(tǒng),可輸出恒定氧濃度(21%～100%)、恒定溫度(32℃～37℃)、相對高濕度、高輸出流量(30～60 L/min)氣體,兼具普通鼻導管和面罩的優(yōu)點[18]。近年來,HFNC在急診、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,對于低氧血癥、急性呼吸衰竭等治療具有顯著效果[19-20]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者不同時間點MAP、HR、RR比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示,經(jīng)鼻高流量吸氧雖然流量達60 L/min,患者舒適度佳,不影響血流動力學變化與自主呼吸頻率。本研究結(jié)果顯示,A組患者T2、T3、T4、T5時SpO2均高于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,應(yīng)用HFNC吸氧的患者在行ERCP手術(shù)期間,SpO2可維持相對高水平。本研究結(jié)果顯示,A組患者T2、T5時PaO2高于B組,T5時PaCO2低于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,高流量吸氧可以明顯提高患者PaO2,提高了氧儲備能力,HFNC可以提供高流量高濃度氧氣,增加肺泡呼氣末壓力,氧貯備能力顯著提高,提高對缺氧的耐受性。老年患者肺泡萎縮,氣道梗阻,HFNC能提供加溫加濕氣體使得呼吸道減緩黏膜干燥程度,且能加快清除氣道的分泌物,減少支氣管痙攣的發(fā)生。此外,A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%(13/52),低于B組的61.54%(32/52),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,應(yīng)用HFNC患者有舒適、便捷的高流量純氧預吸氧,患者氧儲備更佳,低氧血癥發(fā)生率更低。

綜上所述,HFNC可降低老年患者ERCP手術(shù)監(jiān)測麻醉中低氧血癥的發(fā)生率,不增加術(shù)中二氧化碳潴留風險,且安全舒適。