趙寶海, 張詠華, 杜紅蕾, 蔡二朋

1.保定市第二中心醫(yī)院 消化內(nèi)科,河北 保定 072750;2.蕪湖市第二人民醫(yī)院影像科,安徽 蕪湖 241000

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎病毒感染所致的慢性肝病,主要表現(xiàn)為肝彌漫性纖維化、假小葉形成等組織學(xué)特征,是乙型肝炎的晚期發(fā)展階段[1-2]。上消化道出血是該病的主要并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致患者死亡的直接原因[3]。目前認(rèn)為,上消化道出血的發(fā)生主要與肝硬化門靜脈高壓合并食管靜脈曲張破裂出血等有關(guān)[4]。幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori,Hp)長期定植于人胃黏膜上,可產(chǎn)生白細(xì)胞趨化因子、炎性物質(zhì)等,引起胃部微血管損傷,增加上消化道出血風(fēng)險[5-7]。有研究報道,乙型肝炎肝硬化肝功能分級與上消化道出血有關(guān),患者肝功能異?？捎绊懩δ?進(jìn)而導(dǎo)致上消化道出血的發(fā)生[8]。本研究旨在探討乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血與Hp感染、肝功能分級的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020年1月至2022年12月保定市第二中心醫(yī)院收治的342例乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合乙型肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):其他類型肝硬化;既往有嚴(yán)重慢性胃病史;原發(fā)性肝癌及其他惡性腫瘤;合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肺、腎功能異常;入組前接受過抑菌藥、鉍劑等藥物。根據(jù)上消化道出血(食管胃底靜脈曲張破裂出血)發(fā)病情況,將患者分為出血組(n=95)和未出血組(n=247)。根據(jù)出血組發(fā)病30 d內(nèi)預(yù)后情況,將患者分為死亡組(n=16)和生存組(n=79)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 查閱患者病歷,統(tǒng)計一般資料,主要包括性別、年齡、吸煙、飲酒、Hp感染情況、合并腹水、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、肝性腦病、Child-pugh分級、食管胃底靜脈曲張程度[10]等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較出血組和未出血組的一般資料;分析影響乙型肝炎肝硬化患者合并上消化道出血的危險因素,以及Hp感染與肝功能分級的關(guān)系。比較不同預(yù)后患者的Hp感染率、肝功能分級情況,分析Hp感染、肝功能分級對患者預(yù)后的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的單因素分析 出血組飲酒、Hp感染、合并腹水、肝性腦病、Child-pugh分級C級、重度食管胃底靜脈曲張的比例均高于未出血組,門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑均大于未出血組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的單因素分析/例(百分率/%)

2.2 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的多因素分析 Hp感染、合并腹水、門靜脈內(nèi)徑增大、脾靜脈內(nèi)徑增大、Child-pugh分級C級、重度食管胃底靜脈曲張是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的多因素分析

2.3 Hp感染與肝功能分級的關(guān)系 出血組Child-pugh分級A、B、C級患者的Hp感染率分別為35.00%(7/20)、48.28%(14/29)、84.78%(39/46),Child-pugh分級C級患者的Hp感染率高于A級和B級患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不同預(yù)后患者Hp感染率、肝功能分級比較 死亡組Hp感染率高于生存組[87.50%(14/16)比58.23%(46/79)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。死亡組Child-pugh分級A級0例(0)、B級2例(12.50%)、C級14例(87.50%),生存組Child-pugh分級A級19例(25.32%)、B級 27例(34.18%)、C級33例(40.50%)。死亡組Child-pugh分級C級比例高于生存組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 Hp感染、肝功能分級對患者預(yù)后的預(yù)測價值 Hp感染與Child-pugh分級聯(lián)合檢測預(yù)測乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血預(yù)后的ROC曲線下面積大于Hp感染、Child-pugh分級單獨(dú)檢測(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 Hp感染、肝功能分級對患者預(yù)后預(yù)測價值的ROC曲線

表3 Hp感染、肝功能分級對患者預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

上消化道出血為臨床上常見的消化內(nèi)科疾病,主要病因包括消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎等,是肝硬化較為常見的合并癥之一,對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。既往報道指出,分析影響上消化道出血發(fā)生的危險因素并給予針對性干預(yù)可起到降低患者死亡風(fēng)險的作用[11]。有研究報道,肝硬化患者因肝受到損傷,肝功能異常,正常的肝組織減少,導(dǎo)致肝合成凝血因子減少,從而使患者出現(xiàn)上消化道出血的癥狀[12]。本研究結(jié)果顯示,Child-pugh分級C級是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危險因素(P<0.05),與既往研究[13]結(jié)果相符,這主要是因為患者肝功能異?？蓪?dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂,增加出血風(fēng)險。目前認(rèn)為,重度食管胃底靜脈曲張是乙型肝炎肝硬化患者出現(xiàn)上消化道出血的主要因素[14]。本研究也發(fā)現(xiàn),重度食管胃底靜脈曲張是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危險因素(P<0.05)。這主要與重度食管胃底靜脈曲張可直接導(dǎo)致食管胃底靜脈破裂出血有關(guān)。既往研究表明,飲酒可誘發(fā)肝硬化、胃部炎癥、潰瘍等,增加上消化道出血發(fā)病風(fēng)險[15]。但在本研究中,飲酒并非乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的危險因素,這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

有研究報道,Hp感染與上消化道出血有關(guān)[16]。Hp感染與消化性潰瘍等胃腸道疾病有著極為密切的關(guān)聯(lián),門脈高壓時,胃和十二指腸黏膜毛細(xì)血管被動擴(kuò)張形成瘀血,導(dǎo)致血循環(huán)血量減少,黏膜氧飽和度下降,防御機(jī)制削弱,利于Hp定植。本研究結(jié)果顯示:Hp感染是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危險因素(P<0.05)。其原因在于,Hp感染可引起高胃泌素血癥,促使胃酸分泌量增加,且其還具有尿素酶的作用,能夠促使尿素形成氨,而氨又會破壞胃黏膜,誘發(fā)消化性潰瘍;另一方面,Hp及其代謝產(chǎn)物作為異己物質(zhì),可對患者胃黏膜造成慢性的持續(xù)刺激,導(dǎo)致胃黏膜的損傷難以愈合,進(jìn)而導(dǎo)致上消化道出血的發(fā)生[17-18]。本研究結(jié)果還顯示:出血組Child-pugh分級C級患者的Hp感染率高于A級和B級患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。即患者Hp感染與肝功能異常有關(guān)。這主要是因為肝硬化患者肝功能異常越嚴(yán)重,門脈高壓程度也越重,可導(dǎo)致胃黏膜充血水腫、腺體萎縮,進(jìn)而影響胃酸分泌,利于Hp生長,且此時患者胃黏膜防御能力下降,腸道菌群失調(diào),易受Hp感染。

上消化道出血是肝硬化常見并發(fā)癥之一,患者易出現(xiàn)失血性休克、器官衰竭等癥狀,嚴(yán)重影響其生命健康。目前認(rèn)為,該病發(fā)生的主要原因在于肝內(nèi)血流受阻,繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)食管胃靜脈曲張癥狀,如不接受及時治療,極易導(dǎo)致患者死亡[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn),死亡組Hp感染率、Child-pugh分級C級比例均高于生存組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示,Hp感染、Child-pugh分級與患者預(yù)后有關(guān)。其原因在于:Hp感染引起高胃泌素血癥,促使胃酸分泌增加,且可促使尿素形成氨,引起胃黏膜損害,削弱黏膜屏障功能,增加患者上消化道再出血風(fēng)險;同時,Hp可分解尿素酶產(chǎn)生氨,增加肝性腦病發(fā)生率;此外,正常人血氨清除主要通過肝,隨著肝功能的衰弱,肝解毒能力下降,血氨逐漸升高,影響患者預(yù)后[21]。本研究中,Hp感染與Child-pugh分級聯(lián)合檢測預(yù)測乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血預(yù)后的ROC曲線下面積大于Hp感染、Child-pugh分級單獨(dú)檢測(P<0.05)。這提示,聯(lián)合檢測或可用于患者預(yù)后的臨床預(yù)測中,這可能與Hp感染、Child-pugh分級可影響患者預(yù)后有關(guān)。

綜上所述,Hp感染、肝功能分級均為乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血的危險因素,兩者聯(lián)合檢測對患者預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。